Nachdiplomstudium Anästhesiepflege Fachmodul 1

• Atemfrequenz erhöhen = erhöhtes AMV
• Tidalvolumen erhöhen = erhöhtes AMV

Mit jeder Exspiration zunehmender Abfall des CO2.

A : Atemwege /Beatmungssystem = Veränderungen in den Atemwegen: Sekret, Bronchokonstriktion, Diskonnektion

B : Beatmung / Atmung = Normoventilation, Hyperventilation, Hypoventilation, korrekte Intubation, Atemfrequenz

C : Kreislauf / Lungenperfusion = bei Hypotonie, Hypovolämie oder Lungenembolie sinkt das gemessene etCO, da die Perfusion vermindert ist.

Metabolismus : das gemessene CO2 gibt eine grobe Auskunft über einer Hyperaktivität oder einen gedämpften Metabolismus (Stoffwechsel)

Sie misst nichts, denn die Kapnografie ist allein die grafische Darstellung der CO2 - Konzentration während des Atemzyklus.

Die Messung der in- und exspiratorischen CO2 - Konzentration nennt man Kapnometrie.

4.6 kPa = 35 mmHg (kPa x 7.5)

• 34 mmgH =
  • 34 : 7.5 = 4.5 kPa = 4.4 Vol%
• 4.2 kPa =
  • 4.2 x 7.5 = 31.5 mmHg = 4.1 Vol%

Maligne Hypertonie und Hyperkaliämie

• Esmeron (Rocuronium) = Aminosteroide (Pancuronium, Vecuronium)
• Tracrium (Atracurium) = Benzylisochinoline (Cisatracurium, Mivacurium)

• depolarisierende MR besetzen die Acetylcholin-Rezeptoren und lösen eine Depolarisation aus. Die Depolarisation bleibt vorerst bestehen und die Zelle ist damit unerregbar = Depolarisationsblock (Phase 1 - Block)
• nicht-depolarisierende MR verdrängen kompetetiv Acetylcholin von der motorischen Endplatte ohne eine Depolarisation auszulösen = Nichtdepolarisationsblock

1. Am Endknöpfchen der Muskelzelle kommt es zur Ionenkanalöffnung - Kalzium strömt in die Zelle
2. Vesikel (synaptisches Bläschen) mit Acetylcholin wandern zur präsynaptischen Membran und entleeren Acetylcholin die den präsynaptischen Spalt
3. Dort dockt das Acetylcholin an die Rezeptoren der postsynaptischen Membran - es kommt zum Natriumein- und zum Kaliumausstrom --> Depolarisation (Aktionspotential)
4. Acetylcholin wird anschliessend durch Cholinesterase in Acetat und Cholin innerhalb von msek gespalten (Depolarisation), durch die präsynaptische Membran eingeschleusst und wieder als Acetylcholin in Vesikel gespeichert.

• Nichtdepolarisationsblock = Das MR besetzt einen Rezeptor ohne eine Kontraktion auszulösen 
• Phase 1 - Block = Depolarisierende MR lösen beim besetzen eines Rezeptors eine Depolarisation aus. Sie besetzen den Rezeptor länger als Acetylcholin und bewirken eine schlaffe Lähmung
• Dualblock = repetetive Gaben oder Dauerinfusion von depolarisierenden MR führen zu einem langanhaltenden Block, ohne Depolarisation
• ED95 = Die Dosis eines MR, die eine 95%ige Hemmung der neuromuskulären Überleitung bewirkt
• Anschlagzeit = Zeit vom Ende der Injektion bis zum Erreichen des maximalen Effekts
• Erholungsindex = Zeitspanne zwischen 25- und 75%iger Erholung der Muskelkraft
• DUR25 (Wirkdauer) = Zeit von der Injektion bis zur Erholung auf 25% des Ausgangswertes.
• Neuromuskuläre Sicherheitsreserve = Bezeichnet den Anteil von Acetylcholinrezeptoren der besetzt sein muss, bevor erste Zeichen einer Museklschwäche wahrnehmbar sind (70%). (klinische Konsequenz: doppelte ED95 zur ITN)

Succinylcholin ist ein kurz wirksames depolarisierendes MR. Es besetzt den Acetylcholinrezeptor an der motorischen Endplatte und löst eine Depolarisation mit anschliessender schlaffer Lähmung aus.

• Wirkeintritt nach 30-60 Sekunden
• Wirdauer ca. 3-5 Minuten
• Dosierung 1-1.5 mg/kg KG i.v.
• Abbau durch Plasmacholinesterase

• Trigger für Maligne Hyperthermie
• Bradykardie bis Asystolie
• Hyperkaliämie (0,5 - 1 mmol/L)
• vermehrte Speichel- und Bronchialsekretion
• Anstieg intrakranieller Druck
• Anstieg Augeninnendruck
• Anstieg intergastraler Druck
• Muskelkater
• Masseterspasmus (Kaumuskel)
• Histaminfreisetzung (Flush, Hypotonie, Tachykardie, Bronchospasmus)
• Rhabdomyolyse, Myoglobinurie, Crushniere

1/3 wird durch Hoffman Elimination abgebaut = organunabhängige, jedoch ph- und Temperaturabhängige chemische Reaktion wobei ein Amin in ein Alken umgebaut wird

2/3 wird durch Plasmaesterase abgebaut = durch nicht spezifische Esterasen inaktiviert.

Indikationen:

• Ileus-Einleitung
• nicht nüchterner Patient
• Notfallintubation
• Kurznarkose
• zu erwartende schwierige Intubation

Kontraindikationen

• bekannte Maligne Hyperthermie (auch familiär!)
• Verbrennungen (bilden Pseudorezeptoren)
• Immobilität ab 3 Tagen (bilden Pseudorezeptoren)
• Nierenversagen und -insuffizienz
• perforierte Augenverletzung, erhöhter Augeninnendruck
• Schädel-Hirn-Trauma, hoher ICP
• Hyperkaliämie
• neuromuskuläre Erkrankungen (Myasthenia gravis, MS)

Prostigmin = unspezifischer Acetylcholinesterasehemmer = Konzentration von Acetylcholin im synaptischen Spalt erhöht sich = Muskelrelaxanz wird kompetetiv verdrängt. Wirkdauer = 45 - 60 Minuten | Dosierung = 1-2 mg i.v. (0.03-0.06 mg/kg KG i.v.)

Um die Nebenwirkungen von Prostigmin (Bradykardie, Bronchokonstriktion, Miosis, Übelkeit | Erbrechen) zu dämpfen, wird Prostigmin zusammen mit Atropin (Parasympatholytika) verabreicht.

Der Unterschied von Atropin zu Robinul = Robinul überwindet die Blut-Hirn-Schranke nicht !

• Überdosierung
• Volatile Anästhetika
• Hypermagnesiämie
• atypische Plasmacholinesterase
• Leber- / Niereninsuffizienz
• Azidose / Alkalose
• Hypothermie
• Ca² - Antagonisten
• LA
• Schleifendiuretika
• Hypokaliämie, Hypocalciämie
• neuromuskuläre Erkrankungen

1. Succiniylcholin ( 5-10 min. )
2. Mivacurium ( 15 - 20 min. )
3. Atracurium ( 30 - 40 min. )
4. Cis-Atracurium ( 45 min. )
5. Rocuroinium ( 40 - 50 min. )
6. Pancuronium ( 90 - 120 min. )

Wenn die Halbwertszeit eines MR länger ist als die von Prostigmin (Antagonist), besteht die Gefahr, dass eine erfolgreich antagonisierte neuromuskuläre Blockade sich erneut ausbildet. 

Durch Störung der Atem- und Larynx- und Pharynxmuskulatur kommt es zur gestörten Atemarbeit und folglich zur Hypoxie, Hyperkapnie und / oder Aspiration.

Es kommt durch die Hypoxie / Hyperkapnie zur 

• Tachykardie + Hypotonie
• gesteigerter O2-Bedarf
• Arrythmien / Extrasystolen
• Gefahr der kardialen Dekompensation
• psychische Traumatisierung

Suggamadex (Bridion)

Spezifischer Rocuronium / Vacuronium - Antagonist

Steroidaler Muskelrelaxans-Enkapsulator = verbindet sich mit Rocuronium (kapselt es ein), dadurch kommt es zur Unwirksamkeit des MR. Wirkt im Plasma und wird über die Nieren ausgeschieden.

Dosierung:

• 2 mg / kg bei 2 Reizantworten (TOF)
• 4 mg / kg bei 1-2 PTC (Post-Tetanic Counts)
• 16 mg / kg zur sofortigen Wirkungsauflösung von Rocuronium

• Nicht-depolarisierende MR unterbrechen die synaptische Übertragung der Nervenimpulse an der motorischen Endplatte (nikotinartige Rezeptoren), indem sie mit Acetylcholin um die Bindungsstelle konkurrieren.
• Schlaffe, reversible Lähmung der Skelett- und Atemmuskulatur
• wird zur endotrachealen Intubation sowie je nach Indikation einer OP
• zählen zu den Adjuvantien einer Allgemeinanästhesie und dürfen nur in Kombination mit einem Hypnotika eingesetzt werden!
• Gebräuchliche Medikamente:
  • Rocuronium - Esmeron
  • Atracurium - Tracrium

• N. ulnaris : Mm. adductus policis : Daumenbeschleuniger
• N. tibialis posterior :  Mm. flector hallucis brevis : Beugung der Grosszehe
• N. fascialis : Mm. orbicularis oculi : Lidschluss
• N. fascialis : Mm.  corrugator supercilii : Stirnrunzeln

• ST - Single Twitch
  • Einzelreiz mit 1 Hz (1 Schlag / Sekunde) oder 0,1 Hz (1 Schlag / 10 Sekunden)
  • Beurteilung des Wirkungseintritts eines Muskelrelaxants
  • Muss vor Gabe des MR kalibriert werden, die Akzelerometrie benötigt Richtwert
• TOF - Train of Four
  • 4 Einzelreize mit 0,5 Sekunden Abstand, erneute Stimulation nach 10 Sekunden
  • häufigstes angewendetes Stimulationsmuster
  • kann für Einleitung, während der Narkose und bei der Ausleitung verwendet werden
  • misst nach dem Fading-Prinzip (Vergleich in % zwischen 4. und 1. Schlag) - TOF-Ratio
  • kann nicht für tiefe neuromuskuläre Blockade verwendet werden
  • subjektive Beurteilung sehr ungenau
• PTC - Post Titanic Count
  • 50 Hz-Tetanus (50 Einzelreize / sek.) über 5 sek, Pause von 3 sek., anschliessend 10 - 20 Einzelreize von 1 Hz
  • Überwachung einer tiefen neuromuskulären Blockade, welche mit dem TOF nicht messbar ist
  • Zwischen zwei PTC-Stimulationen müssen mind. 3 Minuten Pause liegen, sonst ist die Antwort verfälscht (Verbrauch von ACh)
• DBS - Double Burst Stimulation
  • 2 Salven aus je 50 Hz, mit Abstand von 0.75 sek.
  • 1. Salve aus 3 Einzelreizen, 2. Salve aus 2/3 Einzelreizen, die hohe Reizfrequenz (50Hz) führt dazu, dass nur 2 Einzelreize wahrgenommen werden
  • Stimulationsmuster zur taktilen / visuellen Beurteilung der neuromuskulären Erholung
  • Fading ist taktil spürbar

• Fading
  • Bei der TOF - Stimulation werden 4 Einzelreize abgegeben. Mit Zunahme der Wirkung des MR nimmt die Antwort zunehmend ab. (Ermüdungsphänomen)
  • Tritt nur bei nicht-depolarisierenden MR auf, da diese kompetetiv wirken (es müssen 70% der Rezeptoren besetzt sein!)
• TOF - Ratio
  • Bei 4 Einzelreizen wird das Verhältnis der 4. Antwort zur 1. Antwort angegeben
  • TOF-R <= 0,6 : Ausgeprägte neuromuskuläre Restblockaden sind klinisch nicht erkennbar, Tidalvolumen und Atemfrequenz sind unauffällig
  • TOF-R >= 0,7 - 0,9 : minimale neuromuskuläre Restblockade, Vitalkapazität ist wie vor der Relaxation, Dysfunktion der oberen Atemwege, Schluckstörungen, Aspirationsgefahr
  • TOF-R > 0,9 : kräftiger Hustenstoss, suffizientes Schlucken möglich, Extubation möglich

• Pharyngeale Muskulatur
• M. Masseter (Kaumuskel)
• M. Genioglossus (Kinn-Zungen-Muskel)
• M. Adductor pollicis (Daumenherzieher)
• Abdominalmuskulatur
• M. Orbicularis oculi (Augenringmuskel)
• Stimmbandmuskulatur (m. vocalis)
• M. Corrugator supercilii (Stirnrunzler)
• Diaphragma

Stimulation mit einer höheren Stromstärke als diejenige, die notwendig ist um eine maximale Muskelantwort auszulösen.