HF 18 Block 09 Rheumatologie

Entzündung der Innenschicht der Gelenkkapsel (Membrana synovialis, Synovialis) 

Chronisch-entzündliche Gelenkserkrankung mit fortschreitender Zerstörung der betroffenen Gelenke, ausgehend von einer Synovialitis. Fakultative Mitbeteiligung innerer Organe. Es kann ein Gelenk (Monoarthritis), wenige (Oligoarthritis) oder viele (Polyarthritis) betreffen und akut, chronisch-progrient oder in Schüben verlaufen.

Die eigentliche Ursache resp. der Auslöser ist unklar. Gewisser HLA-Konstellationen sind typisch für bestimmte Rheumatische Erkrankungen.

Mutmassliche Auslöser bei gen. Prädisposition

• Infektionen (EBV, bakterielle Infekte?) 
• Rauchen 

1. Invasion autoreaktiver T- und B-Lymphozyten (spezifische zelluläre Abwehr) in die Synovialis (Synovialitis)
2. Bildung von Autoantikörpern (sog. Rheumafaktoren, Anti-CCP-Ak (spezifische humorale Abwehr))
3. Freisetzung von Immun-Zytokinen (insb. Tumor-Nekrose-Faktor = TNF-α)
4. Aktivierung des Komplementsystems (unspezifische humorale Abwehr)
5. Einwanderung von Granulozyten in die Synovialis und Synovia (unspezifische zelluläre Abwehr)
6. Zerstörung des Knorpels durch freigesetzte Enzyme (Kollagenasen, Elastasen) aus Immunzellen
7. Umwandlung der Synovialis in einen Pannus (weitere Zerstörung Knorpel + Knochen) 

1. Unspezifische Allgemeinsymptome (Ausdruck einer Systemreaktion)

• Müdigkeit, Abgeschlagenheit
• Schwitzen (Nachtschweiss)
• Subfebrile Temperaturerhöhung

2. Arthralgien mit anfangs typischer Morgensteifigkeit, v.a. Finger und Füsse

3. Später zunehmende Bewegungsschmerzen in Händen und Füssen

4. Druckschmerzen und (elastische) Schwellung Fingen- und Zehengelenke 

5. Zunehmende Zerstörung der kleinen Hand- und Fussgelenke, inkl. Knochen und Sehnenstrukturen typische Fehlstellungen:

• Ulnardeviation
• Schwanenhalsdeformität
• Knopflochdeformität
• Hammerzeh
• Krallenzeh

6. Beteiligung des subkutanen Bindegewebes (Entzündung) und Ausbildung von Rheumaknoten in periartikulären Strukturen (Sehnen, Sehnenscheiden, subkutanes Bindegewebe)

7. Im Verlauf auch Befall von weiteren (grossen) Gelenken, v.a.:

• Kniegelenk
• Sprunggelenk
• Hüftgelenk
• Ellbogengelenk
• Schultergelenk
• Halswirbelsäule (v.a. zwischen Atlas und Dens axis) 
• Praktisch nie: Facettengelenke der Wirbelsäule

8. Relativ selten Mitbeteiligung innerer Organe (sterile Entzündungen). Bei Befall innerer Organe: schlechte Prognose! Rheumaknoten können auch in den Organen auftreten (systemische Bindegewebserkrankung) => Funktionsstörungen! 

• Es gibt keine keine Heilung (kausale Therapie)
• Der Verlauf ist gerade in den ersten Jahren besonders aggressiv, daher so früh wie möglich symptomatische Therapie.
• Stoppen des Entzündungsprozesses
• Unterdrückung weiterer Entzündungsschübe
• Vollständige Remission wird angestrebt (oder zumindest niedrige Krankheitsaktivität)
• Vermeidung der Gelenkszerstörung durch den Einsatz von verschiedenen (immunsuppressiver) Medikamenten (DMARD‘s = disease modifying antirheumatic drugs) 

1. Initialtherapie

• Methotrexat
• Prednisolon

2. Bei starker Entzündungsaktivität: Kortison intraartikulär 

3. Klassische Immunsuppression (unspezifisch) 

4. Regelmässig Kontrolle der Leberwerte, Nierenwerte und Blutbild Blutdruck, Blutzucker 

5. Analgetika: NSAR

• Diclofenac
• Ibuprofen
• Celecoxib etc. (kein Einfluss auf die Gelenksdestruktion) 

6. Bei schweren Verläufen, wenn Initialtherapie nicht anspricht und bei Befall innerer Organe (Therapieeskalation): Methotrexat & Biologica (resp. Biosimilare = Generika) oder JAK-I 

Gruppe neuartiger, biotechnologisch hergestellte Medikamente, welche direkt und gezielt in den Krankheitsprozess eingreifen (Hemmung der immunologischen Prozesse und Zellen) und somit die Entzündungsprozesse hemmen.  

Sie blockieren intrazellulär die Wirkung von Zytokinen (z.B. Barinicinib).

• Gelenkpunktion und Injektion von Kortison
• Synoviektomie: Arthroskopische Entfernung der entzündeten Synovialis / Pannus
• Radiosynoviorthese: Injektion von Radionukliden in die Synovia (Verödung)
• Arthrodese: operative Gelenkversteifung
• Kunstgelenke

• Physikalische Therapie: Kryotherapie (Kälte lindert und hemmt Entzündung)
• Physiotherapie: Bewegungstherapie, Orthesen
• Ergotherapie: Hilfsmittel
• Orthopädische und internistische Überwachung
• Psychosoziale Begleitung (inkl. Angehörige!!) 

Gelenkverschleiss, welcher das altersübliche Mass übersteigt und mit einem fortschreitenden Abbau des Gelenkknorpels einhergeht. 

Primäre Arthrose

• biologische Minderwertigkeit des Knorpelgewebes unbekannter Ursache
• Alter (weniger Regenerationsfähigkeit)

sekundäre Arthrose

• chronisch-mechanische Überbelastung: Mikrotraumata 
• nach traumatischem Knorpelschaden
• nach entzündliche Veränderungen (Arthritis)
• metabolische Störung (Chondrokalzinose) 
• Gelenksdysplasie: Anatomische Abweichung von der Idealform
• Gelenkfehlstellungen: Fehlbelastung des Gelenkes 

Stadium 1

• Aufrauhen und Ausdünnen des Gelenkknorpels (Beanspruchung)

Stadium 2

• Hyaliner Knorpel wird durch minderwertigen Faserknorpel ersetzt (weniger belastbar)
• Bildung von Geröllzysten (nekrotisches Knorpel und Knochengewebe)

Stadium 3

• Ulcerationen des Knorpels und Knochens
• Ersatz des Knorpels durch Narbengewebe

Stadium 4

• Knochen trifft auf Knochen
• Randwulstbildung am Knochen (Osteophyten) 

V.a. stark mechanische belastete Gelenke: untere Extremitäten > obere Extremitäten

• Hüfte: Coxarthrose
• Knie: Gonarthrose
• Wirbel: Spondylarthrose 
• Finger-Endgelenk: Heberden-Arthrose
• Finger- Mittelgelenk: Bouchard-Arthrose
• Daumengrundgelenk: Rhizarthrose 

Frühstadium

• Anlaufschmerz
• Belastungsschmerz
• Kein Ruheschmerz

Spätstadium

• Belastungsschmerz
• Dauerschmerz (v.a. nachts)

Zudem

• Gelenkerguss (bei aktivierter Arthrose)
• knöcherne Deformität (Osteophyten) und Fehlstellungen
• Gelenkgeräusche -knirschen (Knochen auf Knochen) 

1. Knorpelschaden
2. Entzündung, Schmerzen
3. Schonhaltung
4. Bewegungsmangel
5. Mangelhafe Knorpelernährung
6. Knorpelverschleiss

Anamnese

• Beschwerden

Klinik

• Gelenkkontur
• Fehlstellungen
• Schwellungen (hart!)

Bildgebung

• Röntgen (Gelenkstellung, Gelenkspalt, Geröllzysten, Osteophyten)
• MRI (Knorpelbeurteilung, Frühstadium)

Arthroskopie

• Direkte Gelenk(knorpel)beurteilung

• ggf. Gewichtsabnahme (Übergewicht fördert Fortschreiten)
• Bewegungs- und Physiotherapie
• Ergotherapie 
• Wärmeapplikation, Massage, Packungen
• bei aktivierter Arthrose: Kälte
• Sport (Schwimmen, Velofahren, Walking...)
• Hilfsmittel im Alltag: Gehhilfen, Stöcke etc.
• Orthotechnik: Finger- und Handschienen, spez. Schuhsohlen / Einlagen
• Taping

• Analgetika (Paracetamol)
• NSAR (bei aktivierter Arthrose)
• ggf. Kortison-Injektionen (bei aktivierter Arthrose)
• Chondroitin (soll Knorpelqualität verbessern, umstritten)
• Hyaluronsäure (Bestandteil des Knorpels / Synovia) Injektion ins Gelenk / Tablettenform (whs. keine Wirkung) 

• Knorpeltransplantation (experimentell)
• Korrekturoperationen (Fehlstellungskorrektur)
• Gelenkersatz (Endoprothesen) 

Harnsäure-Stoffwechselstörung mit Ablagerung von Harnsäurekristallen in Gelenken und in Weichteilen. Typische „Wohlstandserkrankung“, deren Grundlage eine Hyperurikämie ist. Sie  ist massiv schmerzhaft.

• hoher Fleischkonsum / Innereien
• Tumorlyse-Syndrom (Chemo / Bestrahlung)
• Niereninsuffizienz
• Medikamente (z.B. Salizyl-Säure)
• Ketoazidose bei Diabetes mellitus
• Ketoazidose bei längerem Fasten
• Laktazidose bei Alkoholvergiftung 

Beginn bei Männern in der Pubertät (allmählich zunehmende Hyperurikämie), bei Frauen nach der Menopause. Dauer bis zur Manifestation der Gicht: 20 – 30 Jahre. 

• im Gelenkknorpel
• in der Synovia
• in Sehnenscheiden
• in Schleimbeuteln
• im Ohrknorpel
• im Unterhautgewebe
• in den Nierentubuli 

• Stadium 1: Asymptomatische Hyperurikämie (20 – 30 Jahre)
• Stadium 2: Akuter Gichtanfall  (V.a. Grosszehengrundgelenk = Podagra)
• Stadium 3: Interkritische Gicht (symptomloses Intervall)
• Stadium 4: Chronische Gicht (Tophusbildung + irreversible Gelenkveränderungen) 

• plötzlich, oft nachts nach üppigem Mahl mit Alkoholkonsum
• massivste Schmerzen
• Schwellung, Rötung, Überwärmung. massiver Druckschmerz
• oft + Fieber, Kopfschmerzen
• spontanes Abklingen nach 3 – 5 Tagen 

• Fuss- und Zehengelenke
• Hand- und Fingergelenke
• Kniegelenke
• Ellbogengelenke
• Hüft- und Schultergelenke (sehr selten) 

• Typische Anamnese (Schmerzbeginn, Schmerzcharakter, Lokalisation)
• Typische Befunde (Podagra, Gichttophi)
• Labor: Hyperurikämie (> 7 mg/dl) Entzündungsparameter Nierenwerte
• Gelenkpunktion: Nachweis von Harnsäure-Kristallen
• rasche - schlagartige Besserung der Beschwerden auf Colchizin-Gabe
• Röntgen: Gichttophi / Usuren (Lochdefekte am gelenknahen Knochen)