Klinische Psychologie

= Grundhaltungen der Therapeuten in klientenzentrieten Therapie = non-direktiv = Ziel ist die Selbstaktualisierung

1. unbedingte Wertschätzung: Nicht an Bedingungen geknüpfte Wertschätzung, uneingeschränktes Akzeptieren, positive Zuwendung

2. Empathie: einfühlend, nicht wertend, echtes Verständnis einer Person

3. Kongruenz / Echtheit: Authentizität, Übereinstimmung mit sich selbst

--> dies sind notwendige und hinreichende Bedingungen für Therapierfolg

Studien insbesondere zur Therapiebeziehung deuten darauf hin, dass die drei Kernvariablen nach Rogers (Empathie, Wertschätzung, Kongruenz) zwar wichtig, aber weder notwendige noch hinreichende Bedingungen für den Therapieerfolg sind.

nur ca. 5% von Therapieerfolg wird durch die Therapienbeziehung beschrieben = relativ kleiner Faktor

- Vulnerabilität:  erhöhte Anfälligkeit für die Entwicklung einer psychischen Störung, kann genetisch bedingt oder erlernt sein, führt alleine noch nicht zu der psychischen Störung (braucht Auslöser) = Risikofaktoren

- Stress: Belastungen / kritische Lebensereignisse, in welcher Person Anpassungsreaktion zeigen muss, die Herausforderung von traumatischen Ereignissen, aber auch Alltagssituationen zu bewältigen --> erst durch Stress und Vulnerabilität tritt Störung auf!

- Resilienz: protektive Faktoren, Fähigkeit auch in ungünstigen Lebenssituationen / Auseinandersetzung mit extremen Belastungsfaktoren adaptiv und proaktiv zu handeln.

- Coping / Coping Skills: Bewältigungskompetenz, Fähigkeit, über ver. Situationen hinweg flexibel und effizient zu reagieren.

1. Auslösung von Panikattacken: Jeder Mensch hat eine allgemeine Anspannung oder ein allgemeines Level von chronischem Stress, welches unterschiedlich hoch ist. Dazu können alltägliche Stressoren kommen, auch diese können unterschiedlich hoch sein. Jeder Mensch hat zudem eine Schwelle für unkontrollierbare Ängste und Sorgen, was als Vulnerabilität gilt. Diese Schwelle kann höher oder tiefer liegen. Irgendeinmal wird bei jedem Menschen die Linie überschritten und man kann eine Panikattacke bekommen. Wann dies ist hängt von der Vulnerabilität ab.

2. kognitives Modell der Depression: Frühe Erfahrungen und die Entwicklung dysfunktionaler Grundüberzeugungen sind die Vulnerabilität. Sobald man Stress erlebt werden diese aktiviert. Kritische Lebensereignisse, Stress oder auch soziale Kompetenzdefizite können die Aktivierung der dysfunktionalen Grundüberzeugungen auslösen. Dies führt dann zu negativen automatischen Gedanken und dies wiederum zu Rückzug, Passivität, Niedergeschlagenheit und somatischen Symptomen. 

- Kriteriumsorientiert: Klare Kriterien, die möglichst exakt exploriert und beobachtet werden können (z.B. „Vorliegen einer depressiven Verstimmung die meiste Zeit über mindestens 14 Tage“ als ein Kriterium zur Diagnose einer depressiven Episode)

- Operationalisiert: Bezeichnet die explizite Vorgabe von Ein- und Ausschlusskriterien und von diagnostischen Entscheidungs- und Verknüpfungsregeln (z.B. für die Diagnose einer Panikstörung müssen mindestens 4 von 12 Kriterien vorliegen)

ICD und DSM = atheoretische, deskriptive Ansätze: möglichst umfassend beschreiben, aber nicht erklärend, keine ätiologischen Erklärungen, Prototypen-Modell = Diagnosen bilden prototypische Konstellation ab, aber in der Realität variieren Patienten

Symptom/Befund: Ausgwählte spezifisch und explizit definierte Aspekte = Niedergeschlagenheit

Syndrom: überzufällig häufige, theoretisch und empirisch sinnvole Symptomkombination = depressives Syndrom

Diagnose: Störung / Krankheit, Einbezug von Zusatzkriterien wie Beginn, Verlauf, Auschlusskriterien

• Verbesserung der Indikationsstellung: Welche Interventionen soll man machen? Welche nicht?
• Verbesserung Kommunikation zwischen Forschern, Praktikern, Einrichtungen
• Informationsreduktion: von Diagnosen kann aus Störungsmerkmale/typische Symptome geschlossen werden
• Verbesserung der Prognose: zu erwartender Verlauf, Begründung und Rechfertigung der Behandlung (KK)
• Wissenschaft: Bildung von Klassen ermöglicht empirische Analysen 

• diagnostische Etiketten fördern / bewirken Stigmatisierung
• Informationsverlust durch ungenügende Beschreibung des Einzelfalls
• Diagnosen bieten keine Erklärung ( beschreiben nur)
• Konstrukte / künstliche Einheiten
• Klassen / Typologien verdecken zugrundeliegende Dimensionen
• mangelnde Reliabilität (Zuverlässigkeit) und Validität (Genauigkeit)

= die Lehre über das Volk, ursprünglich zum Verständnis vom Epidemien übertragbarer Krankheiten

Deskriptive Epidemiologie: Festellung von Häufigkeiten von Krankheien und der Verteilung von Krankheiten über Raum und Zeit

Analytische Epidemiologie: Erkenntnisse über Ursachen, Risiko- und Auslösefaktoren psychischer Störungen gewinnen (geht über Beschreibung = deskriptiv hinaus)

Prävalenz: Häufigkeit einer Erkrankung, Anteil Menschen, welche in einer definierten Population zu einem bestimmten Zeitpunkt an einer bestimmten Störung erkrankt sind.

• Punktprävalenz: Welcher Anteil einer Population ist an einem bestimmten Stichtag (=Zeitpunkt) an einer Störung erkrankt ist
• Periodenprävalenz: Welcher Anteil einer Population ist während einer bestimmten Periode krank ist (zB 12-Monats-P oder LebenszeitP

Inzidenz: Häufigkeit der Neuauftretens einer Erkrankung innerhalb eines bestimmten Zeitraumes, unabhängig davon, ob die Erkrankung am Ende der Zeitperiode (zB. 12-Monatsindizenz) noch besteht oder nicht.

Zusammenhang Inzidenz und Prävalenz: Eine Krankheit kann durch viele Neuerkrankungen (hohe Inzidenzrate) und/oder durch eine niedrige Genesungsrate (z.B. chronische Krankheit) eine hohe Prävalenz erlangen. Schnelle Heilung führt über eine hohe Genesungsrate zu einer niedrigen Prävalenz.

Populationsbezogenheit: immer Population / Gesamtheit der Individuen betrachten

Repräsentative Stichproben: wichtig in epidemiologischen Untersuchungen, alle gleiche Wahrscheinlichkeit in die Stichprobe zu kommen

in klinischen Wirksamkeitstudien wird im Gegensatz nur Fälle, die eine bestimmte Behandlung in Anspruch nehmen repräsentiert = systematischer Selektionsbias

Querschnittstudie: Einmalige Untersuchung einer Population

Längsschnittstudie: Untersuchung einer Population in verschiedenen Wellen (zu ver. Zeitpunkten)

Kohortenstudien: Quer- oder Längsschnittstudien, untersucht wird eine bestimmte Kohorte (Personen mit gleichem Merkmal)

Fallkontrollstudien: nicht-experimentell, retrospektiv, Untersuchung zweier Gruppen = eine Gruppe mit psychischen Störungen (Fallgruppe) und eine Gruppe ohne psychische Störung (Kontrollgruppe) --> Identifikation von Risiko- und Schutzfaktoren

Nur 30-52% (je nach Land  - CH hat relativ gutes Behandlungssystem) mit psychischer Störung erhalten überhaupt irgendeine Behandlung (z.B. von Hausarzt)

Nur 8-16% erhalten spezialisierte Behandlung (Psychiater, Psychotherapeut)

Nur 2-9% erhalten eine minimal adäquate Therapie

• Wenn Behandlung, dann Medikamente, Psychotherapie nur für 0-3% aller Betroffenen
• Die Behandlung erfolgt viel zu spät (Median 15.6 Jahre nach Krankheitsbeginn)

Das Ausmaß der Unter-, Fehl und verzögerten Versorgung psychischer Störungen ist unter allen Krankheiten einzigartig.

Hauptursache: Nicht ausreichende Kapazitäten (z.B. zu wenig Therapeuten) für die vielen Menschen mit psychischen Störungen (auch ein grosses Problem: Stigmatisierung)

• Lebenszeitrisiko psychischer Störungen insgesamt: 40 – 50 %
• Die häufigsten Störungen sind Angststörungen, affektive Störungen und Substanzstörungen
• 12-Monatsprävalenz: ca. 30%; Männer: Frauen = ca. 1 : 2
• Ausgeprägte Komorbiditäten
• Ersterkrankungsrisiko: Es gibt früher und später auftretende Störungen (z.B. bestimmte Angststörungen (Phobien) früher als Depressionen)
• Versorgungssituation schlecht: Insbesondere aufgrund mangelnder Versorgungsdichte (z.B. zu wenig Therapeuten)

Verlauf: variabel

- eher episodisch: affektive Störungen (Major Depression, Bipolare)

- eher persistierend/chronisch: Alkoholabhängigkeit, somatoforme Störungen, Dysthymie

- hohe Spontanremission: frühe Phobien, Drogenmissbrauch

Die Wahrscheinlichkeit an einer Störung/Krankheit zu erkranken, ist bei Personen, welche einem Risikofaktor ausgesetzt sind, um 5.6 Mal grösser, als bei denjenigen, die keinem Risikofaktor exponiert sind.

Die Wahrscheinlichkeit eine Sozialphobie zu entwickeln ist bei Kindern mit Eltern mit einer Sozialphobie 4.7mal grösser als bei Kindern mit Eltern ohne Sozialphobie.

Die gefundenen Zusammenhänge dürfen nicht kausal interpretiert werden, da es in komplexen Untersuchungssettings viele Dritt/Störvariablen gibt, die nicht kontrolliert werden können. 

In der Epidemiologie versucht man sich an kausale Aussagen anzunähern, durch Heuristiken, sodass Zusammenhänge eher kausal interpretierbar sind.

• Zeitliche Kontingenz: „Kausaler“ Faktor geht dem interessierenden Outcome voraus (z.B. wenn Sozialphobie zeitlich vor Depression entsteht, kann eher darauf geschlossen werden, dass Sozialphobie kausal für die Depression verantwortlich ist)

• Plausibilität: Der angenommene kausale Zusammenhang hat eine plausible und substanzwissenschaftliche Erklärung (z.B. Vorliegen einer fundierten Theorie)

• Kohärenz: Der angenommene kausale Zusammenhang steht nicht im Widerspruch mit anderen Befunden/Theorien

• Effektstärke: Grössere Effekte (Zusammenhänge) sind mit grösserer Wahrscheinlichkeit kausal interpretiertbar

• Dosis-Wirkungs-Beziehung: Der Zusammenhang wächst systematisch mit der Dosis (z.B. je mehr Panikattacken jemand erlebt, desto eher entwickelt er/sie eine Depression)

• Konsistenz und Replikation: Der Zusammenhang wurde mehrfach (in verschiedenen Untersuchungen) und konsistent gezeigt

untersucht nur einen Fall, gesammelte Informationen oft sehr detailliert, Fokus auf Besonderes

- helfen Kluft zwischen Forschung und Praxis zu verkleinern, Fallstudien nahe am Einzelfall, Kliniker können leicht auch selbst Fallstudien durchführen

- seltene Phänomene können illustriert werden

- nützlich während der Entwicklung neuer Erhebungs- und Behandlungsformen

- Generalisierungsmöglichkeiten stark eingestränkt = nicht unbedingt Gültigkeit für andere Fälle

- viele unkontrollierbare Variablen (z.B. können leicht «plausible» Geschichten geschrieben werden, welche Faktoren für ein Ergebnis wesentlich waren, aber aus einer anderen Perspektive lassen sich auch andere «plausible» Geschichten ableiten)

- verminderte Objektivität = Kliniker auch gleichzeitig Therapeut, Beobachter nicht unabhängig

Hauptnachteil: Ergebnisse lassen sich möglicherweise nicht auf andere Fälle generalisieren

Vorteile:

- Aufzeigen einer kausalen Beziehung zwischen Intervention und Veränderung

- viel billiger als experimentelle Studien mit grossen Stichproben

- ver. Einzelfallexperimente können in rascher Abfolge aufeinader aufbauen und so schnell zur Entwicklung oder Optimierung einer Intervention beitragen

- wiederholte Messung erlaubt detaillierte Analyse von Veränderungsmustern und zeitliche Abfolge der Veränderung (nicht nur prä und post gemessen wie in Gruppenstudien)

1. Auswahl einer Zielvariable (abhängige Variable)

2. Wiederholte Messung der Zielvariablen

3. Baseline Erhebung: Überwachen der Zielvariable über einen bestimmten Zeitraum (ohne Intervention) (man hofft, dass die Baseline stabil ist, dass Angst immer gleichbleibt)

4. Einführen der Intervention. Wiederholte Messung der abhängigen Variablen

Logik: Wenn alle anderen Variablen konstant gehalten werden, und die einzige Variable, die verändert wurde, das Einführen der Intervention war, kann darauf geschlossen werden, dass die Intervention mit einiger Wahrscheinlichkeit kausal für die Veränderung verantwortlich war.

- kausale Wirksamkeitsbelege = Effekte sind auf Interventionen zurückzuführen

- hohe interne Validität

- therapeutisches Vorgehen genau definiert = Manual = für Anfängertherapeuten von Vorteil

- Resultate können nur auf Routinepraxis generalisiert werden, wenn Patienten ähnlich und Therapeuten gleich vorgehen --> Patient in Praxis komplexer als in Theorie/Manual, schwierig sich in der Praxis 1:1 ans Manual zu halten

- Ein wesentlicher Teil des Effektes von Psychotherapien ist gar nicht auf spezifische Interventionen/Techniken zurückzuführen, sondern auf interventionsübergreifende Aspekte (z.B. therapeutische Beziehung)

Ermöglicht Vergleichbarkeit der Bedingungen / aller Variablen (Kontrolle von Störvariablen)

--> Vergleichbarkeit ist zwar nicht garantiert, aber sie gewährleistet sie innerhalb bestimmter statistischer Fehlergrenzen

= gewisse Patienten erhalten gar keine Intervention

Vorteil: Zeiteffekte werden kontrolliert

Nachteil: ethische Bedenken (Menschen warten lassen), unklar, ob Wirkung einer Intervention auf spezifische Aspekte der Intervention zurückzuführen ist (oder Effekt zum Bsp. durch Aufmerksamkeit des Therapeuten)

= Therapeuten wenden keine Techniken an, nur wie Freunde

Vorteil: nicht nur Zeiteffekte, sondern auch Erwartungs- und Aufmerksamkeitseffekte kontrolliert, Schlüsse auf spezifische Wirkung einer Intervention

Nachteil: schwer zu realiseren, Therapeuten wissen dass es Placebo ist, auch Patienten müssen darüber informiert werden, dass möglicherweise Placebo, ethische Bedenken

= neue Intervention mit einer schon bekannten Therapie verglichen

Vorteil: spezifische Wirkung einer Intervention kann gezeigt werden, Unterschied in Wirkung auf spezifische Intervention zurückführen, keine ehtischen Bedenken

Nachteil: sehr aufwändig, grosse Stichproben erforderlich, da nur kleine Unterschiede erwartet

Vorteile: grosse Stichproben, helfen Unterschiede in den Effekten von Interventionen zu erklären (bei wem in welcher Bedingung), geben Überblick über Forschungsbereich und zeigen auf, wo Lücken bestehen

Nachteile: Garbage in --> garbage out, = wenn Primärstudien von schlechter Qualität, kommt auch Müll raus, Verzerrungen möglich = publication bias (wird nur das signifikante veröffentlicht)

- Efficacy: Wirksamkeit einer Behandlung in der Kunstwelt der kontrollierten Studien = unter Laborbedingungen --> hohe interne Validität, geringe externe Validität

- Effectiveness: Wirksamkeit einer Behandlung in der routinemässigen Anwendung --> hohe externe Validität, geringe interne Validität

Effectivenessstudien sind nach kontrollierten RCTs gefordert = man muss mehr solche Studien machen

Darstellung aller Resultate aller Studien, die in Metaanalyse präsentiert werden

Strich in der Mitte = Mittelwert, wenn nach recht abweichend, dann eher Pharmakotherapie besser und wenn eher links, dann ohne PT besser, grösser des Vierecks = grösse der Stichprobe, genauere Studie

Mediatoren: Erklären den Zusammenhang zwischen zwei Variablen (Mediatorvariable Therapiebeziehung erklärt den Therapieerfolg)

Moderatoren: Verändern den Zusammenhang zwischen zwei Variablen (Moderatorvariablie Alter beeinflusst den Therapieerfolg)

= familiäre Weitergabe psychischer Störungen zwischen den Generationen

• Wie stark ist die familiäre Häufung psychischer Störungen ausgeprägt?
• Wie kann eine familiäre Häufung erklärt werden?
• Wie interagieren genetische und umweltbedingte Faktoren bei der Entwicklung psychischer Störungen?
• Klinische Implikation der Forschung zur familiären Transmission psychischer Störungen?

Familienstudien: family study = Befragung aller erreichbarer Mitglieder einer Familie, family history study = indirekt Befragung der erreichbaren Mitglieder über nicht erreichbare Mitglieder (tot), high risk study = Vorauswahl der untersuchten Familien, nur solche wo jmd. psychische Störung hatte

Zwillingsstudien: Untersuchung der Häufung psychischer Störungen bei eineiigen/zweieiigen Zwillingen --> ähnliche Umweltbedingungen, aber genetisch gleicher oder unterschiedliches Material, erlaubt Schätzung der Heritabilität = Erblichkeit psychische Störungen

Adoptionsstudien: unterschiedliche Umweltbedingungen, gleiche genetische Info = überzufällige Übereinstimmung im Phänotype = erklärt durch gemeinsamen genetischen Hintergrund

Multifinalität: ähnliche Bedingungsfaktoren können zu unterschiedlichen Störungen führen. = gleicher Entwicklungsweg /Vulnerabilitätsfaktoren, aber andere Störung

Äquifinalität: unterschiedliche Bedingungsfaktoren führen zu gleicher Störung = ver. Entwicklungswege führen zu gleicher Störung

Die Wahrscheinlichkeit eines Kindes an einer psychischen Störung zu erkranken, wenn die Eltern eine psychische Störung aufweisen, liegt zwischen 10% und 40% (je nach Erkrankung)

Jedes 4. Kind mit psychischer Erkrankung hat einen Elternteil mit psychischer Erkrankung

--> Kinder von Eltern mit psychischen Störungen sind oft vergessene Angehörige! mehr Beachtung schenken

Zwillingsstudien: Auch bei 100% genetischer Übereinstimmung, liegt die Übereinstimmung des Phänotyps bei weit weniger als 100%. -> Genetik allein kann es also nicht erklären!

--> vererbt wird die Vulnerabilität für eine psychische Störung, auch nicht-genetische Faktoren spielen eine Rolle