Nachdiplomstudium Anästhesiepflege Fachmodul 1

Schwere Veränderung des Flüssigkeits- und Elektrolyt -, insbesondere Phosphathaushaltes, mit einem erheblichen Shift von extrazellulär nach intrazellulär. Es ist mit einer hohen Letalität verbunden.

• invasives Monitoring
• RSI bei verzögerter Magenentleerung
• Katecholamine vorbereiten bei verändertem Vasomotorentonus
• bevorzugt Medikamente die organunabhängig oder nur minimal metabolisiert werden
• Elektrolyte sehr vorsichtig ausgleichen
• Volumenmanagement vorsichtig bei drohender kardialer Dekompensation
• vorsichtige Intubation (Gefahr von Zahnschäden)
• Medikamentendosierung zurückhaltend (Proteinmangel)
• Beatmung drucklimitierend vorsichtig (Volutrauma)
• superweich Lagerung 
• Konstante und gut kontrollierte Wärmezufuhr
• Blutzuckerüberwachung
• Hygienisches Arbeiten bei verminderter Immunantwort

• Operative Eingriffe länger als 2 Stunden
• Eingriffe mit grösseren intra- und postoperativem Flüssigkeits- / Blutverlust
• Eingriffe mit Eröffnung von grossen Körperhöhlen (Abdomen, Thorax)
• Eingriffe mit hohem Nachblutungsrisiko
• Eingriffe die starke Schmerzen verursachen
• Eingriffe die zu Schwellung der Atemwege führen 
• Eingritte die zu längerer Immobilisierung führen
• Notfalleingriffe (relativ)

• Psychisch stabile Patienten
• ausreichende Kooperation
• Begleitperson / häusliche Betreuung während 24 h postoperativ
• Entfernung Spital - Wohnort - Fahrzeit < 2 h
• Ausreichende Infrastruktur (Lift, sanitäre Einrichtung, Telefon)

• Patientenbedingte Risiken
  • Körpergewicht (Adipositas, Kachexie)
  • Diabetes mellitus
  • Nikotinabusus
  • Anatomische Anomalien
  • Urämie
  • pAVK
  • Cortisontherapie
• Eingriffspezifisches Risiko
  • OP-Dauer > 6 Stunden
  • Torniquet
  • Eingriffe mit extremen Lagerungen (Nephrektomielagerung, steile Trendelenburglagerung)
  • intraoperative Lageänderungen

• Augen
  • Korneaschaden (Ursachen: verminderte Tränenflüssigkeit, direkte Verletzung)
  • postoperativer Sehverlust (Ursache: Anstieg des Augeninnendrucks : Perfusionsstörungen)
    • Retinaischämie
    • Nervus opticus Ischämie
• Haut und Weichteile
  • Dekubitus (Ursachen: punktueller Druck über längere Zeit, langdauernde Hypotonie, intraoperative Hypothermie)
  • Verbrennungen (Ursachen: Wärmematte, defekte Geräte, Fehlen der Erdungsplatte)
  • Hautmazerazion, Blasenbildung (Ursachen: Liegen im Nassen, Allergie, Entfernen der Klebetücher)
  • Besonderheiten Bauchlage: 
    • V.cava-Kompressionssyndrom = Blutfluss zurück zum Herz über die V. cava inferior wird durch Druck von aussen behindert!)
• Gelenke und Bandapparat
  • Ursachen: Schutzreflexe und Schmerzreaktion nicht vorhanden
  • Muskeltonus durch Muskelrelaxantien gemindert
  • forcierte Bewegungen unter Narkose
  • Herabfallen der Extremitäten
• Gefässe
  • Kompression / Abknicken der Gefässe
  • Exponierte Gefässe
  • überstreckter / rotierter Kopf bei Carotisstenose
  • pAVK (CAVE:Steinschnittlagerung)
  • Blutsperre
  • Shuntarm
  • Kompartment-Syndrom = langdauernde Perfusionsminderung durch venöse Stauung, arterille Perfusionsminderung, externer Druck
• periphere Nerven
  • Neuropraxie (vorübergehende Störung der Reizleitung, heilt wieder vollständig ab)
  • Axonotmesis (Druchtrennung der Axone, weitgehende Wiederherstellung der Funktion möglich)
  • Neurotmesis (Druchtrennung des Nerven, nur chirurgisch behandelbar)
  • Plexus brachialis am häufigsten betroffen
  • N. ulnaris, N.peronaeus, N.ischiadicud, N.femoralis

• venöser Rückfluss erhöht (Preload)
• HZV steigt (Frequenz, BD)

• verbessertes Ventilations-Perfusionsverhältnis
• Atemwegsdruck erhöht
• Compliance sinkt
• Resistance steigt

• Dekubitus Steiss durch sitzende Position
• Luftembolie da OP-Gebiet über Herz-Niveau
• Preload sinkt - HZV sinkt

Folgende physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft birgen Risiken einer Allgemeinanästhesie:

• Risiko für Thrombo-Embolien ist erhöht weil
  • Dehnbarkeit der Venen und Venöse Füllung nimmt zu
  • Blutstrom wird verlangsamt
  • Gerinnungsaktivität ist erhöht
• Gefahr eines V.cava Kompressionssyndroms
  • Kind drückt auf die V.cava in Rückenlage
• Besonderheiten der Beatmung
  • Hyperventilation führt durch die Hypokapnie zur fetalen Hypoxie und cerebralen Vasokonstriktion
  • FRC der Mutter reduziert, O2 Verbrauch und CO2 Produktion erhöht führen zur verminderten O2 Reserve
• Grosse Regurgations- und Aspirationsgefahrt
  • verzögerte Magenentleerung
  • erhöhter intragastraler Druck
  • verminderter Verschluss des Magensphinkters
  • Magensaft ph erniedrigt (Gastrinsekretion durch Plazenta)
• Gefahr der Volumenüberlastung
  • Plasma-Eiweiss sinkt = kolloidosmotischer Druck sinkt = Ödembildung Peripher und in der Lunge

Der APGAR - Score dient in der Neonatologie und in der Notfallmedizin zur Beurteilung der postnatalen Adaptation eines Neugeborenen an das extrauterine Leben. 

A = Appearance = Hautfarbe

P = Pulse = Herzfrequenz

G = Grimace = Absaugreflexe

A = Activity = Muskeltonus

R = Respiration = Atmung

ID - Zeit 

• Induction Delivery bei Allgemeinanästhesie
  • Zeit zwischen Einleitung und Abnabelung des Neugeborenen
• Incision Delivery bei Regionalanästhesie
  • Zeit zwischen Hautschnitt und Abnabelung des Neugeborenen

UD - Zeit

• Uterotomy Delivery
  • Zeit zwischen Uterotomie und Abnabelung des Neugeborenen
    • wenn möglich < 3 min
    • wenn nicht möglich Nitro oder Sevofluran zur Uteruskompression

Walking-Epiduralanästhesie = Konzentration des LA reduziert, Opiat kann zusätzlich über PDA verabreicht werden.

Vorteil der Walking-Epiduralanästhesie ist die sehr wirksame Analgesie ohne Motorikverlust, d.h. die Patientin kann in Begleitung laufen, Wasser lösen und während der Austreibungsphase aktiv mitpressen.

Vor dem Laufen muss die Kraft mittels Kniebeugen getestet werden. Die Patientin sollte stets begleitet werden, da die Tiefensensibilität vermindert ist und die Gefahr des Stolperns besteht.

• Schwieriger Atemweg ist zu erwarten
  • Grosse Regurgations- und Aspirationsgefahr 
    • Verzögerte Magenentleerung bei erhöht intraabdominellem Druck
    • Verminderter Verschluss des gastral-ösophagealem Sphinkters : Reflux
    • Magensaft ph erniedrigt (Gastrinsekretion durch Plazenta)
  • FRC ist um 20% vermindert
  • O2 Verbrauch und CO2 Produktion gesteigert
    • verminderte O2 Reserve und Gefahr der mütterlichen Hypoxie
  • Einengung der oberen Atemwege durch verdickte Schleimhäute
• weniger systemisch wirkende Narkotika, keine fetale Depression
• Mutter ist wach und kann an der Geburt teilnehmen

Die Blockade muss bei Th 4 sein, da die motorische Blockade - und damit die Möglichkeit einer Muskelanspannung - zwei Segmente (Th8) 

Durch das Fehlen der uterinen Kontraktion (atoner Uterus) kommt es zur postpartalen Blutung. Um dies zu verhindern, wird Oxytocin (Peptidhormon des Hypothalamus) per Infusion verabreicht.

Zur Alternative und nur Einmalgabe steht Carbetocin (Pabal) als Oxytocin-Agonist zur Verfügung.

In mütterlicher Rückenlage kann der Fetus auf die untere Hohlvene (V.cava inferior) drücken. 

Dadurch kommt es zum plötzlichen Abfall des Venösen Rückflusses (Preload) und folglich zur Tachykardie und schweren Hypotonie.

Massnahmen:

• (Halb) Links-Seitenlage der Schwangeren
• Linksverschiebung des Uterus mit der flachen Hand
• Beibehalten der Links-Seitenlage bis zur Geburt
• Lagerung mit Keilkissen
• OP-Tisch nach links kippen

Präeklampsie bezeichnet man das erstmalige Auftreten oder eine Verschlimmerung von Bluthochdruck zusammen mit einer vermehrten Eiweissausscheidung im Urin nach der 20. Schwangerschaftswoche.

Eine Eklampsie ist eine Erkrankung, die bei Frauen mit einer Präeklampsie auftritt und die mit Krampfanfällen einhergeht.

Symptome:

• Hypertonie
• stark eingeschränkte Leberfunktion (Wirkverlängerung Medikamente)
• zunehmende Niereninsuffizienz (Wirkverlängerung Medikamente, Volumenmanagement)
• generalisierte Ödeme, Lungenödem (schwierige Intubation, Beatmung)

H = Hämolyse

EL = Eleveted Liver Enzyms (Leberzellschaden)

LP = Low Platelets (Thrombozytopenie)

Ist ein lebensbedrohlicher Zustand in der Schwangerschaft der oft mit Präeklampsie einhergeht. 

• beginnendes Leberversagen 
  • erhöhtes Blutungsrisiko durch Gerinnungsstörungen
• Krampfneigung
• Nierenversagen
• Hypertonie
• generalisierte Ödeme
• Lungenödem

Aufgrund der massiven Blutung bei einer Uterusatonie, hat sich die RSI Intubation bewährt.

Notwendig ist:

• Grosslumige Venenzugänge (mind.2x)
• Grosszügige und rechtzeitige Blutproduktebereitstellung
• Oxytocin i.v. als Therapeutikum
• IPS Platz organisieren
• evlt. Gerinnungsfaktoren verabreichen

Die ASA-Risikoklassifikation ist eine gängige Klassifikation zur Abschätzung des perioperativen Risikos.

Die ASA-Klassifikation geht auf die Empfehlungen der American Society of Anaesthesiologists (ASA) zurück. Das perioperative Risiko wird in sechs Schweregrade eingeteilt:

ASA 1: Gesunder Patient
ASA 2: Patient mit geringfügiger Erkrankung ohne Einschränkungen
ASA 3: Patient mit Erkrankung mit deutlicher Beeinträchtigung
ASA 4: Patient mit lebensbedrohlicher Erkrankung
ASA 5: Moribunder Patient, der ohne Operation wahrscheinlich nicht überleben wird
ASA 6: gestorbener Patient mit festgestelltem Hirntod, Organspender

MET = Messeinheit der Leistungsfähigkeit des Patienten (Metabolic Equivalent)

Ab MET 4 gilt als ausreichend Leistungsfähig. (Entspricht 3.5ml O2/kgKG/min = 100Watt)

• für feste Lebensmittel : 8 Stunden
• für kohlensäurehaltige Getränke : 6 Stunden
• für klares Wasser : 2 Stunden

• Bewussstein eingetrübt
• Aufmerksamkeit reduziert
• Orientierung gestört

• Alter > 65 Jahre
• Früher erlittenes Delirium
• Demenz oder kognitive Beeinträchtigung
• Schwere Erkrankung / bestimmte Operationen
• Polypharmazie

• Schmerzen vermeiden / reduzieren
• Kommunikation unterstützen
• Orientierung / Wahrnehmung unterstützen
• Stress reduzieren/Sicherheit vermitteln
• Körpertemperatur im Normbereich
• Labor: Normwerte anstreben
• Herz-Kreislauf stabil halten
• 02-Versorgung gewährleisten
• Ausscheidung normal halten
• Nährstoffversorgung gewährleisten

• Stressoren minimieren:
  • Lärm!
  • Licht!
  • Kälte!
  • Schmerz!
• Angehörigenbegleitung
  • Fühlen sich sicherer durch die Anwesenheit von Angehörigen
  • Werden durch die Angehörigen in der Kommunikation unterstützt
• Orientierung, Wahrnehmung
  • Stimme
  • Worte, Kommunikation
  • Körperkontakt

• breites Patientenspektrum (von Kindern bis Hochbetagten)
• verschiedenste Lagerungen
• Nierenfunktion unter Umständen beeinträchtigt
• Balancierte Anästhesie mit Regionalanästhesie