Nachdiplomstudium Anästhesiepflege Fachmodul 1

Der CO2-Absorber befindet sich immer hinter der Frischgaszuleitung um das trockene und kalte Frischgas anzufeuchten und anzuwärmen.

Der CO2 - Absorberkalk hat zur Hauptaufgabe CO2 der Exspirationsluft durch einen chemischen Prozess zu binden. (15 Liter CO2 / 100 g Absorberkalk)

Als Nebenprodukt fallen Wasser sowie Wärme an, womit die Rückgeatmete Inspirationsluft angewärmt und angefeuchtet wird.

Der zugefügte Farbindikator schlägt bei Verbrauch des Absorberkalks den sonst weissen Kalk in Blau-Violett um. Jedoch kehrt die Verfärbung wieder zurück, wenn der Kalk lange nicht benutzt wird. 

Als sicheres Zeichen der Funktion des Absorbers ist die Messung des inspiratorischen CO2-Wertes an der Beatmungsmaschine. Steigt dieser an, ist der Absorber verbraucht und muss gewechselt werden.

Formel : Flaschengrösse in Liter x Flaschendruck in bar = O2 Volumen in Liter / Verbrauch

3.3 Liter x 60 bar = 198 Liter O2 / 6 Liter = 33 Minuten

halb-offen :

• Systeme mit Ventil :
  • Inspiration ist von der Exspiration vollständig getrennt
  • Frischgasfluss ist gleich oder höher als Atemminutenvolumen
  • keine Rückatmung von CO2
• Systeme ohne Ventil :
  • Frischgasfluss ist 2-3 x höher als Atemminutenvolumen
  • geringe Rückatmung von CO2
  • Einteilung nach Bain- und Kuhn-System
    • Bain-System = Schlauch in Schlauch - System (Inspiration innen, Exspiration aussen)
    • Kuhn-System = Frischgaszufluss separat nah am Patient

halb-geschlossen :

• Es ist ein sog. Rückatmungssystem
• Ein Teil der Exspirationsluft wird ins Freie (Narkosegasabsaugung) geatmet
• Ein Teil der Exspirationsluft wird nach Absorbtion von CO2 wieder der Inspiration zugeführt
• Die Ausatmung muss zum Patienten zurückkehren, dazu braucht es ein Kreissystem

• Arbeiten mit Handschuhen und Maske
• Absorberkalk sieben (kein Staub einfüllen)
• Absorber gut schütteln (Strassenbildung = verhindert gleichmässigen Kontakt der Pallets mit der Exspirationsluft)
•  

• beim Erreichen der eingestellten Obergrenze des FiCO2 (meist 3 - 6 mmHg)
• wenn der Absorber nicht mehr warm wird
• wenn kein Farbumschlag mehr sichtbar wird

• Abbauprodukt von Sevofluran, das durch Interaktion mit dem (vor allem trockener) Atemkalk im Narkosegasverdampfer entsteht und potenziell nephrotoxisch wirkt

• Bei Verbindung von Isofluran, Desfluran oder Enfluran mit vollkommen ausgetrocknetem Atemkalk kommt es zur Bildung von CO (Kohlenmonoxid)

• das klassische offene Beatmungssystem
• keine Trennung zwischen Inspiration und Exspiration
• Die Dosierung des Narkosegases ist völlig unkontrolliert und wird in die Umgebung abgeatmet
• obsolet, veraltet, überholt

• Die Expirationsluft wird nach der Absorption von CO2 wieder der Inspiration zugeführt
• sehr geringer Frischgasfluss
• es wird nur der tatsächliche Verbrauch an Gasen zugeführt und ausgeglichen
• Im steady state (Gleichgewicht zwischen Insp-Konzentration und Exsp.-Konzentration) wird nur der O2-Verbrauch ausgeglichen (4 ml / kg / min)
• Zusammengefasst = Quantitative Narkose (extrem niedriger Frischgasverbrauch und Gasverbrauch, kein Verlust von Wärme und Feuchtigkeit, minimierte Umweltbelastung)

A) Rückatmungssysteme :

2+3

B) Nichtrückatmungssysteme :

1+4

• Hypotonie
• Tachykardie
• Bradykardie
• intravasale Injektion
• Fehlpunktion (Spinalanästhesie)
• postspinaler Kopfschmerz
• Infekt
• Blutung
• Hämatom
• Nerventschaden

Adrenalin in einer Dosierung von 1:200000 bis 1:100000

Ziel zur Erkennung einer :

• versehentliche intravenöse Injektion : Tachykardie (Anstieg um 10-20 / min.), EKG Veränderungen
• versehentliche spinale Injektion : schnelle (innerhalb von Sekunden) und ausgeprägte Anästhesie

• Gerinnungsstörungen
• Hypovolämie
• Sepsis
• neurologische Erkrankungen
• Lokale Infekte
• Ablehnung des Klienten
• fehlende Kooperationsfähigkeit
• psychische Instabilität
• Wirbelsäulenprobleme

CO2 = Kürzere Anschlagszeit des LA's

Adrenalin = Verzögerung der vaskulären Resorption (Wirkverlängerung) durch Vasokonstriktion

Fentanyl = segmentale Anästhesie, wenig systemische Verteilung

Clonidin = segmentale analgetische Wirkung

Adjuvantien werden zur Wirkverlängerung und zur Reduzierung der Nebenwirkungen des LA's eingesetzt.

Präkonvulsive Warnzeichen bei einer Lokalänästhetikaintoxikation :

• Unruhe, Nesteln
• metallischer Geschmack im Mund
• Taubheit Zunge / perioral
• verwaschene Sprache
• Seh- und Hörstörungen
• Nystakmus
• Schwindel
• Ohrklingen
• Kopfschmerzen
• Muskelzittern
• Somnolenz

• LA Zufuhr stoppen = Ursache beheben
• Krampfschwelle erhöhen durch Gabe von Benzodiazipin, Propofol oder Thiopental
• Ventilation sichern, O2 verabreichen, ggf. Intubieren
• Kreislauf überwachen und wenn nötig mit Katecholaminen stabilisieren
• Intralipid verabreichen = Nebenwirkungen der lipophilen LA  (v.a. kardiale NW) sollen vermindert werden.

Epidural | Spinal

• Ort :
  • Epidural-, Periduralraum 
  • Spinal-, Liquorraum
• Punktion :
  • thorakal, lumbal   
  • L3/4, L4/5
• Punktionstechnik :
  • Katheterverfahren, Loss of Resistance
  • Single Shot, Liquor
• Wirkungseintritt :
  • verzögert
  • schnell
• Menge Lokalanästhetika :
  • 1 - 1.5 ml pro Segment lumbal, 0.7 - 1 ml pro Segment thorakal
  • 2 - 3 ml
• Blockadequalität :
  • je nach Konzentration
  • immer auch motorische Blockade
• Schwierigkeitsgrad :
  • Anspruchsvoller (v.a. thorakal)
  • eher einfacher
• Wirkdauer :
  • je nach Therapiedauer (tage- oder auch wochenlang)
  • 2 - 4 Stunden
• Testdosis :
  • ja
  • nein

• Hypotonie (Sympatikolyse = Vasodilatation)
• Bradykardie (Blockierung des Nn.accelerantes Th1 - Th4)
• Respiratorische Komplikationen, v.a. Exspiration (Blockade der Intercostal- und Abdominalmuskulatur)
• hohes Niveau
• postspinaler Kopfschmerz
• Infekt
• Blutung / Hämatom
• Nervenschäden
• Darmperistaltik erhöht, Leberdurchblutung reduziert (CAVE Allgemeinanästhesie, Blockierung der Sympathikus-Segmente Th5 - L1)
• Harnblasenatonie (Retentionsblase, Blockierung der Sympathikus-Segmente S2 - S4)
• Sphinktertonus erhöht (Harnretention, Blockierung der Sympathikus-Segmente Th5 - L1)

Durch die hohe Spinalanästhesie werden die Sympathikus-Segmente Th1 - Th4 ebenfalls Blockiert. 

Dadurch kommt es zur Blockierung der Nn accelerantes --> positive ino-, bathmo-, dromo- und chronotropie werden aufgelöst und es kommt zur Bradykardie bis hin zur Asystolie.

Zur Hypotonie kommt es durch die Blockerierung der Sympathikus-Segmente Th4/5 - L1/2, was zur Atonie der glatten Muskulatur und dadurch zur Vasodilatation kommt.

Die EDA-Nadel nach Tuohy ist dicker als die Spinalnadel nach Sprotte. Durch die gebogene Spitze ist das Risiko einer Duraperforation vermindert und es besteht die Möglichkeit einer Katheter-Einlage. 

Bei den Spinalnadeln gibt es folgende Typen :

• Sprotte- oder Whitacre = sog. Pencil-point-Nadeln, nicht schneidende Kanülen mit abgerundeter und verschlossener Spitze und seitlicher Öffnung. (postspinaler Kopfschmerz viel geringer)
• Quincke = traumatisch, schneidende schräge Spitze, wird nach Möglichkeit nicht mehr verwendet
• Ballpen = atraumatisch, schneidende Spitze, Kugelschreiberspitze
• Atraucan = atraumatische, schneidende schräge Spitze

Durch die Punktion des Liquorraums, kann es zum Liquorverlust kommen. Es kommt zur kompensatorischen Dilatation der Hirngefässe, was zu Kopfschmerzen führt.

Therapie:

• Flachlagerung
• erhöhte Flüssigkeitszufuhr (Trinken)
• Schmerzmittel (NSAR oder auch Opiate)
• evlt. antiemetische Therapie
• bei Versagen der o.g. Massnahmen --> epiduraler Blutpatch
  • Erzeugen eines künstlichen Hämatoms mit Eigenblut des Patienten im Epiduralraum auf Höhe der vorangegangenen Liquorpunktion (es kommt zum Verschluss des Liquorlecks)

Es wird vermutet, dass der bei der Punktion erlittene Liquorverlust zu einer kompensatorischen Dilatation der Gefäße im Gehirn mit Gefäßdehnungsschmerz führt, der vom Patient als Kopfschmerz wahrgenommen wird

Die Lokalanästhetika-Empfindlichkeit nimmt mit zunehmender Faserdicke ab.

Blockadereihenfolge an einem peripheren Nerv:

1. C-Fasern
   1. Ausschaltung des dumpfen Schmerzes
   2. Sympathikusblockade
   3. Verlust der Temperaturempfindung
2. A-delta
   1. Ausschaltung des spitzen Schmerzes
   2. Verlust der Temperaturempfindung
3. A-Gamma
   1. Verlust des Muskeltonus
4. A-Beta
   1. Verlust der Berührungsempfindung
5. A-Alpha
   1. Verlust der gesamten Motorik
   2. Verlust der Lageempfindung

• Das Temperaturzentrum befindet sich im Hypothalamus
• periphere und viszerale Thermorezeptoren kontrollieren konstant die Temperatur und übermitteln ihre Signale über den Tractur spinothalamicus an den Thalamus (1. Neuron). Nach Umschaltung auf das 2. Neuron wird das Signal an den Hypothalamus weitergeleitet, der das Regelzentrum der Körpertemperatur darstellt.

• Köperschale (Haut)
• Körperkern

Bei Wärmeverlust stimuliert der Hypothalamus den HVL (Hypophysenvorderlappen) zur Ausschüttung von TRH und die Steigerung des Sympatikotonus.

• TRH bewirkt die Ausschüttung von Schilddrüsenhormonen und das widerrum führt 
  • zur Steigerung des Grundumsatzes
  • zur Erhöhung der Energiebereitstellung durch Steigerung der Glykoneogenese in der Leber
  • zur Wärmebildung im braunen Fettgewebe
  • zur Steigerung der Herzfrequenz
• die Steigerung des Sympatikotonus bewirkt
  • Eine periphere Vasokonstriktion (Wärme wird zurückgehalten)
  • Gänsehaut (Musculi arrectores pilorum) führt zum Verschluss der Hautporen
  • Steigerung der Lipolyse im braunen Fettgewebe
  • Steigerung des Muskeltonus der Skelettmuskulatur (Zittern)

Bei Überwärmung des Körpers senkt der Hypothalamus den Sympathikotonus. Das führt zu

• einer peripheren Vasodilatation und damit Wärmverlust durch Konvektion
• Schweisproduktion und damit Wärmeverlust durch Evaporation (Verdunstungskälte)

Vasodilatation | Sympathikolyse

Patientenspezifische Faktoren :

• Alter > 60 (KKT oft 35°C)
• ASA - Klasse > 1
• Erniedrigten Körpergewicht
• Diabetes Mellitus
• Präoperative Körpertemperatur < 36 °C

Anästhesiebedingte Faktoren :

• Kombinierte Allgemein- und Regionalanästhesie (Sympathikolyse + Vasodilatation)
• Lange OP-Dauer (> 2 h)
• hohe spinale Blockade
• hohe Infusionsvolumina
• Beatmung

Operationsbezogene Faktoren :

• Grösse des chirurgischen Eingriffs
• Operationsdauer > 2 h
• Hohe Volumina an Spülflüssigkeit
• Transfusion nicht gewärmter Blutkonserven

Umgebungsbezogene Faktoren :

• Raumtemperatur

Pharmakologische Faktoren

• Vasodilatation / Sympathikolyse

• Konduktion
  Bei der Konduktion wird Wärme vom einem Körper auf den anderen übertragen. (Heizmatte)
• Konvektion
  Beim konvektiven Wärmeaustausch bewegen sich die Moleküle von einem Ort zum
  anderen. (BairHugger®)
• Radiation
  Bei der Radiation wird Wärme anhand von Strahlung übertragen. (Infrarotstrahler)
• Evaporation
  Wärmeaustausch durch Verdunstung. Wasserdampfmoleküle gehen zum Ort des höheren
  Wasserdampfpartialdrucks zum Ort des niedrigeren Wasserdampfpartialdruck. (Verdunstung via Schweissdrüsen, Alveolen oder einem geöffneten Wundbereich)

• Prewarming - Vormärmung (30 min. vor OP-Beginn)
• Konvektive Luftwärmer (Bairhugger)
• Erhöhung der Raumtemperatur
• Infusionswärmer
• Heizmatten unter und / oder auf dem Patient
• Infrarotstrahler
• Ösophaguswärmer
• Atemgasklimatisierer