Nachdiplomstudium Anästhesiepflege Fachmodul 1

• Spasmolytika
• Metamizol
• Morphin

• Ketamin
• Wirkt am Mü und Delta Rezeptor (Analgesie, Dysphorie, Übelkeit)
• Hauptwirkung am NMDA Rezeptor - blockiert die Schmerzweiterleitung
• vermindert die Opioidassoziierte Hyperalgesie

• Morphin = 1
• Fentanyl = 200 : 1
• Sufentanyl = 500 - 1000 : 1
• Remifentanyl = 300 : 1
• Alfentanyl = 50 : 1

Aktivierung der NMDA Rezeptoren.

Kombination mit:

• Clonidin (Alpha2 Sympathomimetika)
• Ketamin
• periphere Analgetika

• Naloxon
  • reiner Antagonist an Mü, Delta und Kappa Rezeptoren
  • Indikation: Überdosierung
  • Wirkdauer 30 - 40 Min (CAVE: Rebound)
• Nalbuphin
  • selektiver Antagonist an Mü und Delta Rezeptoren
  • Indikation: Überdosierung von Mü-Opioiden | Kinderanästhesie
  • Wirkdauer: 1 - 3 Stunden

• Antikonvulsiva
• Antidepressiva
• Kortikosteroide
• Benzodiazepine
• Lokalanästhetika

BMI = Gewicht in kg / (Höhe in Meter)²

Beispiel:

58 kg / (1.60m)² = 22.7 (Normalgewicht)

48 kg / (1.60m)² = 18.8 (Untergewicht)

72 kg / (1.60m)² = 28.1 (leichtes bis mittleres Übergewicht)

Adipositas liegt ab einem Körpermassindex (BMI) von 30 kg/m² vor.
Dabei wird in drei über den BMI voneinander abgegrenzte Schweregrade unterschieden. Indikatoren für den Anteil von Körperfett und dessen Verteilung sind der Bauchumfang und das Taille-Hüft-Verhältnis.

• OSAS (Obstruktives Schlaf Apnoe Syndrom)
• Pickwick Syndrom
• Restriktive und Obstruktive Lungenerkrankungen
• arterielle Hypertonie
• KHK
• Herzinsuffizienz
• Herzrhythmusstörungen
• Diabetes mellitus
• Hypercholesterinämie
• chronische Nephropathie
• Leberzirrhose
• Gallensteine
• Arthritis

Der Verlauf ist meist schleichend und oft unbemerkt / nicht diagnostiziert.

Closing Volume (CV = Verschlussvolumen) = Lungenvolumen bei dem es bei der Exspiration zum Verschluss der kleinen Atemwege (Bronchiolen) kommt.

Closing Capacity (CC = Verschlusskapazität) = Summe aus CV und Residualvolumen (RV)

Solange die CC kleiner als die FRC ist (bei gesunden Erwachsenen der Fall) kommt es zu keinem Verschluss der Bronchiolen.

Steigt die CC jedoch über die FRC kommt es zum Verschluss der kleinen Atemwege, vor allem dorsobasal. Adipositas ist eine Ursache für die vergrösserte CC.

Pathophysiologisch kommt es zu einem Rechts-Links-Shunt, zur Hypoxie und Hyperkapnie.

Bei adipösen Patienten ist mit einem erhöhten intragastralem Druck zu rechnen.

Zudem leiden viele unter einer Hiatushernie und das gastrale Volumen ist deutlich erhöht.

Somit gelten adipöse Patienten in der Anästhesie immer als nicht nüchtern und müssen RSI - Eingeleitet werden.

• schwierige Venenverhältnisse
• schwieriger Atemweg
• eingeschränkte FRC
• Schwierige Maskenbeatmung
• erhöhte Beatmungsdrücke
• Lagerung

Bei erhöhter CC (Closing Capacity) ist zwingend ein PEEP notwendig.

RSI - Einleitung mit Oberkörperhochlagerung

Extubation nur bei absolut sicheren Extubationszeichen

Es ist mit erhöhten Beatmungsdrücken zu rechnen

EtCO2 eher hoch als tief halten

Bei obstruktiven Lungenerkrankungen ist die Exspiration behindert: "Überblähung"

• COPD
• chronische Bronchitis
• Lungenemphysem
• Asthma

Bei restriktiven Lungenerkrankungen ist die Inspiration behindert: "kleine Lungen"

• Lungenfibrose

Auswurf

• Schleimproduktion erhöht
• Flimmerepithel zerstört

Husten

• chronisch

Atemnot

• belastungsabhängig
• chronische Entzündung
• später Emphysembildung

• Rechts-Links-Shunt durch
  • verminderte alveolare Ventilation - Verteilungsstörung - reduzeriter pulmonaler Gasaustausch
• Resistance erhöht (Wiederstand/Obstruktion) durch
  • Obstruktion und Hyperkrinie (Sekret)
• Rechtsherzbelastung durch
  • Hypoxisch pulmonale Vasokonstriktion - pulmonal vaskulärer Wiederstand erhöht - Cor pulmonale
• Air trapping (Überblähung) durch
  • Alveolarkollaps - Überblähung der Lunge - Ausbildung von Instrinsic Peep

Einleitung:

• Propofol oder (bronchodilatatorische Eigenschaft)
• Ketamin (bronchodilatatorische Eigenschaft)
• Rocuronium (keine Histaminfreisetzung, gut antagonisierbar mit Suggamadex)

Narkoseführung:

• Propofol TCI oder
• Sevofluran oder
• Desfluran

Ausleitung:

• Lidocain 2mg/kg erwägen
• Antagonisierung mit Suggamadex wenn nötig

• Pentothal (Histaminfreisetzung!)
• Atracurium (Histaminfreisetzung!)
• Neostigmin (parasympatomimetische Wirkung: Bronchokonstriktion!)

pulmonale Partialinsuffizienz

• Hypoxie &
• Normokapnie

pulmonale Globalinsuffizienz

• Hypoxie &
• Hyperkapnie

1. Totraum
2. Beginn Exspiration : Mischung aus Totraum und Alveolargas
3. Plateauphase : nur noch Alveolargas - bei COPD steigendes Plateau da die nicht perfundierten Alveolen sich zuerst entlüften
4. Beginn Inspiration
5. Inspiration : CO2 freie Basislinie

• FiO2
  • so gering wie möglich
  • Surfactant !
  • Atemantrieb
• Frequenz
  • niedrige Atemfrequenzen
  • permessive Hyperkapnie
• Atemzugsvolumen
  • Idealgewichtsadaptiert
  • 6-8 ml / kg
• Beatmungsdruck
  • Inspiratiorischer Plateaudruck < 30-35 cmH2O
  • PEEP gering halten
• Verhältnis I:E
  • mind. 1:2 - Exspiration verlängert um Air Trapping zu vermeiden
• Beatmungsmodus
  • Druckkontrolliert
  • Ideal: Druckkontrolliert/Volumengarantiert 

• VC (Vitalkapazität) = Luftvolumen, das man nach maximaler Einatmung wieder maximal ausatmen kann (Normwert 3-5 Liter); wichtig bei restriktiven Lungenerkrankungen, z.b. Fibrosen;
• FEV1 (Einsekundenkapazität oder beschleunigtes Ausatemvolumen) = Luftmenge, die man nach vollständigem Einatmen innerhalb einer Sekunde so schnell wie möglich wieder ausatmen kann; wichtig bei obstruktiven Lungenerkrankungen, z.B. COPD
• FEV1/VC-Wert oder Tiffeneau-Index (Relative Einsekundenkapazität) = relativer Wert, wird in Prozent der Vitalkapazität ausgedrückt. (Sollwert 70-80% der Vitalkapazität)

Fragen an den Patienten:

• Husten und Auswurf
• Anstrengungsdyspnoe
• Rauchen
• Anzahl Exacerbationen
• CPAP
• Medikation
• Ödeme

Präoperative Untersuchungen:

• Spirometrie
• Labor (BGA, Blutbild, CRP)
• Thoraxröntgen
• Belastungstests

pH = 7.35 - 7.45 = Normal, da kompensiert; whs. tendenziell Richtung Azidose

pCO2 = > 6.0 kPa = Hyperkapnie, verminderte alveoläre Ventilation, Globalinsuffizienz

pO2 = < 9.0 kPa = Hypoxie, verminderte alveoläre Ventilation, Globalinsuffizienz

SaO2 = < 90%

HCO3 = > 28 mmol/L = erhöht, da durch Niere kompensiert fallen Basen an

BE = > 2 = erhöht, da durch Niere kompensiert