Klinische Vertiefung Storck

Freud

- Psychoanalyse als Einsichtstherapie: Einsichtnahme in unbewusste Bedeutungen, Deutung als Mittel, Durcharbeiten der Übertragungsneurose

Post-Freud

- Techniken zur Formgebung/Repräsentierbarkeit: Affektdifferenzierung und - regulation, Impulskontrolle

- Strukturelle Integration/strukturbildende Arbeit: Strukturstabilisierende Vorgehen & Strukturdynamische Vorgehen

- einen unbewußten oder vorbewußten Vorgang bewußtmachen

- Patienten die Geschichte, die Quelle, die Art und Weise, die Ursache oder Bedeutung eines gegebenen seelischen Vorgangs bewußt machen

- Das erfordert gewöhnlich mehr als eine einzige Intervention (Greenson 1967)

1. Durcharbeiten der Behandlungswiderstände

2. Durcharbeiten als innere Arbeit des Analysanden, was durch die Deutung angestoßen wird

3. Durcharbeiten der Übertragungsneurose

Entscheidendes Kriterium für die Indikationsstellung!

Bewusste Behandlungsmotivation

- "Mein Symptom soll weg!" -> Verringerung von Leidensdruck

- "Ich will wissen, was mit mir los ist"

- "Meine Frau/Mann sagt, so geht es nicht weiter"

Unbewusste Behandlungsmotivation

- Ahnung unbewusst-konflikthafter Anteile, die einschränken

- Angst

- moralischer Masochismus? / Sekundärer Krankheitsgewinn?

- Ist eine Regressionsförderung hilfreich?

- Ich-Stärke: Substanzmittelabhängigkeit/ -missbrauch, ist ein haltgebender Rahmen nötig?

- persönliche Lebensphase, hat jemand mehrere Jahre Zeit?

- Passung, möchte Therapeut die nächsten Jahre mit diesem Patienten arbeiten?Erreiche ich Patient emotional und er mich?

Kontraindikation für ambulante Psychotherapie:

Suizidalität & Psychose

Gemeinsamkeiten

- Theorie zur Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer/psychosomatischer Erkrankungen (Störungstheorie)

- Bedeutung von Einsicht und positiver Beziehungserfahrungen („emotional korrigierend“) für den Heilungsprozess

- Bedeutung von Übertragung, Gegenübertragung, Widerstand

- Bedeutung von (technischer) Neutralität und Abstinenz

Unterschiede

• Nicht Persönlichkeitsveränderung wird angestrebt, sondern Symptomreduktion und

  begrenzte Verhaltensänderung

• Zeitliche Begrenzung→inhaltliche Fokussierung

• Keine Förderung regressiver Prozesse

• Keine Vertiefung der Übertragung/Förderung einer Übertragungsneurose

• Keine Rekonstruktionen der frühen Psychogenese, sondern Erarbeitung der Zusammenhänge zwischen Symptomatik, aktueller auslösender Situation und aktuellen Beziehungen

• Stärkere Aktivität und Direktivität des Therapeuten

• Geeigneter für den Einbezug kognitiver, psychoedukativer, suggestiver und störungsspezifischer Interventionen sowie ggf. von EMDR

Operationalisierung von Übertragungsprozessen -> Ziel der Fokusbildung

Verbindung supportiv-stützender Technik/Haltung mit expressiven/aufdeckenden Interventionen

1. Probatorik

- Indikationsstellung

- Klärung und Motivation von Behandlungszielen

- Aufklärung über Ziele und Elemente des Verfahrens und anderer Verfahren

- Probedeutung

2. Einleitungsphase

- Etablierung eines Arbeitsbündnisses

- Bearbeitung von Behandlungswiderständen

- Förderung von Regression, Herstellung der Übertragungsneurose

3. Phase des Durcharbeitens

- Deutung unbewusster Konflikte und struktureller Probleme im Rahmen der Übertragungs-Gegenübertragungs-Beziehung

- je nach "Schule": Formgebung, Symbolisierung, Mentalisierung, strukturelle Veränderung

- internalisierung analytischer Funktionen

4. Beendigungsphase

- relatives Lösen der Übertragung -> Abschied

- Progression

-Konsolidierung 

Argelander, Lorenzer: Wiederkehrende situative Struktur in verschiedenen Szenen (einschließlich therapeutischer)

Erfassung der konkreten Szene und der situativen Struktur

Argelander: objektive, subjektive & szenische Daten

Lorenzer: logisches, psychologisches & szenisches Verstehen

Szene: Aktuelle Szene in der Realität des Patienten, konkret-inszeniertes Geschehen

Situation: Das der Inszenierung zugrundeliegende Interaktionsmuster

Storck: Infantile Szenen, Tagesreste und das therapeutische Setting beeinflussen die aktuelle Szene der Behandlung

Rahmenmodell

- keine Förderung der Regression möglich oder sinnvoll, keine absolute Abstinenz möglich

- Strukturierende Funktion der Therapie ("Hilfs-Ich-Funktion"), Begrenzung des Agierens (Gewalt, Suizidalität)

- Fortsetzung in Konzeption der übertragungsfokussierten Therapie: Etablierung einer therapeutischen Arbeitsbeziehung, Rückgang der Suizidalität, Einhalten eines therapeutischen Rahmens u.a

Bühnenmodell

- Zulassen, Beachten und evt fördern von Beziehungsinszenierungen

- Annahme: Patienten können nicht sagen was los ist, aber sie können "machen" was los ist

- Was sich auf diese Weise zeigt, kann Verstanden werden (Verstehen -> Verändern)

Krankheitsbezogene Kriterien

- Komorbidität mit psychischen oder somatischen Störungen

- Somatopsychische Erkrankungen

- Schwere, Komplexität und Chronizität der Symptome, sodass ständige ärztliche/psychlogische Betreuung notwendig

- Fehlendes oder mangelhaftes Krankheitsverständnis/Therapiemotivation

Settingbezogene Kriterien

- Frequenz und Dichte

- Vorteile multimodaler und interdisziplinärer Therapieansätze

- Herausnahme aus dem pathogenen häuslichen Milieu

- Schützender Rahmen

- Vorgegebene Struktur

Versorgungsbezogene Kriterien

- Versagen ambulanter Therapiemethoden

- Fehlen ambulanter oder teilstationärer Therapiemöglichkeiten

Veränderungen im Selbstkonzept und in der Beziehung des Klienten zu sich selbst, also in der Selbstentwicklung

Veränderungen im Verhalten gelten als Konsequenzen der veränderten Beziehung des Klienten zu sich selbst

1. Psychologischer Kontakt von zwei Menschen 

2. Der Klinet ist inkongruent, d.h. sein Erleben/Verhalten steht im Widerspruch zu seinem Selbstkonzept

-> Inkongruenz als Grundlage psychischer Störungen, aber nicht zwangsläufig Ursache!

3. Der Therapeut ist kongruent

4. Therapeut erlebt bedingungslose Wertschätzung für den Klienten

5. Einfühlendes Verstehen (= den inneren Bezugsrahmen/subjektive Welt des Pat. möglichst exakt wahrnehmen)

6. Die Mitteilung der bedingungslosen Wertschätzung und des einfühlenden Verstehens

Kommunikativer Prozess

- gemeinsame Annäherung an das Erleben des Klienten

- gemeinsames entwickeln und überprüfen von "Verstehenshypothesen"

Nicht einfach nur ein Wirkfaktor/ Unterstützung von Therapie, sondern

Veränderung durch Beziehung!

- korrigierende emotionale Erfahrungen, die in einer "realen" Beziehung nicht gemacht werden können

- Klient als Hauptakteur der Veränderung

1. Fähigkeit zu offen-individualisierten Planung

2. Hohe heuristische Kompetenz

3. Bereitschaft zur Selbstüberprüfung und Selbstreflexion

4. Bereitschaft zur "Begegnung" mit dem Klienten

1. Änderungen im Psychotherapieverständnis in Richtung eines kontextuellen Modells

2. Gegenbewegungen gegen die Medikalisierung der Psychotherapie (z.B. positive/ressourcenorientierte Psychotherapie)

Bestätigung der Wirkannahmen von Rogers durch Ergebnisforschung /Prozess-Ergebnis-Forschung

1. Qualität der therapeutischen Beziehung als wichtigster Prädiktor für Therapieerfolg

2. Aktive Beteiligung des Klienten am therapeutischen Prozess

Krankenhaus als therapeutische Institution

Möglichkeit und Notwendigkeit des Patienten zur sozialen Verantwortungsübernahme

Krisen als Lernsituationen empfinden und auswerten

Überprüfung der Rollenbeziehung zwischen Ärzten, Psychologen, etc.

-> Persönliche Gleichheit im Team & Differenzierung der therapeutischen Funktionen

Ausdruck im Spiel statt freier Assoziation als Grundregel

Unterschiedliche Deutungstechnik

Frequenz: 1-4 stündig, Elterngespräche

Kaum explizite Konzeption einer tiefenpsychologischen Kinderpsychotherapie!

- 40 Stunden Woche für Patienten

- Aufschwung seit  2000er, Wirksam für ca. 1/3 der Patienten in Akutbehandlung

- Erprobungsfeld für Trennungsthemen

- Stärkere Betonung für Selbstständigkeit und Eigenverantwortlichkeit (weniger Regression)

- Arbeit an der Alltagsbewältigung

- Aufrechterhaltung der Einbindung in den familiären & sozialen Kontext

Spezifische Kontraindikation

- langer Anfahrtsweg

- soziales Umfeld trägt Behandlung nicht mit

Bipolares Modell

- Strukturierung im Realraum (Pflegeteam)

- Exploration im Fantasieraum (Ärzte, Psychologen)

Integratives Modell

- Zusammenführung von Real- und Fantasieraum

- Aufwertung von Fallbesprechungen -> Team leistet gemeinsam die therapeutische Aufgabe

Pluripolares Modell

- Differenzierung und Gleichwertigkeit der therapeutischen Funktion

- Das Team als Behandlungssubjekt

- Fallbesprechungen als Ort des Verstehens

Entfaltung der Selbst-Objekt-Dyaden in der (negativen) Übertragung

Klärung, Konfrontation, Deutung

- Definieren der dominanten Objektbeziehungen

- Beobachten & Deuten der Rollenwechsel des Patienten

- Beobachten & Deuten der Zusammenhänge zwischen sich gegenseitig abwehrenden Objektbeziehungsdyaden

- Integration der abgespalteten Teil-Objekte

Auswahl eines Hauptthemas

Schutz des therapeutischen Rahmens & der technischen Neutralität

Klarstellen/Intervenieren auf Grundlage einer gemeinsam geteilten Realität (bevor subjektive Verzerrungen gedeutet werden)

Analyse der positiven & negativen Übertragung und ihrer primitiven Abwehrmechanismen

Kontinuierliches Beachten der Gegenübertragung und Einbezug der Erkenntnisse in den Deutungsprozess

Sich Handlungen anderer auf Basis von Absichten, Gedanken und Gefühlen vorstellen können

"Puffer zwischen Gefühlen und Handlungen"

Mentalisieren ist erschwert bei "Bindungsstress"

-> Psychotherapie aktiviert das Bindungssystem

-> Ermöglichen von Mentalisierung in affektiv bedeutsamen Beziehungen 

Explizit

- Hinterfragend, langsamer, normalerweise nicht verbalisierbar, absichtsvoll, aufwendig 

-> Bei sicherer Bindungsumgebung oft nicht notwendig!

Implizit

- "automatisiert"

-> Bei guter Mentalisierungsfähigkeit besteht die Möglichkeit, ins explizite mentalisieren umzuschalten und Annahmen zu hinterfragen etc. 

- Zurücknahme tiefer Deutungen, arbeiten mit bewussten/bewusstseinsnahen Inhalten

- Vorrang von Wiederherstellung der Mentalisierungsfähigkeit vor der Einsicht 

- Keine Beschreibung komplexer mentaler Zusammenhänge

- Vermeidung von Gesprächen über traumatische Erfahrungen, nur wenn sie helfen zu verstehen, wie dadurch das heutige Erleben beeinflusst wird

Efficacy (wie in Phase III)

spezfische Wirkung einer spezifischen Methode auf ein spezifisches Phänomen

randomisierte RCTs

monosymptomatik

manualisierte und standardisierte Intervention

kurze Katamnese

Effectiveness (wie in Phase IV)

Patientenrelevante Wirksamkeit eines Therapieverfahrens unter relevanten Bedingungen

naturalistische Bedingungen, ohne Randomisierung, komorbide Störungen

Intervention wie in klinischer Praxis

lange Katamnese

1. Depression

2. Angst (soziale Phobie, GAS, Panikstörung)

3. Essstörungen/somatoforme Störungen

4. Persönlichkeitsstörungen

(5. PTBS, Psychose, Zwang)

1. Adhärenz bei nicht manualisierten Langzeittherapien

2. Manualisierung von Langzeittherapien?

3. Forschungsalltag (finanziell? Karriere: publish or perish)

4. Komorbide Störung sind sehr häufig

5. AP bei komorbiden Störungen besonders geeignet, aber wenig erfoscht

offene Besprechungen (Fantasien, Träume)

Identifizierung von sich wiederholenden Themen im Erleben des Patienten

Verbindungen von Wahrnehmungen und Gefühlen mit vergangenen Erfahrungen

Lenkung der Aufmerksamkeit auf als unakzeptabel erlebte Gefühle

Aufzeigen von Abwehrmanövern

Interpretation von Widerstand oder unbewussten Wünschen, Gefühlen oder Fantasien

Fokussierung auf die therapeutische Beziehung

Verbindungen zwischen therapeutischer Beziehung und anderen Beziehungen

fokussierterer Dialog

Strukturierung der Interaktion und Einführung von Themen durch den Therapeuten

Therapeut hat mehr didaktische oder edukative Funktion

Therapeut bietet explizite Anleitung und Rat

Besprechung der Behandlungsziele des Patienten

Erläuterung der Rationale hinter der Behandlungstechnik

Fokussierung auf die gegenwärtige Lebenssituation des Patienten

Fokussierung auf kognitive Themen wie Gedanken und ‚Glaubenssysteme‘

Besprechung von Aufgaben und Aktivitäten des Patienten außerhalb derBehandlungsstunden („Hausaufgaben“)