Nachdiplomstudium Anästhesiepflege Fachmodul 1

• balancierte Anästhesie
• Kombination mit PDA
• Relaxation notwendig : CAVE Abbau
• erweitertes Monitoring (ZVK, Arterie, PiCCO,etc.)
• grossluminge Zugänge
• Type & Screen, EK verfügbar
• Lagerung!
• Wärmemanagement
• Kontrollierte Beatmung mit PEEP
• Potente Analgesie (keine NSAR!)

• sehr schmerzhaft
• oft nur in Analgosedation (CAVE: Pat. muss ruhig liegen!)
• EKG getriggert (Rhythmusstörungen!)

• Übelkeit, Erbrechen
• Ikterus
• Koagulopathie
• Hypo- oder Hyperglykämie
• NIerenversagen
• Juckreiz
• Splenomegalie
• Ödemneigung
• Aszites
• Pleuraergüsse
• Spider-Navi, Gynäkomastie, caput medusae
• Lackzunge
• Enzephalophathie

Das Hepatorenale Syndrom ist ein oligurisches Nierenversagen, Folge einer fortgeschrittenen Hepatopathie.

Durch die portale Hypertonie kommt es zur arteriellen Vasodilatation im Splanchnikusgebiet, Folge Hypothonie.

Als Gegenregulation wird RAAS aktiviert, Barorezeptoren in den Karotiden stimuliert, Vasopressin freigesetzt und der Sympathikus aktiviert. Dadurch kommt es zur Vasokonstriktion der A.renales : die GFR sinkt.

Präoperativ:

• Labor
  • BB (Thrombos), Hb, Hk, Gerinnung, BZ, Elektrolyte, Albumin, CRP, Kreatinin, Type & Screen
• je nach Klinik
  • EKG
  • Röntgen
  • Sono (Aszites)
• Anamnese
  • Begleiterkrankungen ?

Intraoperativ:

• volatile Anästhetika
• modifizierte RSI mit Dosisanpassung nach unten
• Relaxanz: Cisatracurium
• vorzugsweise Regionalanästhesie - je nach Gerinnung
• ZVK zur Katecholaminsubstitution
• DK zur Kontrolle ob ausreichende Nierenperfusion vorhanden ist
• Arterie zur Laborkontrolle (je nach Dauer der OP)
• BIS
• Neuromuskuläres Monitoring
• CAVE: Temperatursonde, Magensonde: Ösophagusvarizen!
• CAVE: kein Paracetamol, keine NSAR, kein Ringerlaktat

Die Child-Pugh-Kriterien dienen zur einheitlichen Beschreibung und Einteilung der Leberzirrhose nach dem Schweregrad der Symptome in unterschiedliche Stadien. 

In den Score fliessen folgende Parameter:

• Serumalbumin
• Bilirubin
• Quick
• Aszites
• Enzephalopathie

je mehr Punkte im Score, desto höhergradig fällt die Leberzirrhose aus. Bei Child C liegt die 1jahres-Überlebensrate bei 35%.

• Ösophagusvarizen
• Portale Hypertension
• Hepatorenales Syndrom
• Aszites und spontan bakterielle Peritonitis
• Hepatische Enzephalopathie
• Hepatopulmonales Syndrom
• Kardiomyopathie
• Immundefekte

Das hepatopulmonale Syndrom ist eine Trias aus Lebererkrankung, Störung des pulmonalen Gasaustauschs mit arterieller Hypoxämie und intrapulmoneller Gefässdilatation.

• Ventilations- / Perfusions-Mismatch
  • u.a. durch fehltende hypoxische pulmonale Vasokonstriktion bedingt (Ein Versagen des Euler-Lilijestrand-Reflex)
• alveokapilläre Diffusionstörung
• intrapulmonales Shunting

kardiales System:

• Elastizität der Gefässe ist reduziert
  • peripherer Widerstand erhöht
  • Blutdruck steigt
  • linksventrikuläre Hypertrophie
• Kontraktilität reduziert
• Herzfrequenz sinkt
• HZV sinkt
• verlängerte Kreislaufzeit
• Schrittmacherzellen reduziert
  • Herzrhythmusstörungen

pulmonales System:

• Atrophie der Muskulatur (Hypopharyngeal & genioglossal)
  • Folge: Obstruktion (CAVE: COPD)
• Compliance (Dehnbarkeit) reduziert (Versteifung des Thoraxskeletts)
• Elastizitätsverlust, Surfactantabnahme
• Atemmuskulatur reduziert
• Zwerchfellexkursion reduziert

Hypotension und Hyperventilation sind absolut zu vermeiden!

• Hyperventilation:
  • Respiratorische Alkalose : periphere Vasokonstiktion : verminderte Hirndurchblutung
  • Respiratorische Alklalose : Linksverschiebung der O2-Bindungskurve : Hypoxie : verminderte Hirndurchblutung
• Hypotension:
  • periphere Vasokonstriktion : verminderte Hirndurchblutung

• eingeschränkte Reaktion auf Natriumstörungen
  • Isovolämie anstreben
• verminderte Renin-Angiotensin-Aldosteron-Mechanismus
  • schlechtere Regulationsfähigkeit für Blutdruckschwankungen 
• Abnahme der Renalen Clearance
  • verzögerter pharmakologischer Wirkungseintritt
• GFR reduziert
  • Verteilungsvolumen verändert (weniger Körperwasser, im Verhältnis mehr Körperfett)
    • verstärkte pharmakologische Wirkung
• Medikamentenelimination reduziert
• eigeschränkte Homäostase des Wasser- und Elektrolythaushaltes
  • Volumensubstitution vorsichtig

Polypharmazie heisst gleichzeitige Einnahme von fünf oder mehr Medikamenten.

Die Gefahr der Überdosierung, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen ist deutlich erhöht.

• Schmerztherapie: möglichst auf Opiate verzichten, Regionalanästhesie bevorzugen / zusätzlich anbieten
• Grosszügige Atemtherapie und Sauerstofftherapie (CAVE: PORC)
• Flüssigkeitsmanagement
• Temperaturmanagement
• frühzeitige Mobilisation
• Ernährung
• Hilfsmittel (Brille, Prothesen, Hörgeräte) schnellstmöglich anlegen
• Ruhezeiten
• Angehörige einbeziehen

EUG = Extrauteringravidität = eine Eizelle nistet sich ausserhalb der Gebährmutterhöhle ein.

Probleme:

• u.U. psychische Belastung
• Gefahr der Tubarruptur
• Intraoperativ Vagusreiz durch Zug am Muttermund (Bradykardie bis Asystolie)

• Steinschnittlagerung
• Gefahr der Hypotonen Hyperhydratation (Einschwemmen von Spüllösung)

• Regionalanästhesie : Spinale
  • Patientin ist bei wachem Verstand : Psyche ?
• Intubationsnarkose / Larynxmaske bis zur 12. SSW
  • Gefahr der Aspiration 
  • evtl. RSI modifiziert induziert bei Übelkeit und Erbrechen
  • Intubationseinleitung mit Relaxantien für einen sehr kurzen Eingriff
• Maskennarkose bis zur 12. SSW
  • Aspirationsgefahr

Das TVT (Tension-free vaginal tape)  ist eine operative Methode zur Behandlung der Belastungsinkontinenz bei Frauen.

perineale Eingriffe werden vaginal durchgeführt.

• vaginale Hysterektomie
• Hysteroskopie
• Vulvektomie
• Diaphragmaplastik
• Vulva Biopsie / Laser
• Kolpoperineoplastik
• Marsupialisation

• Ovarialtorsion
• Verletzung und/oder Trauma der weiblichen Geschlechtsorgane
• Blutungen / Entzündungen
• Bartholinzyste
• Hämatomausräumung bei St.n. Mamma-Op

• EUG
• SS-bedingte Blutungen
• Uterusatonie
• Uterusruptur
• Fruchtwasserembolie
• Notfallsectio

Indikationen:

• Operation im Bereich von proximalem Oberarm und Schulter
• Mobilisation (frozen shoulder)

Komplikationen:

• Hornersyndrom
• Rekurrenzparese
• Phrenikusblockade

Das Hornersyndrom ist eine Komplikation nach interskalanärer Blockade.

Es entsteht durch Lähmung der durch den Sympathikus innervierten glatten Augenmuskulatur.

Die Horner'sche Trias besteht aus Miosis (Pupillenverengung), Ptiosis (Herabhängendes Oberlid) und Enophtalmus (Einsinken des Augapfels)

Aminoamid:

• Lidocain
• Rapidocain
• Ropivacain
• Mepivacain
• Prilocain

Aminoester:

• Procain
• Cocain
• Tetracain
• Chlorprocain

Endorphine sind körpereigene Opioidpeptide, die in der Hypophyse und im Hypothalamus produziert werden.

• Schneller Wirkungseintritt
• Konstante Therapeutische Wirkspiegel
• Nebenwirkungspotential vermindert
• Geringere Arbeitsbelastung des Pflegepersonals
• Patientenzufriedenheit

Die den Schmerzreiz wahrnehmenden Sensoren (Nozizeptoren) sind freie Nervenendigungen und befinden sich in fast jedem Gewebe des Körpers.

Sie reagieren auf mechanische Reize, thermische Reize und chemische Reize, die bei Gewebsverletzungen und Entzündungen frei werden. 

Diese Reize werden von Nozizeptoren registriert und über afferente Schmerzfasern ins Gehirn geleitet. Die Sinnesempfindung "Schmerz" entsteht erst durch die Verarbeitung im Kortex.

1. Neuron = Nozizeptor in Haut und Organen (Neurotransmitter Glutamat wird freigesetzt und NMDA Rezeptoren aktiviert)

zieht über die Hinterwurzel in das Hinterhorn des Rückenmarks

2. Neuron 

verläuft über den Tractus spinothalamicus zum Thalamus

3. Neuron

Weiterleitung zum somatosensorischen Kortex = Schmerzwahrnehmung und

Weiterleitung zum limbischen System = subjektive Schmerzbeurteilung

1. Stufe :

• Paracetamol
• NSAR (Voltaren)

2. Stufe : (schwache Opioide)

• Tramadol
• Tilidin

3. Stufe : (starke Opioide)

• Morphin
• Fentanyl