Nachdiplomstudium Anästhesiepflege Fachmodul 2

• Stopp der operativen Manipulation, evtl. Vertiefen der Narkose,
• 0,01mg/kg Atropin i.v. v.(0,5 1,0mg), Adrenalin Gabe und
• Reanimation bei refraktärem Reflex

Injektion von Lokalanästhetikum hinter das Auge über einen inferotemporalen Zugang

Komplikationen

• Okulokardialer Reflex
• retrobulbäre Blutung
• Perforation des Auges
• Optikusschaden
• Erblindung
• Hirnstammanästhesie bei Injektion in Nervenscheide (Vigilanzstörungen, Erbrechen, Krampfanfälle, Atem- und Herzstillstand)

• Regionalanästhesie häufig in Kombination mit MAC oder Analgosedation
• Standardmonitoring
• venöser Zugang
• Präoxygenierung mittels Maske Respirator oder nasaler High Flow Kanüle
• Gabe von Fentanyl, Pentothal kurz vor Setzen der Regionalanästhesie
• Abwarten von Spontanatmung und Erwachen des Patienten
• Begleitung & Überwachung des Patienten während der OP

Vorteile:

• Senkung des IOD durch Anästhetika
• gesicherter Atemweg
• Keine zeitliche Beschränkung der OP (> 2 Stunden)

Nachteile:

• höherer Materialaufwand
• erhöhte PONV und postoperative Schmerzen
• Gefahr hämodynamischer Instabilität

Management:

• druchgehende Relaxation
• tiefe Narkose
• ggf. Katecholamine
• Extubation nach Absaugung und OK-Hochlagerung
• Kopfferne Narkose
• Pupillenreaktion nicht beurteilbar

• OP- Dauer 0,5 5h
• immer Allgemeinanästhesie
• Vermeidung IOD-Anstieg, daher kein
  • Succinylcholin
  • (Etomidat, Ketamin)
• grosszügige PONV-Prophylaxe (kein Erbrechen!)
• durchgehende Muskelrelaxation

• Gewicht
• Kopfbeweglichkeit
• Mundöffnung
• Prominenter Ober- / Unterkiefer
• Prominente Schneidezähne
• Mallampati / Patil
• Anamnese
• Kompensationspunkte

• Diabethes mellitus (Stiff joint Syndrom)
• Akromegalie
• OSAS
• Schwangerschaft
• Verletzungen / Tumore im Mund-Halsbereich
• HWS Reklination eingeschränkt
• Prognathie / Retrognathie / Anomalien
• Adipositas

Schwierige Maskenbeatmung:

• Lagerung, Kopfposition verbessern ?
• Jackson Postition (Schnüffelstellung)
• Reklination
• Esmarch Handgriff
• Güdel, andere Maske
• 4-Hand-Methode
• Handwechsel an erfahrene Kollegen

Schwierige Laryngoskopie:

• Kopfposition verbessern 
• BURP (Back-Up-Right-Press)
• Esmarch Handgriff durch Assistenz
• Wechsel des Spatels
• Handwechsel
• Hilfe holen
• Plan B

• Güdel, Wendel
• verschiedene Masken- und Spatelgrössen
• verschiedene Spatelformen (Mc-Coy, Foregger)
• C-Mac, D-Blade
• Laryngxtubus / Combitube
• Larynxmaske
• Magillzange
• COOK-Katheter
• Fiberoptik
• Fasttrach

1. Hilfe holen
2. Lage / Esmarch verbessern
3. Güdel
4. 4-Hand-Methode
5. Supraglottische Atemhilfe (LAMA)
6. Intubationsversuch (wenn die Sättigung es zulässt)
7. Koniotomie / Trachealpunktion

Die fieberoptische Wachintubation ist Goldstandard bei erwartetem schwierigem Atemweg.

Ziel ist es, die Schutzreflexe und die Spontanatmung des Patienten solange zu erhalten, bis der Atemweg gesichert ist.

Ablauf:

1. Standardmonitoring, gut laufende Infusionsleitung, genügend erfahrenes Personal anwesend
2. leichtes Sedativum erwägen, CAVE: Ateminsuffizienz
3. Lokalanästhesie der Nasen- und Rachenschleimhäute
4. Tubus auf Fieberoptik auffädeln und fixieren
5. O2 über ein Nasenloch verabreichen
6. Mit der Fieberoptik durch das andere Nasenloch, durch die Stimmbänder bis kurz vor die Carina 
7. Tubus vorsichtig unter Drehbewegung vorschieben
8. Lagekontrolle durch Fieberoptik
9. Tubus fixieren
10. Narkose starten
11. Ausleitung in Fieberoptik-Bereitschaft bei vorhandenen Schutzreflexen durchführen

• Erschwerter Zugang zum Atemweg
  • Sterile Abdeckung
  • Manipulation durch Operateur
  • Beatmungsschläuche und Kabel müssen sicher fixiert werden
• Abdeckung und Distanz
  • Lagerungsschäden
  • Kornealschäden
  • Diskonnektion, Obstruktion, Fehlplatzierung

TIVA

• Total IntraVenöse Anästhesie
• Dosierung von Medikamenten in mg/kg/h oder mcg/kg/h
• Dosis bleibt konstant auf meinen eingestellten Werten
• auch für Kinder, Hochbetragt, Adipöse Patienten geeignet

TCI

• gehört im eigentlichen Sinne zur TIVA
• Target Controlled Infusion
• Prozessorgesteuerte Dosierung von Medikamenten zur Einstellung von Wirkspiegeln
  • als Plasmakonzentration oder
  • als Wirkortspiegeln
• An Verteilungsmodellen orientiert
  • Medikament wird injiziert und erreicht die Blutbahn, wird verteilt und erreicht eine Plasmakonzentration
    • zentrales Kompartiment
      • Blutplasma --> Wirkort Gehirn
  • Umverteilungsprozesse
    • stark durchblutetes peripheres Kompartiment
      • Muskeln, Gewebe
    • weniger stark durchblutetes peripheres Kompartiment
      • Fett
  • Elimination
    • entgegengesetzte Verlauf des Medikamentes
• Die Effektorkonzentration ist ein rein theoretischer, errechneter Wert und wird nicht gemessen
• Errechnete im Perfusor hinterlegte Daten sorgen für eine im Verlauf abnehmende Dosis
• Modell nach Schnider und Minto
  • bis BMI 36
  • benötigt Alter, Grösse, Gewicht und Geschlecht
  • Schnider für Propofol (mg/ml)
  • Minto für Ultiva (ng/ml)
• nicht für Kinder unter 16 Jahren

Die kontextsensitive Halbwertszeit beschreibt die Wirkdauer eines Medikaments in Abhängigkeit von Anwendungsdauer

Bei kontinuierlicher Applikation eines Medikamentes verlängert sich die HWZ, v.a. bei Opioiden mit Ausnahme von Remifentanyl.

• Einleitung und Unterhalt einer Narkose
• Sedation
• Patienten mit Adipositas (BMI >36 weiblich >42 männlich) bei denen eine TCI nicht zuverlässig dosiert werden kann
• Kinder unter 16 Jahren

• Barbiturate
• Etomidat
• Ketamin
• Benzodiazepine
• Neuroleptika
• Alpha-2-Agonisten
• Opioide teilweise

Bei kontinuierlichen Applikationnen muss mit

• erheblichen Nebenwirkungen
• hohe kontextsensitive Halbwertszeiten
• unzureichende Anästhesietiefe

gerechnet werden

1. Zentrales Kompartiment
   1. nach Injektion unmittelbare Zirkulation in Gehirn und Leber durch das Plasma (HWZ 2-4 Minuten)
2. Oberflächlich-peripheres Kompartiment
   1. Umverteilung in gut durchblutete Gewebe wie abdominelle Viszera oder Muskulatur (HWZ 30-45 Minuten)
3. Tief-peripheres Kompartiment
   1. Umverteilung in weniger gut durchblutetes Fettgewebe (HWZ 3-63 Stunden)

• Marsh
  • Medi: Propofol
  • Prinzip : 3 Kompartimente
  • Dosierung nach: Körpergewicht
• Schnider
  • Medi: Propofol
  • Prinzip: 3 Kompartimente
  • Dosierung nach: Körpergewicht, Grösse, Alter, Geschlecht in mg/ml
• Minto
  • Medi: Ultiva
  • Prinzip: 3 Kompartimente
  • Dosierung nach : Körpergewicht, Grösse, Alter, Geschlecht in ng/ml

• Bei der Zufuhr von volatilen Anästhetika wird der Partialdruck zwischen
  • inspiratorischem Gasgemisch und Blut sowie zwischen
  • Blut und Gehirngewebe ausgeglichen
• Die Geschwindigkeit bis zum Konzentrationsausgleich zwischen zugeführtem Inhalataionsanästhetikum und Blut hängt ab von
  • dem Partialdruck des Anästhetikums und
  • dem Löslichkeitskoeffizienten (Blut-Gas-Verteilungskoeffizient) 
    • je mehr Anästhetikum im Blut gelöst wird (hoher Blut-Gas-Verteilungskoeffizient), desto mehr muss zugeführt werden, um im Gehirn den Konzentrationsausgliech zu erreichen
• Die Geschwindigkeit der Verteilung in das ZNS hängt ab von
  • der Löslichkeit im ZNS (Verteilungskoeffizient, ZNS-Blut-Koeffizient) und
  • der Durchblutung des ZNS
    • je höher der Verteilungskoeffizient, desto schneller tritt das Anästhetika aus dem Blut in das ZNS über.
• Diese Eigenschaften sind für jedes Inhalationsanästhetikium spezifisch
• Die Elimination findet in umgekehrter Reihenfolge statt
  • keine Metabolisierung, daher auch bei Organdysfunktion unbeeinträchtigt

MAC = minimale alveoläre Konzentration

Ist definiert als diejenige alveoläre Konzentration eines Inhalationsnarkotikums, bei der die Hälfte der Patienten nicht mehr auf einen Schmerzreiz (z.B. Hautschnitt) reagieren. Sie wird prozentual als Anteil der zugeführten Atemluft (Vol. %) angegeben.

Reduktion der MAC:

• Hohes Lebensalter
• Schwangerschaft
• Hypothermie
• Arterielle Hypotonie
• Schwere Hypoxie
• Anämie
• Hyponatriämie
• Wechselwirkung mit zentral wirksamen Medikamenten, bspw. Opioiden

Erhöhung der MAC:

• Junges Lebensalter
• Chronischer Alkoholabusus
• Erhöhte Körpertemperatur (Fieber)
• Hypernatriämie

Sevofluran = 1.71 Vol %

Desfluran = 6.0 Vol %

Isofluran = 1.15 Vol %

Enfluran = 1.68 Vol %

Halothan = 0.74 Vol %

Je niedriger der MAC-Wert ist, desto höher ist die Potenz eines Inhalationsanästhetikums!

Sevofluran

• Nephrotoxisch (Bildung von Compound A)
• Blutdruckabfall (reduzierter Gefässtonus)
• Trigger Maligne Hyperthermie

Desfluran

• Blutdruckabfall (reduzierter Gefässtonus)
• Tachykardie (bei hoher Dosierung)
• Trigger Maligne Hyperthermie

Isofluran

• Blutdruckabfall (reduzierter Gefässtonus)
• Tachykardie (bei niedriger Dosierung)
• verminderte Koronardurchblutung (steal phänomen)
• Trigger Maligne Hyperthermie

Enfluran 

• Blutdruckabfall (negative Intoropie)
• erhöhte Cerebraldurchblutung
• Trigger Maligne Hyperthermie

Halothan

• Hepatotoxisch bei wiederholter Anwendung
• Blutdruckabfall (negative Inotropie)
• Arrhythmie
• erhöhte Cerebraldurchblutung
• Trigger Maligne Hyperthermie

Verhältnis der Konzentrationen, bei dem sich zwischen Inspirationsluft und Blut ein Gleichgewicht der Partialdrücke des Inhalationsanästhetikums einstellt
Bei einer hohen Blutlöslichkeit wird eine große Menge des Inhalationsanästhetikums aus den Alveolen ins Blut aufgenommen, der alveoläre Partialdruck steigt also nur langsam. Im Blut wird viel Anästhetikum gespeichert, heisst schlechter ins ZNS abgegeben.

Je kleiner der Blut/Gas-Verteilungskoeffizient, desto besser die Steuerbarkeit, da das Anästhetikum schneller an- und abflutet.

Je größer die Blutlöslichkeit, d. h. je höher der Blut-GasVerteilungkoeffizient, desto langsamer verlaufen Ein- bzw. Ausleitung der Narkose.

Sevofluran = 0.69

Desfluran = 0.42

Isofluran = 1.41

Der Siedepunkt entspricht der Temperatur in dem ein volatiles Anästhetika von flüssiger in gasförmigen Zustand übertritt, heisst verdampft.

Sevofluran = 58.5 °C

Desfluran = 22.8 °C (um ein unkontrolliertes Verdampfen bei Raumtemperatur zu verhindern, muss das Gas entweder gekühlt oder geheizt werden. Spezielle Vapore notwendig)

Isofluran = 48.5 °C

Sevofluran = 3-5 %

Desfluran = 10fach weniger als Isofluran

Isofluran = 1 %

Compound A: Bei Verwendung von Sevofluran in Verbindung mit natrium-, kalium- oder bariumhydroxidhaltigen CO2-Absorbern entsteht durch Abspaltung von Fluorwasserstoff Haloalken.

Untersuchungen an Ratten weisen auf eine mögliche Schädigung der Nieren durch Compound A hin.