Trainingsplanung – Rehabilitatives Training bei ausgewählten Erkrankungen des Bewegungssystems

Definition:

Riss oder Teilriss eines oder mehrerer Schulterrotatoren meist auf Grund degenera- tiver Veränderungen infolge von mechanischer Überlastung

Ursachen:

Die eigentliche Ruptur einer oder mehrerer Rotatoren tritt in der Regel spontan ohne größere Gewalteinwirkung auf Grund stark degenerierter Muskel-Sehnen-Strukturen, in seltenen Fällen jedoch auch bei stärkeren Traumen, z. B. in Verbindung mit einer Oberarmkopffraktur oder einer Schulterluxation auf.
Auf Grund der subacromialen Enge bei mittlerer Abduktion im Glenohumeralgelenk werden die Sehnenstrukturen eingeengt, komprimiert und schlecht durchblutet. Aus dieser Impingementproblematik entwickelt sich über Jahre hinweg eine stark degene- rierte, ausgedünnte und aufgesplissene Sehnenstruktur, welche schließlich teilweise oder komplett reißen kann.

Therapeutische Behandlungsansätze:

Besonders bei Teilrupturen, aber auch bei Totalrupturen ist eine konservative Behand- lung durchführbar. Nach einer Schmerzreduktion erfolgt die Erhaltung bzw. Verbesse- rung der vorhandenen Beweglichkeit durch mobilisierende Übungen im Zusammen- hang mit Kräftigung der noch möglichen Restfunktionen der Rotatorenmanschette. Bei der operativen Vorgehensweise wird die defekte Sehnenstruktur rekonstruiert und der subakromiale Raum erweitert (durch Entfernung des Lig. coracoacromiale und Tei- lentfernung des Akromions). Dadurch sollen keine weiteren Impingementprobleme bei der wiederhergestellten Sehne auftreten

Symptome und Diagnose:
Neben Schmerzen im direkten Sehnenansatzbereich am lateralen Epikondylus, ver- bunden mit Muskelschwäche und zum Teil stechenden Schmerzen bei Bewegung (z. B. bei Dorsalextension des Handgelenkes in Pronationsstellung und gestrecktem Ellen- bogen), sind auch Ausstrahlungen in den Unterarm bis in die Hand, aber auch in den Oberarm bis hin zur Halswirbelsäule keine Seltenheit.

Therapeutische Behandlungsansätze:
In der konservativen Therapie wird versucht, durch Ruhigstellung die Be- bzw. Über- lastungen zu vermeiden. Auch Epicondylitis-Spangen sollen Entlastung bringen. Unter- stützend können Kortisoninjektionen helfen.
Daneben wird auch versucht, die Stoffwechsellage günstig zu beeinflussen. Querfrik- tionen mit Eis, Wärmebehandlungen, Elektrotherapie und Ultraschall, aber auch Ei- gendehnungen und leichte muskuläre Aktivitäten kommen hier zum Einsatz. Ein wei- terer konservativer Weg ist die Behandlung der Wirbelsäule mit eventueller Lösung von Blockaden. Eine letzte Möglichkeit stellt die Operation dar. Hierbei werden die schmerzhaften Muskelteilansätze abgelöst.

Symptome und Diagnose:
Neben Schmerzen im direkten Sehnenansatzbereich, verbunden mit einer Muskel- schwäche und zum Teil stechenden Schmerzen bei Bewegung, sind auch Ausstrahlun- gen in den Unterarm bis in die Hand, aber auch in den Oberarm bis hin zur Halswirbel- säule keine Seltenheit.

Therapeutische Behandlungsansätze:
In der konservativen Therapie wird versucht, durch Ruhigstellung die Be- bzw. Über- lastungen zu vermeiden. Auch Epicondylitis-Spangen sollen Entlastung bringen. Unter- stützend können Kortisoninjektionen helfen.
Daneben wird auch versucht, die Stoffwechsellage günstig zu beeinflussen. Querfrik- tionen mit Eis, Wärmebehandlungen, Elektrotherapie und Ultraschall, aber auch Ei- gendehnungen und leichte muskuläre Aktivitäten kommen hier zum Einsatz. Ein wei- terer konservativer Weg ist die Behandlung der Wirbelsäule mit eventueller Lösung von Blockaden. Eine letzte Möglichkeit stellt die Operation dar. Hierbei werden die schmerzhaften Muskelteilansätze abgelöst.

Symptome und Diagnose:
Eine Bandscheibenprotrusion führt in der Regel zu einer Bewegungssperre in der Len- denwirbelsäule. Die Muskulatur verhärtet sich reflektorisch (Muskelhartspann) und lässt nur geringfügige bis keine Bewegungen im unteren Rücken zu. Ein stechender Kreuzschmerz ohne Ausstrahlungen in ein oder beide Beine ist ein typisches Zeichen. Eine genaue Diagnose ist durch bildgebende Verfahren wie die Computertomografie (CT) oder die Magnetresonanztomografie (MRT) möglich (vgl. Abb. 70).

Therapeutische Behandlungsansätze:
Bei der Behandlung einer Bandscheibenvorwölbung stehen zunächst die Schmerzre- duktion durch Stufenlagerung und die Wärmeanwendung im Vordergrund. Auch eine Traktionsbehandlung (z.B. in einem Schlingentisch) beschleunigt zunächst die Schmerzreduktion. Dabei wird unter Entlastung der Wirbelsäule ein schonendes Aus- einanderziehen des Wirbelsäulensegmentes erreicht. Die betroffene Bandscheibe kann sich dadurch leichter zurückziehen. Die Heilungschancen bei einer Protrusion sind günstig.
Nach Abklingen der Akutschmerzen sollten funktionelle und rückenschonende Verhal- tensweisen erlernt und in den Alltag integriert werden (Rückenschule, Krankengym- nastik). Zusätzlich ist ein muskuläres Aufbautraining der rumpfstabilisierenden Mus- kulatur erforderlich, um ein Rezidiv zu verhindern.

Symptome und Diagnose:
Rückenschmerzen, Bewegungssperre im betroffenen Segment mit Muskelhartspann, Ausstrahlungen in ein oder beide Beine (Lumboischialgie), nervale Störungen wie z. B. Sensibilitätsstörungen bestimmter Hautregionen, Muskelschwächen bzw. Lähmungen und fehlende/verminderte Reflexe sind die Symptome eines Bandscheibenvorfalles. Beim passiven Hochheben des gestreckten Beines aus der Rückenlage tritt an einer Stelle ein ins Bein ausstrahlender Schmerz auf (Lasègue-Test).
Als bildgebendes Verfahren zur genauen Feststellung eines BSVs kommt die CT oder die MRT zum Einsatz (vgl. Abb. 70).

Therapeutische Behandlungsansätze:
Grundsätzlich wird zunächst auf konservative Weise versucht, den Bandscheibenvor- fall zu behandeln. Dabei wird, wie bei der Bandscheibenprotrusion, in der Akutphase schmerzreduzierend therapiert. Stufenlagerung, Extensionsbehandlung und lokale Wärmeanwendung führen zur Schmerzlinderung. Unterstützend zu den Schmerz- medikamenten (Analgetika) kann zusätzlich ein muskelentspannendes Medikament (Muskelrelaxans) oder ein Lokalanästhetikum verabreicht werden.

Der Begriff Arthrose leitet sich von dem griechischen Wort „Arthros“ (= Gelenk) ab und bedeutet sinngemäß so viel wie degenerative, vordergründig nicht entzündliche Ge- lenkerkrankung bzw. Gelenkverschleiß

Die Symptome einer Arthrose beginnen mit zunehmenden Schmerzen, begleitenden reflektorischen Muskelverspannungen und -verkürzungen, Bewegungseinschränkun- gen und spezifischen Kapselmustern. Die Gelenkinnenhaut kann sich entzünden (Sy- novitis) und zu viel Gelenkflüssigkeit produzieren, wodurch das Gelenk anschwillt und sich ein Gelenkerguss bildet. Die Betroffenen klagen über morgendliche Anlauf- schmerzen und Schmerzen bei Belastung. Bei Bewegung kann ein teilweise schmerz- haftes Reiben und/oder Knirschen im betroffenen Gelenk auftreten. Insgesamt kommt es zu einer Veränderung der Arthrokinematik (physiologisches Roll-Gleitverhalten des Gelenkes).
 

Symptome und Diagnose:
Eine arthrotische Veränderung des Hüftgelenkes wird im klinischen Alltag durch eine Röntgenaufnahme bestätigt. Auf dem Röntgenbild ist bei einem positiven Befund nur noch ein schmaler Gelenkspalt erkennbar, oft verbunden mit Knochensklerosierungen an der Gelenkpfanne und knöchernen Strukturveränderungen des Oberschenkelkop- fes (vgl. Abb. 81).
Zu den Symptomen einer Coxarthrose gehören morgendlich Geh-schmerzen, tiefer, durch das Gelenk ziehender Leistenschmerz bis in das Knie ausstrahlend, Schmerzen am Trochanter major und Schmerzen in der gleichseitigen ISG- und LWS-Region (vgl. Abb. 82). Dazu kommt es im weiteren Verlauf zu einer Kapselschrumpfung mit zuneh- mender Bewegungseinschränkung im Hüftgelenk. Die größte Bewegungseinschrän- kung besteht im Bereich der Innenrotation, gefolgt von der Abduktion, Extension und Flexion (Froböse et al., 2003, S. 341). Die Adduktion und Außenrotation sind von der Bewegungseinschränkung weniger betroffen. Insgesamt entwickelt sich eine Funkti- onseinschränkung der hüftumgreifenden Muskulatur mit entsprechender Kontraktur (besonders der Flexoren und der Adduktoren) und Muskelatrophie (besonders der Ab- duktoren und der Extensoren).

Therapeutische Behandlungsansätze:
Im Rahmen der konservativen Physiotherapie wird das Gelenk mobilisiert, die verkürz- ten, kontrakten Muskeln gedehnt bzw. detonisiert und die hüftabduzierenden und hüftstreckenden Muskeln gekräftigt. Traktionsbehandlungen (z. B. Extensionsbehand- lung im Schlingentisch) zur Entlastung, schmerzlindernde und entzündungshem- mende Medikamente, Wärmebehandlung, Gewichtsreduktion und eventuell Gehhil- fen können unterstützend die Beschwerden lindern.

Symptome und Diagnose:
Die Symptome und Diagnose entsprechen denen bei einer Coxarthrose. Hierbei liegen jedoch erheblich stärkere Gelenkstrukturzerstörungen auf Grund einer weit fortge- schrittenen, zum Teil schon aktivierten Arthrose vor. Starke Beschwerden mit deutli- chen alltagsbeeinträchtigenden Bewegungseinschränkungen kommen erschwerend hinzu.

Therapeutische Behandlungsansätze:
Beim künstlichen Gelenkersatz des Hüftgelenkes werden bei der Pfanne entweder Po- lyäthylen oder Metall und beim künstlichen Gelenkkopf Metall oder Keramik als Er- satzmaterial verwendet. Da es sich dabei um nicht regenerationsfähige Materialien handelt, haben künstliche Gelenke nur eine begrenzte Haltbarkeit von ca. 20-30 Jah- ren. Zum einen kommt es durch die alltäglichen Belastungen zu einem kontinuierli- chen Abrieb der Gelenkpaare, zum anderen kann sich das künstliche Gelenk insgesamt lockern.

Symptome und Diagnose:
Zu den Symptomen der Gonarthrose gehören morgendliche Anlaufschmerzen und Steifigkeitsgefühl, Bewegungseinschränkungen in der Flexion und Extension, dumpfes Reiben und Knirschen bei Bewegung, Ergussbildung und Erwärmung bei Belastung, Ruhe- und Belastungsschmerzen sowie eine deutlich atrophierte knieumgebende Muskulatur.
Die Diagnosestellung einer Gonarthrose erfolgt primär durch die klinische Untersu- chung. Diese wird durch röntgenologische und arthroskopische Untersuchungen er- gänzt.

Therapeutische Behandlungsansätze:
Bei einer stark aktivierten Arthrose kommen schmerzlindernde und entzündungshem- mende Medikamente zum Einsatz. Ein vorhandenes Übergewicht sollte abgebaut wer- den. Neben der Kältetherapie (Eis, Quarkumschläge etc.) werden physiotherapeutisch die Verbesserung der muskulären Führung, die Beweglichkeitserhaltung, das Erarbei- ten von Kompensationstechniken zum Vermeiden von Fehlbelastungen und die Ge- lenkentlastung geübt.
Im fortgeschrittenen Stadium der Gonarthrose entstehen neben der Knorpelzerstö- rung auch Defekte im Knochen, was bis zur vollständigen Gehunfähigkeit führen kann. Bevor es zu dieser extremen Situation kommt, sollte über einen operativen Eingriff nachgedacht werden. Die Bandbreite der operativen Therapiemaßnahmen reicht von einer Synovektomie (Entfernung der synoviaproduzierenden Gelenkinnenhaut), einer Meniskus- und Knorpelglättung, einer Knorpelplastik oder einer Umstellungsosteoto- mie (Korrektur der Valgus- oder Varusfehlstellung) bis zu einer Implantation einer Teil- prothese oder Totalendoprothese.

Grad I = Erweichung des Knorpels und Aufbrüche
Grad II = zunehmende Erweichung und Spaltbildungen
Grad III = Spaltbildung bis auf den darunter liegenden Knochen
Grad IV = vollständige Knorpeldestruktion und Freilegung des Knochens, die in verschiedenen Schweregraden auftreten kann (mit Grad IV und Grad V sind hier zwei unterschiedliche Destrukti- onsgrade sind abgebildet).

Symptome und Diagnose:
Typische Symptome einer Chondropathia sind der Patelladruck- und -verschiebe- schmerz oft begleitet von einem Knirschen, vor allem bei aktiver Quadrizepsanspan- nung (positives Zohlen Zeichen) (Pförringer & Gorschewsky, 2005, S. 30). Des Weite- ren klagen die Betroffenen häufig über ventrale Knieschmerzen, insbesondere nach längerem Sitzen mit gebeugtem Knie (z. B. Autofahren, Bürotätigkeit). Auch das Bü- cken, das Treppengehen (besonders abwärts) und das Knien ist schmerzhaft. Durch die schmerzbedingte Schonung des Kniegelenkes kann die Oberschenkelmuskulatur atrophieren.

Therapeutische Behandlungsansätze:
Im konservativen Sinne ist durch Achsenkorrektur (z. B. durch Einlagen, Kniebandagen oder eine Haltungskorrektur) und gezieltes Muskelaufbautraining des M. vastus medi- alis mit gleichzeitiger Dehnung des M. rectus femoris eine Entlastung der Kniescheibe durch die Veränderung der Patellagleitregion möglich.
Führen diese Maßnahmen nicht zum Erfolg, kommen operative Eingriffe zum Einsatz, welche jedoch nicht ganz unumstritten sind, da eine konkrete Verbesserung der Knie- scheibenführung oft nicht in dem Maße eintritt, wie es wünschenswert ist.
Neben Knorpelglättungen wird bei stark ausgeprägter Lateralisation der Kniescheibe ein Lateral Release durchgeführt. Dabei wird das laterale Halteband der Kniescheibe durchtrennt und das mediale Halteband durch Nähen gerafft. Dadurch wird die Knie- scheibe medialisiert und der Anpressdruck wird gleichmäßiger auf die Gelenkflächen der Patella verteilt. Eine Versetzung der Ansatzzone des M. quadriceps femoris nach medial, um ein Gleiten der Patella zur Mitte hin zu erreichen, ist ebenfalls eine sehr wirkungsvolle Methode.