Nachdiplomstudium Anästhesiepflege Fachmodul 1

Ja.

• Erhöhung des Intrathorakalen Drucks (Verstärkung der Auswirkungen einer Beatmung)
• Erhöhung des ZVD
• Erhöhung des intrakraniellen Drucks
• Senkung des Preload (venöser Rückfluss zum Herz gesenkt)
• Abnahme des HZV
• Abnahme der Organperfusion (Niere, Leber, Splanchnikus)

• SIMV
  • synchronisized intermittent mandatory ventilation
  • kann volumen- oder druckkontrolliert eingestellt werden
  • Ermöglicht spontane Atemzüge des Patienten mit definiertem Pressure-Support synchronisiert zu unterstützen
  • Vorteilhaft bei der Ausleitung des Patienten
• CPAP
  • continous positive airway pressure
  • ist ein reiner Spontanatemmodus
  • es muss dringend eine Apnoeüberwachung in den Alarmgrenzen hinterlegt werden
  • der Patient triggert jeden Atemzug selbst und erhält eine definierte Druckunterstützung
• PCV
  • presure controlled ventilation
  • ist eine reine druckkontrollierte Beatmungsform
  • dazu gehören BIPAP, PC-CMV, PC-SIMV
  • vollständige Kontrolle über Beatmungsdrücke
  • Mittel der Wahl bei obstruktiven und restriktiven Lungenerkrankungen
  • Lungenprotektive Beatmung

• Erhöhung des FiO2
• Erhöhung des PEEP
• Druckkontrollierte Beatmungsform

• bei einem isolierten Schädel-Hirn-Trauma
  • CO2 kann so konstant gehalten werden (Vasokonstriktion bei Hypokapnie = zerebrale Hypoxie)

Da eine Larynxmaske keinen Aspirationsschutz bietet, wählt man eine druckkontrollierte Beatmungsform mit einem Pmax von 20mbar. Bei Drücken über 20mbar besteht die Gefahr der Eröffnung des Magensphinkters und somit einer stillen Aspiration.

Um das Tidalvolumen von 6-8ml/kg KG zu gewährleisten, muss in den Alarmgrenzen eine Tidalvolumenuntergrenze und / oder eine Atemminutenvolumenuntergrenze eingestellt werden.

DOPE(S) Schema anwenden

• D = Dislokation
  • Einseitige Intubation ?
• O = Obstuktion des Tubus
  • Tubus abgeknickt ?
  • Sekret im Tubus ?
  • Kompression ?
  • Anlage an Trachealwand ?
• P = Pulmonales Problem | Patient
  • Sekret ?
  • Aspiration ?
  • Pneumothorax ?
  • Bronchospasmus ?
  • Lungenödem ?
  • Oberflächliche Narkose (Pressen des Patienten) ?
• E = Equimement
  • Abklemmen von Schläuchen ?
  • Ventile des Beatmungsgerätes ?
• S = Sonstiges
  • Intraabdomineller Druck (OP) ?

Es gibt verschiedene Möglichkeiten :

• Volumenkontrolliert (z.B. CMV)
  • FiO2: > 40%
  • Tidalvolumen (VT): 480ml - 640ml (6-8ml/kg)
  • PEEP: 5 - 8 mbar
  • Frequenz: 10-15 / min
  • I:E: 1:2
  • inspiratorischer Flow: 30-40 l / min
  • Pmax: 30 mbar
• Druckkontrolliert (z.B. BIPAP)
  • FiO2: > 40%
  • Pinsp: 10 - 12 mbar über PEEP
  • PEEP: 5 - 8 mbar
  • Frequenz: 10 - 15 / min
  • Rampe (Druckanstiegsgeschwindigkeit): 0,2 sek.
  • I:E: 1:2
• Druckreguliert - Volumenkontrolliert (z.B. PRVC Auto-Flow)
  • FiO2: > 40 %
  • Tidalvolumen (VT): 480 ml - 640 ml (6-8 ml / kg)
  • Pmax: 30 mbar
  • PEEP: 5 - 8 mbar
  • Flow: 1 l /min
  • Frequenz: 10 - 15 / min
  • I:E: 1:2
  • Rampe: 0.2 sek.

Mit 750ml Tidalvolumen ist ein 90kg Patient (im Falle des Idealgewichts) mit grenzwertig hochen Volumina beatmet.

Mit einer Atemfrequenz von 12 / min kommt man auf ein Atemminutenvolumen von 9000 ml.

Wird die Atemfrequenz erhöht, das AMV bleibt jedoch konstant, nimmt das Tidalvolumen ab.

• VC = maximal mobilisierbares Lungenvolumen
  • VC = IRV + AZV + ERV (ca. 70 ml / kg)
• AZV = Gasvolumen eines normalen Atemzugs bei normaler Ruheatmung
  • ca. 6 - 8 ml / kg)
• IRV & ERV = Volumina, die nach normaler Ruheinspiration oder -exspiration noch ein- bzw. ausgeatmet werden können
• RV = Gasvolumen, das nach maximaler Exspiration in der Lunge verbleibt
• TLC = Summe aus Vitalkapazität und Residualvolumen
  • TLC = VC + RV
• FRC = Volumen, das nach normaler Exspiration in der Lunge verbleibt
  • FRC = ERV + RV (35 - 40 ml / kg)

Wirkungen:

• Analgesie
• Sedation

Nebenwirkungen:

• Atemdepression
• Bradykardie
• BD-Abfall
• Pruritus
• Hyperalgesie
• Hustenreiz
• Thorax-Rigidität
• Nausea / Vomitus
• Obstipation
• Harn-Retention

Reine Agonisten = Wirkung am Mu und gering am Kappa Rezeptor :

• Morphin (natürlich, reiner Mu-Agonist, Wirkungseintritt i.v. 5-10 min / i.m. 20 min / s.c. 30 min, Wirkdauer s.c 2.5-4 h / i.v. 60 min / i.m. 90 min, Dosierung 20-100 mcg/kg i.v. / 50-200 mcg/kg i.m./s.c. / 1-4 mg epidural verdünnt, intrathekal 10x weniger, KI: Asthma, Cave bei Niereninsuffizienz (Akkumulation)
• Oxycontin (Mu-Agonist, kein hoher First-Pass-Effekt, orale Bioverfügbarkeit 60-80%, Mo/Oxycontin 2:1, Wirkungseintritt 40% 1h, 60% 3h, Wirkdauer 12 h, Dosierung 5-10mg 2x/d, KI: Niereninsuffizienz (Akkumulation)
• Fentanyl (synthetisch, reiner Mu-Agonist, 120-300x stärker als Morphin, Wirkungseintritt: 3 min, Wirkdauer 30 min, Dosierung: 1-3 mcg/kg vor ITN, 1-2 mgc/kg repetitiv stdl., 2-5 mcg/kg/h kontinuierlich, KI: CAVE Hypovolämie)
• Pethidin (reiner Mu-Agonist; 10x schwächer als Morphin, Wirkungseintritt i.v. 3-5 min / i.m. 20-40 min / s.c. 30-60 min, Wirkdauer s.c. 2-4-6 h / i.v. 60-90 min, Dosierung: 0.5-1 mg/kg, Indikation: Shivering, Schwangere, Pankreaserkrankungen, KI: MAO-Hemmer, Epilepsie, HIrndruck, Niereninsuffizienz)

Antagoisten = Wirken an allen Rezeptoren

• Naloxon (Kompetativer reiner Opiat-Antagonist an allen Rezeptoren, Wirkungseintritt 30 s, Wirkdauer 30-45 min --> Rebound!, Dosierung 0.1-0.2 mg alle 2-3 min bis Pat. ansprechbar, dann gleiche Dosis i.m.)

Agonist am Kappa & Antagonist am Mu Rezeptor

• Nubain (Kappa-Agonist - Mü-Antagonist, 2x schwächer als Morphin, Wirkungseintritt 10min, Wirkdauer 1-3 h, Dosierung: 01.-0.2 mg/kg i.v., Indikation: Antagonisierung bei opioidinduzierter Atemdepression, Mittel der Wahl bei Kindern)

Mu - Rezeptoren

• Mu1 
  • Lokalisation: Gehirn
  • Wirkung: Analgesie, Herz-Kreislauf
• Mu2
  • Lokalisation: Gehirn, Spinal, supraspinal
  • Wirkung: Analgesie, Atemdepression, Magen-Darm, Euphorie, Sucht
• Mu
  • Lokalisation: Peripher
  • Wirkung: Analgesie, Magen-Darm, Juckreiz
• Medikament(e)
  • Morphin, Fentanyl, Alfentanil, Remifentanil, Sufentanil, Pethidin, Codein, Methadon

Delta - Rezeptoren

• Lokalisation: Gehirn, spinal, peripher
• Wirkung: Magen-Darm modulierend

Kappa - Rezeptoren

• Lokalisation: Gehirn, spinal
• Wirkung: Analgesie, Sedierung, Dysphorie
• Medikament: Nalbuphin (Mu-Antagonist!)

Sigma - Rezeptoren

• wird heute nicht mehr zu den Opioidrezeptoren gezählt, da sich keine endogenen Opioide an den Rezeptor binden. Sie entfalten jediglich ihre antitussive Wirkung (Codein)

Eine für den Anästhesisten unangenehme Nebenwirkung der Opiate bei der
Beutelbeatmung während der Einleitung kann die Thorax-Rigidität sein.

Die Wirkung von Opioiden am bewusstlosen Patienten klinisch sichtbar durch
Miosis (Pupillenverengung).

Die Opiatrezeptoren werden in Mu, Delta
und Kappa Rezeptortypen unterteilt.

Naloxon = Kompetetiver reiner Opiat-Antagonist an allen Rezeptoren mit einer Wirkdauer von 30-45 min.

Bei einer Antagonisiertung von Opiaten kann es zu einer erneuten Wirkung des Opiats kommen, wenn dieses länger als Naloxon wirkt (z.B. Methadon - Wirkdauer 6-8 h)

• Peripher
  • Steigerung der Empfindlichkeit von Nozizeptoren (Schmerzrezeptoren)
  • Aktivierung insensitiver (schlafender) Nozizeptoren
• Zentral
  • gesteigerte Erregbarkeit
  • erhöhte Spontanaktivität der Hinterhornneurone
  • Vergrösserung der rezeptiven Felder
• Ursache
  • NMDA-Rezeptoren (N-Methyl-D-Aspartat) werden durch Glutamat aktiviert

• Fentanyl : 4 min
• Alfentanil : 60 -90 sek
• Remifentanil : 60 - 90 sek
• Sufentanil : 3 - 4 min
• Morphin : 5 - 10 min
• Pethidin : 3 - 5 min
• Nalbuphin 10 min

Morphin = Asthma

Remifentanil = epidurale Applikation, Schwangerschaft

Pethidin = MAO-Hemmer, Epilepsie, Hirdruck, Niereninsuffizienz

Morphin gilt als Referenz für die Wirkstärke eines Opiats und wird mit 1 angegeben.

Stärkere:

• Fentanyl = Wirkstärke 120 - 300 x stärker als Mo
• Sufentanil = Wirkstärke 1000 x stärker als Mo
• Remifentanil = Wirkstärke 100 - 200 x stärker als Mo

Schwächere

• Nalbuphin = Wirkstärke 0,5 (2 x schwächer als Mo)
• Pethidin = Wirkstärke 0,1 (10 x schwächer als Mo)
• Tramadol = Wirkstärke 0,05 - 0,07 (20 x schwächer als Mo)

Ceiling-Effekt = ab einer bestimmten Dosis wirkt das Opiat nicht mehr analgetisch, jedoch nehmen die Nebenwirkungen zu.

Bei Temgesic (Buprenorphin) tritt der Ceiling-Effekt ab 1,2 - 5 mg auf. Es kann nur durch hohe Naloxon-Dosen antagonisiert werden.

Aufgrund der Nebenwirkungen nicht mehr empfohlen

Wirkung am GABA Rezeptor, hemmt die Formation Reticularis

Wirkungseintritt nach ca 60 sek. von 0.15-0.3 mg/kg KG 

Wirkdauer ca 5 - 15 min

weniger Herz-Kreislauf-Belastend, HZV steigt, peripherer Widerstand sinkt, Perfusion der Koronarien nimmt zu

AMV sinkt, je nach Dosis kommt es zur Atemdepression

Nebennierenfunktion wird eingeschränkt

nach Injektion kommt es häufig zu Myoklonien

• hoher First-Pass-Effekt 
• 70 - 90 % Proteinbindung
• Speicherung im Körperfett
• Metabolisierung in der Leber
• Ausscheidung renal

Die Keislaufzeit ist die Zeit, die ein venös appliziertes Medikament benötigt, um die Distanz vom Ort der Applikation bis zum Wirkkompartiment zurückzulegen.