Erkrankungen der Gallenblase, Gallenwege und des Pankreas

• Gallenblasenwand besteht aus der (Schleimhaut) Tunica mucosa, die ein einschichtiges Epithel mit zahlreichen Mikovilli besitzt. 
• Epithelzellen produzieren einen Glykoproteinhaltein Schleim, der die Tunica mucosa vor der Galle schützt. 
• Tunica mucosa besteht aus scherengitterartig geflochtenen Muskelzellen. Die Wand der Gallenblase besteht auch aus der Muskelschicht (Tunica muscularis) & aus der Bindegewebsschicht (Tunica adventita). 

"intrahepatischen (innerhalb der Leber liegenden)" und "extrahepatischen" (ausserhalb der Leber liegenden)Teil.   (Siehe Bild) 

• lang, dünn, leicht S-förmiges Organ 
• 15-20cm lang und wiegt 70-80Gramm.
• Die Drüse wird in 3 Abschnitten unterteilt: KOPF (CAPUT) dickster Abschnitt des Pankreas mit hakenförmigen Forsatz, Körper (Corpus) lang, waagerecht verlaufender Abschnitt, Schwanz (Cauda) nach links aufsteigender Abschnit des Pankreas. 

Lage: Sie liegt quer im Oberbauch an der hinteren Bauchwand, also hinter dem Magen. Der Pankreaskopf schmiegt sich in den Bogen des Zwölffingerdarms. Der Panreaskörper befindet sich vor der unteren Hohlvene. Der nach links weisende Schwant liegt der Milz an. 

Die Funktion jeder Drüse besteht darin, Wirkstoffe (Sekrete) zu bilden und abzusondern, die wichtig für den Organismus sind. Es wird unterschieden zwischen: 

• Exokrine Funktion: exokrine Anteil der Pankreas bildet Verdauungssaft, den der Darm für die Verdauung benötigt. Pankreas stellt pro Tag 1,5 L Verdauungssaft her. Dieser fliesst durch zahlreiche Seitengänge zum Ausführungsgang des Pankreas, der zusammen mit dem von der Leber und Gallenblase kommenden Gallengang im Zwölffingerdarm mündet. Der Verdauungsaft enthält verschiedene Verdauungsenzyme, die im Darm dabei helfen, die Nahrung in kleine Einheiten aufzuspalten. Erst dann kann der Körper die Nahrungsbestandteile aus dem Darm aufnehmen und verwerten. Damit ist die Bauchspeicheldrüse ein wichtiges Verdauungsorgan des Menschen. 

Endokrine Funktion: 

• Der endrokine Anteil bildet verschiedene Hormone wie z.B INsulin und Glukagon, deren Funktion in der Regulierung des BZ besteht. 

Daneben bildet die Pankreas noch weitere Hormoe wie: 

• Somatostatin, das die Hormonfreisetzung der Pankreas senkt und die Verdauungstätigkeit bremst 
• Pankreatisches Polypeptid, das die Bildung von Galle und Verdauungssaft drosselt. 

Gebildet werden die Hormone inden Langerhans-Inseln. 

"Gallenleiden" 

Gallensteine sind feste kristallartige Ablagerungen, die sich in der Galenblase oder in den Gallengängen bilden. Sie entstehen wenn Bestandteile der Gallenflüssigkeit nicht im richtigen Verhältnisss zueinander stehen, sodass sie verklupen. Befindet sich ein Stein im Gallengang, spricht man von einer Choledochalithiasis. 

• Cholesterin
• Bilirubin
• Calcumcarbonat (Kalk) 

Etwa 15-20% betroffen. 

Voraussetzung für die Cholelithiasis ist eine Lösungsgleichgewicht der Galle (übersätigte Galle), sodass Cholesterin, Bilirubin und Kalzium ausgefällt werden, Es bilden sich kleine Kristalle, die zu Cholesterinsteinen, Pigmentsteinen oder Kalziumsteinen heranwachsen. 

1. Cholesterinsteine und gemischte Steine: am häufigsten 80%. Ursache 6-F-Regel. 
2. Pigmentsteine (Billirubinsteine) 10%. Ursache: Leberzirrhose (Konjugationsleistung der Leber vermindert), Hämolytischer Anämie (Erhöhtes Anfallen von Bilirubin), Stenosen des Gallengangs (bakterielle Veränderung des Bilirubins)
3. Calciumcarbonatsteine, ca 10%. 

• Fat: Übergewichtig
• Female: Weiblich
• Fair: blond, hell
• Forty: Alter über 40 Jahren
• Fertile: Fruchtbar 
• Family: familär

Diabetes und Cholezystits fördern ebenfalls die Gallensteinbildung. 

Gallensteine reizen die Wand der Gallenblase und führen zu einer Cholezystitis. Umgekehrt führt eine Entzündung der Gallenblase zu mehr Gallensteinbildung. Deswegen gehören die KH zusammen. 

• Bis zu 80% Symptomlos
• Leichte Beschwerden (wenn Steine nicht eingeklemmt): Druckgefühl im Oberbauch bei fetten Speisen 
• Bei Einklemmung des Steines-> Drucksteigerung und Rückstau -> Gallenkolik: SZ rechter Oberbauch oder in Bauchmitte mit Ausstrahlung in die rechte Schulter oder in den Rücken, Vollegefühl sowie Blähungen, Übelkeit, Erbrechen. Entzündungszeichen. Pat. unbeweglich liegend, meist mit Hand auf sz Region. 
• Beim Kompletten Verschluss des Ductus choledochus: 1. posthepatischen Ikterus. 2 Stuhl hell und entfärbt (acholisch). 3. Urin dunkel. 

Cholezystolithiasis: Symptomlos -> keine Therapie. Mit Symptomen: Laparoskopische CHlezystektomie oder sehrselten Medikamentöse Steinauflösung, ESSWL. Bei Gallenkolik zuerst konservative Behandlung: Analgetikum, Nahrungskarenz bei rezidivien oder Cholezystitis. 

Cholezystitis: Laparoskopische CHolezystektomie so rasch wie möglich (innerhalb der ersten 3 Tagen), seltener Laparotomie mit Cholezystektomie. Präoperativ:Analgetikum, Antibiotika, Nahrungskarenz. 

Choledocholithiasis: ECRP mit evlt. Papillotomie, bei Rezidivien: Cholezystektomie, selten: offene operative oder Laparoskopische Choledochusrevision mit Steinentfernung. Präoperativ: Spasmolytikum, Analgetikum, Nahrungskarenz. 

Cholangitis: ECRP miz evtl. Papillotomie. Präoperativ: Analgetikum, Spasmolytikm, Antibiose. Bei Rezidiv: Cholezystektomie. 

• Gallen- & Harnsteine können mittels ESWL zerstört werden. 
• Schallwellen dringen von aussen durch die Haut in den Körper zum Stein
• Meist 1-2 Sitzungen nötig. 

Vorgehen:

• Endoskop wird durch den Mund, den Oesophagus und den Magen zum Duodenum geführt. 
• Im Duodenum: Einspritzung von Kontrastmittel in Galle & Pankreasgänge (Aufnahme duch Röntgengerät von aussen)

Diagnostische & therapeutische Massnahmen mit ERCP:

• Röntgendarstellung der Falle und Pankreasgänge
• Beurtilung der Papilla duodeni major = Papilla Vsteri
• Erweiterung der Papilla Vateri
• Steinentfernung mit Zangen/ Dormia-Körperchen 
• Aufdehnung von Engstellen in den Gängen und Stent-Einlage
• Gewebsentnahmen (Biopsie) 

• Aufblasung des Bauchraums mit Co2 zur besseren Sicht
• Einführung der Instrumente mit kleinen Schnitten 
• Entfernung der Gallenblase 

• Vergrösserung der Gallenblase (Gallenblasenhydrops)
• Eiteransammlung = Gallenblasenempyem
• Seltener Gallenblasenperforation: zu Leber hin -> Leberabszess, Zum Duodenum hin -> Gallensteinileus, In doe Bauchhöhle -> Peritonits (Bauchfellentzündung)
• Rückstau des Pankreassaftes durch Steinverlegnug -> Pankreatitis 

Spätkomplikationen:

• Leberzirrhose durch chronscieh Cholezystitis
• Porzellangallenblasse (Verkalkung der Gallenblase)
• Maligne Entartung -> Gallenblasenkarzinom 

Behandlungsstrategie: bei einer Symptomlosen Cholezystilithiasis besteht i.d.R keine Behandlungsindikationen. Nur eine Porzellangallenblasse sollte wegen des erhöhten Risikos eines Gallenblasenkarzinoms entfernt werden. 

Es ist typisch, wenn ein Stein aus der Gallenblase in den Ductus cysticus oder Ductus choledochus ausgetrieben wird. Der Pat. hat häftige SZ im rechten ober- &Mittelbauch, die in den Rücken oder die rechte Schulter ausstrahlen. Die SZ dauern über 15Min bis zu 5Std. Auslöser sind oft fette Speisen, Vegetative Begleitsymptomen wie Schweissausbrüche, Brechreiz und Erbrechen sowie evtl. Kreislaufkollaps sind häufig. 

Pat. mit einer akuten starken Gallenkolik erhalten Buscopan & Analgesie (Diclofenac). Arzt verordnet einen Nahrungskaranz. 

• Laparoskopische Cholezystektomie: laparskopie (Bauchspiegelung): Endoskopisches Verfahren zur Betrachtung von Bauchhöhle, Bauch-& Beckenorgane. Erfolgt in Allgemeinanästhesie, kann auch Ambullant erfolgen. Bauchhöhle wird über eine Kanüle mit Gas aufgebläht, sodass die inneren Organe voneinander abheben. Anschliessend wird nach einem kleinen Bauchschnitt ca 20mm nähe des Nabels das Laparoskop eingeführt. Arzt kann sich dann die inneren Organe ansehen und Spezialinstrumente vorschieben. Hauptkomplikationen: Blutung, Peritonitis, Verletzung der Organe und Kreislaufstörungen. Eine Laparoskopischer Eingriff ist standard bei unkomplizierten Fällen.
• Konventionelle Cholezystektomie: Bsp. nach starken Verwachsungen z.B nach Voroperationen am Magen od. Gallenblasenempyem, ist miestens eine konventionelle Cholezystektomie erforderlich, also die Entfernung der Gallenblase über einen Transsekretalschnitt im rechten Oberbauch oder einen Rippenbogenschnitt. 

Nach jeder Cholezystektomie können sich Steinrezidive bilden. Dann wird versuch, diese mit ERCP und endoskopischer Papillen. schlitzung zu entfernen. Misslingt dies wird operiert (Choledochusrevision). Choledochusrevision: Bei nicht behebbaren Gallenwegsteine erfolgt eine Choledochotomie (Eröffnung des Choledochus). 

• Am Vortag der OP morgens normales Frühstück, mittags leiche Kost, abends Flüssigkeit 
• Meist keine Abführungsmassnahmen
• Gründliche Reinigung des Nables
• Falls nötig, Haarkürzerung 

Postoperativ:

• sorgfältige Pat. beobachtung
• Vitalzeichenkontrolle
• Rückenlage mit leicht erhöhtem OK, ggf. Knierolle zur Bauchdeckenentlastung
• Ziehen der ggf. liegenden Sonden in aller Regel postoeprativ, sonst je nach Sekremenge am Operationsabend
• Schluckweise Tee am Operationsabend, bei komplikationslosem Verlauf 1.postoperativen Tag leichte Kost 
• ersten Verbandwechsel 1.postoperativen Tag. ziehen der Fäden am 7 Tag. 
• Entlasung etwa am 3 Tag. 

Präoperativ: gleich wie bei der laparoskopischer Cholezystektomie.

Postoperativ: 

• Positionierung und Mobilisierung wie bei laparaskopische.
• Wundversorgung
• gastrointestinale Sonde wie bei laparoskopischer
• Darmtätigkeit: ggf. wird am 2-3 postoperativen Tag ein Klysma zur Anregung der Darmtätigkeit gegeben 
• Kostform: ersten Tag Tee danach flüssige od. leichte Kost 

• Vitalzeichen
• Allgemeinbefinden, SZ, Haut (Ikterus), Stuhl-&Urinfarbe
• Wund ggf. T-Drainage: Art & Menge des Sekrets
• Wunde/Verband: Entzündungszeichen? Nachblutung?
• Kostaufbau: Verträglichkeit/Appetit

• Pat. beobachtung und dokumentation
• Puls/BD/T
• Allgemeinbefinden
• Abdomen (harter Bauch?, SZ?)
• Massnahmen gegen SZ: Analgetikum, Buscupan, Bauchwickel, Knierolle zur Bauchdeckenetnspannung, 
• Ernährung: Pat. dollte relative Bettruhe & Nahrungskaranz einhalten. Ab dem 2-3 Tag wird die Kost langsam wieder aufgebaut (Tee-> Haferschleim -> Weissbrot -> Zwieback-> Kartoffelbrei)

• Autoimmunerkrankung mit chronisch.progredienter, nichteitriger Entzündung der kleinen intrahepatischen Gallengänge mit daraus resultierenden Fallenstau. 
• Betrifft 90% der Frauen, meist über 40J. 
• Die Pat. haben lange Zeit nur Juckreiz sowie Oberbauchbeschwerden. 
• Diagnose: Blutuntersuchungen (v.a Nachweis antimitochondrialer Autoantikörper), Sonografie und evtl. Leberbiopsie. 
• Standard: Gabe von Ursodesoxycholsäure (z.B Ursofalk) zur Anregung des Gallenflusses, bei unverträglichkeit od. Erfolgslosigkeit Obetichosäure. 
• Juckreiz ud z.B Vitaminmangelerscheinungen werden syptomatisch angegangen. Bei einem Bilirubinwert über 6mg/dl ist eine Lebertransplantation zu erwägen. 

Als Ikterus bezeichnet man eine Gelbverfärbung der Haut, Schleimhäute und innere Organe infolge einer Hpyerbilirubinanämie. 

• Geschieht durch Anstieg des Bilirubins im Blut mit nachfolgen dem Bilirubinübertritt in die Gewebe. Mit den Augen sichtbar ab einem Gesamtbilirubin von ca. 2mg/dk. Zuerst als Sklerenikterus am Auge zu erkennen, weil hier die Gelbfärbung der Bindehaut vor dem Hintergrund der weissen Sklera (LEderhaut) sichtbar wird.
• Es ist ein Symptom, keine Diagnose
• Juckreiz

Man unterscheidet Ikterusformen zwischen:

1. Prähepatisch: Hämolytische Anämie ( Ursache vor der Aufnahme: Erhöhte Bildung von Bilirubin)
2. Intrahepatisch: Leberzirhose, Hepatitis (behinderte Aufnahme, erhöhte Werte für konjugiertes/unkonjugiertes Billirubin).
3. Posthepatisch: Verschluss des Ductus choledochus durch einen Gallenstein (Erhöhte Werte für konjugierstes Bilirubin+ Ausscheidung über den Stuhl (helle farbe) & Urin ( dunkle farbe). 

• Prä-& intrahepatischer Ikterus wird meist konservativ behandelt. 
• Ursachen eines posthepatischen Ikterus werden endoskopisch od. operativ angegangen (z.B eingeklemmte Gallensteine). 
• Juckreizlindernde Medikamente, sind z.B gallensäurenbindende Medis. z.B Cholestyramin. Bestimmte Antidepressiva. 

Definiton: Ansammlung von Flüssigkeit in der Bauchhöhle. 

Ursachen: In ca. 80% ist Aszites durch eine Lebererkrankung bedingt, am häufigsten einer Leberzirrhose. Zweithäufigste Ursache sind Tumoren 10%. Weitere Ursachen sind Rechtsherzinsuffizienz, hochgradiger Eiweissmangel od. Entzündungen im Bauchraum. 

• Symptome: Vergrösserter Bauchumfang, Gewichtszunahme, Blähungen, Kann durch Zwerchfellhochstand zu Atemeinschränkungen und Dyspnoe führen. 
• Diagnostik: Sonografie, die Flüssigkeitsmengen ab 50-100ml darstellt. Bei neu aufgetretenden Aszites wird eine diagnostische Aszitespunktion durchgeführt und der Aszites wird untersucht. 

Erste Schritte sind Allgemeinmassnahmen:

• Körperliche Schonung (Steigert die Diuretikawirkung)
• ggf. unterstützung bei der KP, Tragen von lockerer Kleidung
• Durchführung aller Prophylaxen (Pneumonie-, Dekubitus-, Thromboseprophylaxe)
• Evtl. Lagerung mit angezogenen Beinen oder Knierolle zur Bauchdeckenentspannung bzw. OK hochlagerung zur Erleichterung der Atmung 
• Kalorisch ausreichende, Eiweisse Kost. Kein Nachsaltzen 
• Flüssigkeitsrestriktion meist 1500ml nach Arztverordnung
• Flüssigkeitsbilanzierung
• Tgl. Wiegen

Reichen diese nicht werden Diuretika zur Aszitesausschwemmung gegeben, vorzugsweise Spironolaction z.B Aldactone, Lasix, Torem. 

Bei ausgeprägter Aszites erfolgt eine Aszitespunktion. 

• DIent der Klärung eines Aszites unbekannter Ursache und Entlastung bei ausgeprägter Aszites. 
• Lässt sich die Aszites nicht behereschen, kommt eine Dauerhafte Aszitesdrainage (Peritonealdrainge), wird i.a.R unter sonographischer Kontrolle eingelegt, um verletzungen der Bauchorgane zu vermeiden. 

Pflege: 

• Vorbereitung des Pat.
• Kontrolle ob Pat. augeklärt worden ist Einverständnisserklärung etc. 
• evtl. Analgetika geben 
• Pat. vor der Punktion bitten zur Toilette zu gehen 
• Pat. wiegen
• Aszitespunktion wird durch den Arzt durchgeführt. 
• PP kontrolliert engmaschig Vitalzeichen
• Verbandwechsel
• Tägl. Gewicht

Ursachen:

• Hauptursache CHolelithiasis
• Seltene Ursachen: Sepsis, Polytrauma, grossen OP

Verlauf:

• akut, chronisch 

Symptome:

• SZ im rechten Oberbauch, Fieber, Ikterus

Symptome bei akuter Cholezystits;

• Rechtseitige Oberbauch SZ
• "Murphy`s" Zeichen (Eindrücken des rechten Oberbauches beim Leberrand. Pat. verspührt beim tiefen Einatmen einen SZ durch die Berührung der entzündlichen Gallenblase)
• Appetitlosigkeit, erbrechen, Übelkeit
• Fieber bis 40 Grad mit Schüttelfrost
• Evtl. Ikterus 

Symptome bei chronischer Cholezystitis: Symptomarm mit chronischen Oberbauchbeschwerden v.a nach Fettreichen Mahlzeiten. 

• Bei Choledocholithiasis
• Bei Verengungen der Gallenwege durch Tumoren, Entzündungen oder Narben 

• sehr selten, 60-70J
• Risikofaktoren: Cholelithiasis, chronische CHolezystitis
• Symptome: Oberbauchsz, schmerzlose vergrösserte Gallenblase
• Prognose: meist sehr spät endeckt (Metastasen schon vorhanden), meist nur noch palliative Therapie möglich, einzige Kurative Therapie: Vollständige Entfernung 
• 5 Jahresüberlebensrate; 6-7%.