HF 18 Block 09 Rheumatologie

Beginn bei Männern in der Pubertät (allmählich zunehmende Hyperurikämie), bei Frauen nach der Menopause. Dauer bis zur Manifestation der Gicht: 20 – 30 Jahre. 

• im Gelenkknorpel
• in der Synovia
• in Sehnenscheiden
• in Schleimbeuteln
• im Ohrknorpel
• im Unterhautgewebe
• in den Nierentubuli 

• Stadium 1: Asymptomatische Hyperurikämie (20 – 30 Jahre)
• Stadium 2: Akuter Gichtanfall  (V.a. Grosszehengrundgelenk = Podagra)
• Stadium 3: Interkritische Gicht (symptomloses Intervall)
• Stadium 4: Chronische Gicht (Tophusbildung + irreversible Gelenkveränderungen) 

• plötzlich, oft nachts nach üppigem Mahl mit Alkoholkonsum
• massivste Schmerzen
• Schwellung, Rötung, Überwärmung. massiver Druckschmerz
• oft + Fieber, Kopfschmerzen
• spontanes Abklingen nach 3 – 5 Tagen 

• Fuss- und Zehengelenke
• Hand- und Fingergelenke
• Kniegelenke
• Ellbogengelenke
• Hüft- und Schultergelenke (sehr selten) 

• Typische Anamnese (Schmerzbeginn, Schmerzcharakter, Lokalisation)
• Typische Befunde (Podagra, Gichttophi)
• Labor: Hyperurikämie (> 7 mg/dl) Entzündungsparameter Nierenwerte
• Gelenkpunktion: Nachweis von Harnsäure-Kristallen
• rasche - schlagartige Besserung der Beschwerden auf Colchizin-Gabe
• Röntgen: Gichttophi / Usuren (Lochdefekte am gelenknahen Knochen) 

Allgemein

• Gewichtsabnahme / Normalisierung des Körpergewichtes
• Essgewohnheiten: weniger Fleisch, Innereien, Alkohol bei Gemüse: Erbsen, Linsen, Sojabohnen, Spinat, Spargel

Akuter Gichtanfall

• Ruhigstellung des Gelenkes (ggf. Bettruhe)
• kühlende Umschläge
• NSAR
• ggf. Cortison
• nur bei sehr schweren Fällen: Colchizin (Hemmt die Einwanderung von akuten Entzündungszellen ins Gelenk.)(viele NW)

(Sekundär)prophylaxe

• Normalisierung des Harnsäurespiegels
• Behandlung harnsäureerhöhender Grunderkrankung
• Medikament: Allopurinol. Hemmt die Xanthinoxidase und somit den Purinabbau.

Nicht-entzündliche Weichteilerkrankung, welche mit starken, chronischen Schmerzen des gesamten Bewegungsapparates einhergeht. Weichteilrheuma im engeren Sinne.  

Betroffen sind fast ausschliesslich Frauen (> 95%), 0,5 – 5% der Bevölkerung.

 meist um die Menopause (hormonelle Komponente) 

Schmerzen in Gelenksnähe, nicht aber der Gelenke selbst , schleichender Beginn mit allmählicher Schmerzausbreitung. Zeitdauer bis zur Diagnosestellung: durchschnittlich 5 – 10 Jahre! 

• unbekannt, whs. multifaktorielle biopsychosoziale Genese.
• somatische UND psychische Komponente
• whs. genetischer Prädisposition  

somatisch

• zentrale Schmerzverarbeitungs- und -wahrnehmungsstörung
• Dysbalance des autonomen Nervensystems
• neuroendokrine Störungen

psychische

• Depressionen
• psychische Belastungen (Trauma, Erschöpfung, Burn-out, Stress) 

Leitsymptom

• Schmerzen am gesamten Bewegungsapparat (nicht Gelenke!) (Muskulatur und Sehnenansätze, max.: Tender-Points)
• generalisierte Hyperalgesie (übermässige Schmerzempfindlichkeit)

„Tender-Points“

• 18 Druckpunkte
• Sehnenansätze
• Muskulatur
• symmetrisch 

Begleitsymptome

• Schlafstörungen (90%)
• Müdigkeit, Abgeschlagenheit (90%)
• depressive Verstimmung, Reizbarkeit, Angststörungen (50%)
• Kopfschmerzen, Migräne (40%) - Kälteempfindlichkeit (40%)
• Magen-Darm-Probleme („Reizdarm“), Übelkeit (30%)
• subjektive Herzbeschweren, Kreislaufstörungen
• Schwellungsgefühl an Händen und Füssen
• Parästhesien an Händen und Füssen, Restless-Leg-Syndrom
• Reizblase, Pollakisurie
• Schwindel
• Tinnitus
• Konzentrationsstörungen 

1. Spontanschmerzen am Bewegungsapparat seit > 3 Monaten
2. Schmerzen nicht nur Extremitäten sondern auch am Rumpf
3. Rechte UND linke Körperhälfte ober- oder unterhalb der Taille betroffen
4. Starke Druckschmerzen an mindesten 11 der 18 Tender-Points 

Die Fibromyalgie ist in erster Linie ein Ausschlussdiagnose

Es lassen sich KEINE organischen Veränderungen nachweisen.

Ausschluss von rheumatischen Erkrankungen (entzündlich / degenerativ) 

Ausschluss von anderen muskulo-sklelettalen Erkrankungen 

Es gibt keine Heilung, die Therapie zielt auf Linderung der Symptome ab!

individuelle Trainingsprogramme (kognitive Verhaltenstherapie)

• leichtes, den Beschwerden angepasstes Ausdauertraining (Schwimmen, Velofahren)
• Physiotherapie
• Krankengymnastik
• Massagen (mild, speziell ausgebildete Masseure), Packungen
• Psychotherapie (Umgang mit dem Schmerz)
• Medikamente sollen wenn möglich vermieden werden! Ausnahme: ggf. Antidepressiva (Amitryptilin) 
• Die Krankheit führt zu keinen Gelenk- oder Knochenschäden und zu keinen Schäden an inneren Organen. Die Patienten haben eine normale Lebenserwartung (......... ausser sie begehen Suizid .......)

Schmerzanamnese (Leitsymptom)  

• Lokalisation (wo genau schmerz es?) (Leitsymptom)
• Charakter (dumpf, brennend, stechend)
• Tageszeit, Entwicklung, Dauer, Intensität
• Provokation (z.B. Bewegung, Belastung....)
• Linderung (z.B. Kälte, Wärme...) 

Begleitumstände

• Infekte
• Fieber
• Zeckenstich
• Trauma
• Belastung
• Beruf

Allgemeinsymptome

• Müdigkeit
• Gewichtsverlust
• Schwächegefühl
• Temperaturerhöhung / Fieber

Hautveränderungen

• Rötungen
• Abblassung
• Schuppung
• Lokalisation

Sehstörungen, Augenerkrankungen

Familienanamnese (genetische Komponente) 

Inspektion

• Körperhaltung
• Deformationen
• Fehlstellungen
• Schwellungen / Rötungen
• Haut- / Schleimhautveränderungen
• Muskelschwund (Atrophie)

Palpation

• Schwellungen (weich, derb-elastisch, hart)
• Gelenkserguss
• Druckschmerz (Lokalisation)

Gelenkfunktion

• Bewegungsausmass (aktiv, passiv)
• Faustschluss
• Nacken
• Schürzengriff
• Kraft 

Konventionelles Röntgen

• Knochenbeteiligung
• Gelenkspaltverschmälerung

Arthrosonografie (Ultraschall)

• periartikuläre Weichteilschwellung
• Gelenkerguss

Magnetresonanztomografie (MRI)

• Weichteilentzündungen
• Gelenkknorpel-Schäden
• Knochenmarksödem

Positronen-Emissions-Tomografie (PET)

• Darstellung von Entzündungsherden

Entzündungsparameter (Blut)

• CRP (C-reaktives Protein)
• BSG (Blutsenkungsgeschwindigkeit)
• Leukozyten (Differentialblutbild)
• Autoantikörper (Rheumafaktor)
• genetische Marker (erbliche Erkrankungen)

Gelenkspunktion (Synovia)

• Leukozyten
• Kristalle (Gicht)
• Bakterien

Histologie (Biopsie)

• Synovialis
• Knorpel
• Knochen
• Organbeteiligung

Arthrose: degenerativer Gelenkschaden (Abnutzung)

Arthritis: Gelenkentzündung (infektiös - autoimmun; primär - sekundär)

• Monarthritis: 1 Gelenk
• Oligarthritis: 2 – 4 Gelenke
• Polyarthritis: > 4 Gelenke 

Entzündung der Innenschicht der Gelenkkapsel (Membrana synovialis, Synovialis) 

Chronisch-entzündliche Gelenkserkrankung mit fortschreitender Zerstörung der betroffenen Gelenke, ausgehend von einer Synovialitis. Fakultative Mitbeteiligung innerer Organe. Es kann ein Gelenk (Monoarthritis), wenige (Oligoarthritis) oder viele (Polyarthritis) betreffen und akut, chronisch-progrient oder in Schüben verlaufen.

Die eigentliche Ursache resp. der Auslöser ist unklar. Gewisser HLA-Konstellationen sind typisch für bestimmte Rheumatische Erkrankungen.

Mutmassliche Auslöser bei gen. Prädisposition

• Infektionen (EBV, bakterielle Infekte?) 
• Rauchen 

1. Invasion autoreaktiver T- und B-Lymphozyten (spezifische zelluläre Abwehr) in die Synovialis (Synovialitis)
2. Bildung von Autoantikörpern (sog. Rheumafaktoren, Anti-CCP-Ak (spezifische humorale Abwehr))
3. Freisetzung von Immun-Zytokinen (insb. Tumor-Nekrose-Faktor = TNF-α)
4. Aktivierung des Komplementsystems (unspezifische humorale Abwehr)
5. Einwanderung von Granulozyten in die Synovialis und Synovia (unspezifische zelluläre Abwehr)
6. Zerstörung des Knorpels durch freigesetzte Enzyme (Kollagenasen, Elastasen) aus Immunzellen
7. Umwandlung der Synovialis in einen Pannus (weitere Zerstörung Knorpel + Knochen) 

1. Unspezifische Allgemeinsymptome (Ausdruck einer Systemreaktion)

• Müdigkeit, Abgeschlagenheit
• Schwitzen (Nachtschweiss)
• Subfebrile Temperaturerhöhung

2. Arthralgien mit anfangs typischer Morgensteifigkeit, v.a. Finger und Füsse

3. Später zunehmende Bewegungsschmerzen in Händen und Füssen

4. Druckschmerzen und (elastische) Schwellung Fingen- und Zehengelenke 

5. Zunehmende Zerstörung der kleinen Hand- und Fussgelenke, inkl. Knochen und Sehnenstrukturen typische Fehlstellungen:

• Ulnardeviation
• Schwanenhalsdeformität
• Knopflochdeformität
• Hammerzeh
• Krallenzeh

6. Beteiligung des subkutanen Bindegewebes (Entzündung) und Ausbildung von Rheumaknoten in periartikulären Strukturen (Sehnen, Sehnenscheiden, subkutanes Bindegewebe)

7. Im Verlauf auch Befall von weiteren (grossen) Gelenken, v.a.:

• Kniegelenk
• Sprunggelenk
• Hüftgelenk
• Ellbogengelenk
• Schultergelenk
• Halswirbelsäule (v.a. zwischen Atlas und Dens axis) 
• Praktisch nie: Facettengelenke der Wirbelsäule

8. Relativ selten Mitbeteiligung innerer Organe (sterile Entzündungen). Bei Befall innerer Organe: schlechte Prognose! Rheumaknoten können auch in den Organen auftreten (systemische Bindegewebserkrankung) => Funktionsstörungen! 

• Es gibt keine keine Heilung (kausale Therapie)
• Der Verlauf ist gerade in den ersten Jahren besonders aggressiv, daher so früh wie möglich symptomatische Therapie.
• Stoppen des Entzündungsprozesses
• Unterdrückung weiterer Entzündungsschübe
• Vollständige Remission wird angestrebt (oder zumindest niedrige Krankheitsaktivität)
• Vermeidung der Gelenkszerstörung durch den Einsatz von verschiedenen (immunsuppressiver) Medikamenten (DMARD‘s = disease modifying antirheumatic drugs) 

1. Initialtherapie

• Methotrexat
• Prednisolon

2. Bei starker Entzündungsaktivität: Kortison intraartikulär 

3. Klassische Immunsuppression (unspezifisch) 

4. Regelmässig Kontrolle der Leberwerte, Nierenwerte und Blutbild Blutdruck, Blutzucker 

5. Analgetika: NSAR

• Diclofenac
• Ibuprofen
• Celecoxib etc. (kein Einfluss auf die Gelenksdestruktion) 

6. Bei schweren Verläufen, wenn Initialtherapie nicht anspricht und bei Befall innerer Organe (Therapieeskalation): Methotrexat & Biologica (resp. Biosimilare = Generika) oder JAK-I