Nachdiplomstudium Anästhesiepflege Fachmodul 1

• Spontan (bei älteren Patienten KKT oft 35°C)
• Therapeutisch (bei Fieber)
• Akzidentell (Abfall der KKT < 35°C)

• Nicht nüchtener Patient
• nahrungsunabhängiger Patient
• Diabetes mellitus
• Schwangerschaft ab der 10. SSW
• Adipositas permagna
• akutes Abdomen
• alkoholisierte / komatöse, intoxikierte Patienten
• Hiatushernie, Upside Down Magen
• Schluckstörungen
• Hirndruck
•  

1. i.v Zugang legen
2. Magensonde legen, überprüfen, Magen entleeren
3. Oberkörper 30 Hochlagerung (erschwert passive Regurgitation)
4. 3-5-10 Minuten Denitrogenisierung (100% O 2 ) mit hohem Flow!!!
5. Absaugung griffbereit, eingeschaltet
6. Opiat verabreichen
7. Hypnotikum injizieren, bei fehlendem Lidreflex Succhinylcholin oder Rocuronium applizieren.
8. Keine Zwischenbeatmung!
9. Immer mit Führungsstab intubieren und sofort blocken.
10. Die Extubation erfolgt in 30% Oberkörperhochlagerung am adäquaten Patienten mit vorhandenen Schutzreflexen.

1/3 bei der Intubation
1/3 bei der Extubation
1/3 stille Aspirationen

• sichtbares Erbrechen
• Husten
• erhöhter Beatmungsdruck
• Hypoxie trotz korrekter Tubuslage
• Bronchospasmus
• Laryngospasmus
• Infiltration
• Tachypnoe, Dyspnoe und Apnoe während Spontanatmung

1. Kopftief oder Seitenlagerung
2. Absaugen (evtl. Aspirat auf ph prüfen)
3. Keine Lavage!
4. RSI
5. vor Beatmung endotracheal absaugen
6. Beatmung mit 100% FiO2, PEEP 5-8 mbar
7. Kreislaufstabilierung
8. Überwachung 4-6 Stunden
9. Bronchodilatation / Bronchospasmolyse
10. evtl. OP verschieben
11. Antibiotika nur nach Keimnachweis!

Laryngospasmus :

Akuter Verschluss des Kehlkopfes durch anhaltenden Spasmus der echten+ falschen
Stimmbänder und aryepiglottischen Falten.

Bronchospasmus :

plötzliche Engstellung der Bronchialwege

• Sekrete, Blut oder Erbrochenes im Larynx
• Intubations- oder Extubationsversuche bei unzureichender Narkosetiefe
• Manipulationen im Rachen / Larynx bei zu flacher Anästhesie (Güdeltubus, Magensonde, Laryngoskopie)
• starke viszerale oder periphere Schmerzreize bei nicht ausreichend tiefer Narkose
• Extubation während des Exzitationsstadiums

• 100% Sauerstoff / Flow erhöhen
• Hilfe anfordern!! ( Succi oder Rocuronium aufziehen lassen) / Antizipieren
• Leichte Reklination
• Esmarch`scher Handgriff (Tonisierung der laryngealen Muskulatur)/ Peep
• Beseitigung des Stimulus ( Stop Chirurg)
• Vertiefung der Anästhesie (ev. Propofolgabe)
• Versuch Maskenbeatmung cave Aspirationsgefahr
• Erwäge künstlichen Atemweg zu entfernen / absaugen
• Falls keine Besserung Relaxation und ggf. Intubation
• Theoretisch: Koniotomie bei Versagen der Therapie

• 100 % Sauerstoff, hoher Flow, ggf. manuelle Beatmung Hand
• Ursachenforschung: DOPE
• Ausschluss technischer Probleme, Kapnogramm , Beatmungsdruck, CO2?
• Vertiefung der Anästhesie (Propofol, später Inhalationsanästhetika)
• Bronchodilatantien
• Erweitertes Monitorring ( Arterie, repetitive BGA`s)

NPPE = negativ pressure pulmonary edema = nichtkardiogenes Lungenödem

Bei Verschluss des oberen Atemwegs bei simultaner Inspiration führt zu einem negativen intrapulmonalen Druck. Typische Schaukelatmung mit massivem Einziehen des Thorax ohne suffiziente Inspiration. Meist geht ein Laryngospasmus voraus.

Morbidität

Nicht geplante und unerwünschte Wirkung einer Narkose

Mortalität

lat.Mortalitas "die Sterblichkeit"

In einer Organisation ist üblicherweise eine ganze Reihe von Sicherheitsbarrieren installiert. Diese Barrieren aber sind löchrig – eben wie ein Schweizer Käse, so dass einzelne dieser Sicherheitsbarrieren durch Fehler überwunden werden können. Meist sorgt die nächste Barriere dafür, dass der Fehler ohne Auswirkungen bleibt. Damit ein Fehler Auswirkungen hat, bedarf es eine Verkettung von mehreren Barriereversagern.

Diabetes Typ I :

• Pathophysiologie: Untergang / Zerstörung der B-Zellen (Klinik erst bei 90% Zerstörung) führt zum absoluten Insulinmangel
• Ursachen: Autoimmun, Genetisch, Virusinfektion
• Symptome: Durst, übermässiges Wasserlassen, Gewichtsverlust, Müdigkeit
• Therapie: Insulin

Diabetes Typ II :

• Pathophysiologie: Fehlfunktion der Betazellen führen zur Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel
• Ursache: Übergewicht, Genetisch, Alter, Herkunft
• Symptome: Müdigkeit, Schlappheit, Infektionen
• Therapie: Änderung der Lebensgewohnheiten, orale Antidiabetika

Diabetes Typ III :

• es werden verschiedene seltene Diabetes-Formen zusammengefasst, die auf andere Weise entstehen als der Typ-1- und der Typ-2-Diabetes
• Ursachen: Cushing-Syndrom, Pankreatitis, Glucokortikoide, immunbedingte Formen

Gestationsdiabetes :

• Erhöhte Blutzuckerwerte in der Schwangerschaft
• betrifft ca. 10 % der Schwangeren
• Verschwindet bei den meisten Frauen nach der Geburt wieder

Änderung der
Lebensgewohnheiten
•
Orale Antidiabetika

• Hemmt den Abbau von Glukogen zu Glukose
• Steigert den Zuckerabbau (Glykolyse)
• Hemmt den Abbau von Fetten (Lipolyse)
• Hemmt die Zuckerneubildung (Glukoneogenese)
• Steigert die Durchlässigkeit der Zellmembran für Glukose
• Senkt den Blutzuckerspiegel

Glukagon ist der Gegenspieler von Insulin.

• Steigert den Abbau von Glykogen zu Glukose
• Hemmt den Zuckerabbau (Glukolyse)
• Fördert den Abbau von Fetten (Lipolyse)
• Steigert die Zuckerneubildung (Glukoneogenese)
• Steigert den Blutzuckerspiegel

• Messung des Blutzuckers im Pankreas
• Abweichung nach unten = Hypoglykämie
  • Insulinsekretion aus den B-Zellen wird gehemmt
  • Glukagonsekretion aus den A-Zellen wird stimuliert
  • Adrenalinausschüttung aus dem Nebennierenmark wird stimuliert
    • was wiederrum die Insulinsekretion hemmt und
    • die Glukagonsekretion stimuliert
    • STH-Ausschüttung aus dem Hypothalamus wird stimuliert
      • hebt den Blutzuckerspiegel langfristig
    • ACTH-Ausschüttung aus dem Hypothalamus wird stimuliert
      • Cortisol-Ausschüttung aus der Nebennierenrinde wird stimuliert
        • hebt den Blutzuckerspiegel an
• Abweichung nach oben = Hyperglykämie
  • der Stoffwechsel mit Insulin sowie Glukagon verhält sich gegensätzlich zur Hypoglykämie
  • der Stoffwechsel mit Adrenalin entfällt

• Hypoglykämie, v.a. Typ II
• Hyperglykämie, v.a Typ I
• Hyperosmolares Koma, Typ II
• Ketoazidotisches Koma, Typ I 

Insulin fördert:

• Bildung von Fett
• Auffüllen der Glykogenspeicher
• Muskelwachstum
• Neubildung von Eiweiß

Insulin hemmt:

• Fettverbrennung (nicht aktivierter Fettstoffwechsel)
• Glykogenabbau

Ketoazidotisches Koma = Typ I Diabetiker

• Entstehung über Stunden
• Infekte, Insulintherapie Fehler als Ursachen
• Symptome
  • Hyperglykämie (> 20 mmol/l)
  • Polyurie / Hypovolämie (3-5 Liter Defizit) / Durst
  • Hypotonie
  • Azidose
  • Azetongeruch
  • Komatös
  • Elektrolytentgleisungen
  • ZNS-Störungen

Hyperosmolares Koma = Typ II Diabetiker

• Entstehung über Tage / Wochen
• Infekt, Stress, diätische Fehler als Ursachen
• Symptome
  • Hyperglykämie (> 56 mmol/l)
  • Polyurie / Hypovolämie (5-10 Liter Defizit) / Durst
  • Hypotonie
  • ZNS-Störungen mit Krämpen
  • Elektrolytentgleisungen

Therapie:

• Volumenersatz
  • 3 - 6 Liter bei Ketoazidotischem Koma
  • bis 10 Liter bei Hyperosmolarem Koma
• Insulintherapie
  • 6 - 11 mmol/l pro Stunde
  • initiale Bolusgabe von 15 - 20 IE i.v., danach BZ adaptiert
• Elektrolyte ausgleichen
  • Kalium engmaschig kontrollieren
• Korrektur des ph
  • ab ph < 7.0 100ml NaBic 8.4%
  • ph Zielwert 7.15 - 7.2
  • Azidose korrigiert sich oft bereits mit Volumen und Insulingabe

Entstehung eines Postaggressionssyndroms (durch Stress, Trauma oder Infektionen)

• Sympathikus wird aktiviert und führt zum Katabolismus
  • Cortisol, Katecholamine, Glukagon werden ausgeschüttet 
  • Lipolyse, Glukoneogenese (Neubildung von Glukagon) wird gesteigert
• es kommt zur vermehrten Fettsäurenfreisetzung im Blut (Ketonkörper = Azidose)
• Verwertungsstörung von Glucose

Anästhesiemanagement:

• Stressreduktion durch angepasste Schmerztherapie
• Engmaschige prä- intra- und postoperative BZ-Kontrollen und Therapie

• Anamnese
  • Diabetestyp / Häufigkeit der Hypo- und Hyperglykämien / Dosierung und Einnahmezeigen / Injektionzeiten der Diabetika
• Nebenerkrankungen
  • KHK, stumme Ischämien, pAVK, Arteriosklerose, art. Hypertonie
  • Neuropathien, Niereninsuffizienz
  • Gastroparese, Adipositas
  • Stiff Joint Syndrom
• Diagnostik
  • EKG
  • Labor (BZ, Hba1c, Krea, Hst, GFR, Na, K)

Stiff Joint Syndrom = Versteifung der Gelenke; des Atlantookzipitalgelenks

• Erschwerte Reklination des Kopfs
• Erschwerte Mundöffnung
• Erschwerte Beweglichkeit der Larynxregion