Klinische Vertiefung Stenzel

Neurofeedback ist eine Variante des Biofeedback

- Meist wird per Elektroencephalogramm (EEG) die elektrische Aktivität des Gehirns erfasst (z.T. werden auch

Stoffwechselprozesse gemessen (z.B. fMRT)).

- Die Messergebnisse werden am Computerbildschirm in Echtzeit dargestellt (z.B. Balken, der größer wird, wenn Patient seine Gehirnaktivität auf die gewünschte Weise beeinflusst)

- Prinzip: „Versuch und Irrtum“, mit der Zeit entsteht ein Gefühl dafür, wie sich die Gehirnaktivität steuern lässt

1. Effektivität (Statistische und klinische Signifikanz, Wirkungsspektrum, Katamnese, negative Effekte?)

2. Effizienz (Kosten-Nutzen-Analyse)

3. Patienten-Zufriedenheit

4. Praxisbewährung

5. Ethische Angemessenheit

1. Konzeptentwicklung; Explizierung theoretischer Annahmen, Kasuistiken, Manualentwicklung

2. Exploration mit nicht-kontrollierten Pilot-Studien; Prä-Post-Analysen in verschiedenen Populationen, Offene Studien, Durchführbarkeitsstudien

3. Wirksamkeitsprüfung; Efficacy-Studien, RCTs

4. Anwendung unter Routinebedingungen, klinische Nützlichkeit; Nicht-randomisierte Effectiveness-Studien, erweiterte Einschlusskriterien, zunehmend naturalistische Bedingungen

Reliable Veränderung - Reliable Change Index

Statistisch bedeutsame Veränderung einer Merkmalsausprägung (Prä-Post)

Differenz der Messwerte wird ins Verhältnis zur Reliabilität der Messung und der Standardabweichung zum Prä-Messzeitpunkt (z. B. Referenzverteilung vor der Behandlung) gesetzt

-> Betrag größer 1.96 ist eine stat. bedeutsame Veränderung

Klinisch bedeutsame Veränderung

Statistisch bedeutsame Veränderung, die von einem klinisch auffälligen Wert zu einem klinisch unauffälligen Wert führt

Zielintervall mit Cut-Off-Werten, Achtung: Cut-Offs willkürlich!

- Spontanremission, Spontanverlauf, externe Veränderungen

- Erwartungseffekte bei Patienten, Therapeuten & Forschern

- Andere unspezifische Therapieeffekte (Beziehung, Struktur, glaubwürdiges Modell, Hoffnung)

- Regression zur Mitte

-> Prä-post Studien erlauben nur bedingt Schlussfolgerungen darüber, ob Verbesserungen auf die Wirkung der untersuchten Therapie zurückführbar sind!

Doppel-Blind-RCT

- Randomisierte Zufallsverteilung, evt. Stratifizierung zu Verum- und Placebo-Gruppe

- Patienten und Behandler sind verblindet

Trippel-Blind: Patienten, Behandler und Auswerter sind verblindet (Kontrolle von Erwartungseffekten)

• narrative Reviews (auch: selektive Literaturübersicht)

• systematische Übersichtsarbeiten

• Metaanalysen publizierter Daten 

• gepoolte Reanalysen (Metaanalysen mit Individual-/ Originaldaten)

Narratives Review: 

- breiter Überblick zu einem Thema

- gut, um sich schnell über den Forschungsstand zu informieren

ACHTUNG: Auswahl der Artikel ist subjektiv und unsystematisch!

Systematische Übersichtsarbeit/Metaanalyse:

- Vorher definierte Ein- und Ausschlusskriterien

- Erschöpfende Suche, bis keine Studien mehr zu identifizieren sind

- methodische Qualität

- Ergebnisse jeder Studie werden dargestellt und nach definierten Kriterien bewertet 

Metaanalyse: Zusätzliche quantitative Zusammenfassung mittels statistscher Methoden, Berechnung gepoolter Effektschätzer!

Grafische Methode, um die Effektgrößen aller aufgenommenen Studien zusammen mit dem gepoolten Ergebnis (Gesamteffekt) darzustellen. 

- Unpublizierte Studien (mögliche Verzerrung der Evidenzlage)

- Studien unterschiedlicher methodischer Qualität

- Studien mit unterschiedlichen Zielvariablen und Messmethoden

Wissenschaftlche Fundierung

- Ergebnis von Wirksamkeitsstudien

- Schrittweise Replikation und Aggregation von wissenschaftlichen Befunden

- entwickelt sich langsam

- kann nach Evidenzgraden bewertet werden:

Ia Evidenz aufgrund von Meta-Analysen randomisierter Studien

Ib Evidenz aufgrund mindestens einer randomisierten kontrollierten Studie

IIa Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten kontrollierten Studie ohne Randomisierung

IIb Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten quasi-experimentellen Studie

III Evidenz aufgrund gut angelegter nicht-experimenteller deskriptiver Studien (z.B. Fall-Kontroll-Studien)

IV Evidenz aufgrund von Berichten/Meinungen, Expertenkreisen, Konsensus-Konferenzen und/oder klinischen Erfahrungen anerkannter Autoritäten

Wissenschaftlich Anerkannt:

- Bestandsaufnahme wissenschaftlicher Befunde

- Konsensbildung innerhalb der wissenschaftlichen Gemeinschaft

- Entweder-Oder-Entscheidung (z.B. empirisch validierte Verfahren (EST) der APA)

Kategorie 1: Gut etablierte Verfahren/Methoden

I. 2 Gruppenuntersuchungen, die von verschiedenen Forschergruppen durchgeführt wurden und die Wirksamkeit durch mind. einen der nachfolgenden Nachweise belegen:

A Therapieform ist anderer Therapieform oder Placebo überlegen

B In Studien mit adäquater statistischer Power (N>30) wird Vergleichbarkeit mit gesicherter Therapie belegt

ODER

II. Große Zahl von Einzelfallstudien,  die die  Wirksamkeit belegen. Sie müssen:

A einen experimentellen Versuchsplan haben

B Die Wirksamkeit mit einer anderen Therapieform vergleichen

Weitere Kriterien

III. Therapien müssen auf Behandlungsmanualen basieren

IV. Charakteristika der Stichprobe müssen klar beschrieben sein

V. Positive Befunde von mindestens zwei Forschergruppen

Kategorie 2: Wahrscheinlich wirksame Verfahren/Methoden

- Mindestens 2 Studien, die Überlegenheit der Methode im Vergleich zu Wartegruppen demonstrieren

oder

- Die Punkte I-IV der Kategorie 1 sind erfüllt, aber die Studien wurden von der gleichen Forschergruppe durchgeführt

oder 

- Eine kleine Zahl von Einzelfallstudien, welche die Wirksamkeit der Therapie belegen

Interventionsformen

- geleitete/ ungeleitete Selbsthilfe

- Schreibtherapie

- Videosprechstunde

- Chat-Beratung

- Aufklärungsseiten

- Monitoring-Apps

-> Unterteilung in Informationsmedium vs. Kommunikationsmedium sowie synchron und asynchron

- Die Intensität der Betreuung in den Behandlungsangeboten ist sehr unterschiedlich!

- Online-Therapie als "Stepped-Care":

- Zusätzliche Prävention

- Überbrückung der Wartezeit auf ambulanten Therapieplatz oder zwischen ambulant und stationär!

- Rückfallvorbeugung

-> Online-Interventionen als sinnvoller Zwischenschritt in der bestehenden Versorgungskette!

Merkmal: Große Reichweite, leichte Verbreitbarkeit

Vorteil: Geografische Distanz und eingeschränkte Mobilität überbrücken, Wartezeit auf Therapieplatz überbrücken

Nachteil: Unkonventionelle Angebote mit u.U. zweifelhafter Professionalität können ohne Qualitätssicherung leicht verbreitet werden

Merkmal: Flexible Verfügbarkeit, zeitunabhängige Nutzung

Vorteil: keine Terminfindung, Nutzung außerhalb der Arbeitszeit, flexibel wiederholbar, in Alltag integrierbar

Nachteil: Unmittelbarer prozesshafter Austausch ist eingeschränkt, Verbindlichkeit zur Teilnahme und zeitliche Struktur fehlen

Angeleitete Programme mit Therapeutenkontakt

- es gibt eine große Zahl an kontrollierten Wirksamkeitsstudien und Metaanalysen

- Behandlung von Substanzmissbrauch, Depressionen, PTBS, Essstörung und Angststörung

- Teilweise vergleichbare Effekte wie konventionelle Psychotherapie, aber: selektive Stichprobe!

Nicht angeleitete Selbsthilfeprogramme

- höhere Abbruchquoten und deutlich geringere Effekte!

-> Internetbasierte Nachsorge reduziert die Rückfallquote!

1. Systemtheorie -> Kontext

 Von der Person, über den Kontext, zur Beziehung!

- Relationalität -> Unterschiedsbildungen! Wo liegt eine Störung? In der Person? In der Interaktion?

- Zirkularität -> Zirkuläre Ursache-Wirkungs-Beziehungen, statt Kausalitäten!

- Komplexität -> Reizverarbeitung ist vergangenheitsabhängig, analytisch unbestimmbar, unvoraussagbar!

- Stabilität -> Es ist unmöglich, dass nichts passiert! Damit Strukturen gleich bleiben müssen sie aktiv erhalten werden

2. Konstruktivismus (Kybernetik 2. Ordnung) -> Bedeutung

Beschreibungen, Erklärungen und Bewertungen von Phänomenen lassen sich nicht eindeutig voneinander trennen, sondern gehen fließend ineinander über... und bestimmen maßgeblich, wie die betreffenden Phänomene erlebt und behandelt werden.

Grundannahmen des radikalen Konstruktivismus

1. Wissen wird nicht passiv aufgenommen, sondern vom denkenden Subjekt aktiv aufgebaut

2. Kognition ist adaptiv im biologischen Sinne und zielt auf Passung/Viabilität ab

3. Kognition dient der Organisation der Erfahrungswelt des Subjekts und nicht der "Erkenntnis" einer objektiven Realität

Beschreibungen, Erklärungen und Bewertungen von Phänomenen lassen sich nicht eindeutig voneinander trennen, sondern gehen fließend ineinander über...

und bestimmen maßgeblich, wie die betreffenden Phänomene erlebt und behandelt werden!

Zirkularität (statt linearer Kausalität)...

„In einem System, dessen Teile oder Elemente miteinander vernetzt sind und in Wechselwirkung stehen,

ist die Frage was Ursache und was Wirkung ist, nicht objektiv entscheidbar.“

- herkömmliche Diagnosen sollen dekonstruiert werden

- Dimension von "krank" und "gesund", statt zwei klar abgegrenzte Kategorien

- Statt Störungsmodelle eher Lösungsmodelle

- Psychische Störungen und Symptome werden als Signale und Lösungsversuche verstanden

- Die "Störung" wird nicht in der Person, sondern im Bezugssystem gesucht (Familie, Beziehung, Beruf etc.)

- Systemische Störungsmodelle erheben keinen Wahrheitsanspruch! Immer hypothetisch, auf Nützlichkeit ausgerichtet

"PatientIn" zeigt Signale und Lösungsversuche, um eine Störung im System zu beheben!

Beispiel: Magersucht als Versuch...

- die Ehe der Eltern zu retten

- die Familie zusammenzuhalten

- nicht erwachsen werden zu müssen

- gegen Frauenbilder zu protestieren

Therapeutische Haltung in der systemischen Therapie

Allparteilichkeit gegenüber Defiziten/Ressourcen, Veränderung/Nicht-Veränderung, Personen etc.

Prozessorientierung!

Der Therapeut als "Realitätenkellner"

Achtsamkeit als Hauptintervention

- Mindfulness-Stress-Reduction (MBSR), Kabat-Zinn

- Mindfulness-based-Cognitive-Therapy (MBCT), Williams et al. 

Achtsamkeit als Baustein

- Dialectical Behavior Therapy (DBT), Linehan

- Acceptance and Commitment Therapy (ACT), Hayes

1. Frühe Traumata und neurobiologische Prädispositionen stören die Affektregulation

2. Die Affektregulation führt zu einer hohen Dissoziationsneigung, die außerdem von neurobiologischen Prädispositionen beeinflusst wird

3. Die hohe Dissoziationsneigung führt zu dysfunktionalen Grundannahmen, welche wiederum die Affektregulation stören

4. Dysfunktionale Grundannahmen führen zu mangelhafter psychosozialer Realitätsorientierung

5. Dies hat dysfunktionale Bewältigungsstrategien zufolge, die wiederum dysfunktionale Grundannahmen beeinflussen

Chronische Depression

Als chronisch wird eine Depression bezeichnet, wenn sie länger als zwei Jahre anhält, unabhängig von den in dieser Zeit erfolgten Behandlungsversuchen.

Besonderheiten nach McCollough

- aufgrund früher körperlicher und seelischer Traumatisierung ist die kognitiv-emotionale Entwicklung zum Stillstand gekommen

- Parallelen zwischen dem Denken 4-7-jähriger und Menschen mit chronischer Depression

- Präoperatorische Denkweise, z.B.:

- unfähig zu Empathie/Perspektivübernahme

- denken in präkausaler Weise

- fehlende Emotionskontrolle unter Belastung

CBASP ist eine integrative, störungsspezifische Psychotherapie, da sie sich aus verschiedenen psychologischen Ansätzen zusammensetzt, z.B.:

- Theorie der kognitiv-emotionalen Entwicklung (Piaget)

- Theorie der erlernten Hilflosigkeit (Seligmann)

- Theorie der Depression (Beck)

- Modell zur interpersonellen Therapie (Kiesler)

- Übertragungskonzept und Beziehungsgestaltung (Freud)

Die DBT ist ein integratives Verfahren und besteht aus...

- kognitiv-verhaltenstherapeutischen Techniken (z.B. Berücksichtigung der Entstehungs- und Familiengeschichte, Techniken zu Problemlösen & Emotionsregulation, Expositionsverfahren, Disputation maladaptiver Schemata)

- Humanistischen Therapieverfahren (z.B. Gesprächs-, Gestalt-, Hypnotherapie)

- Zen-buddhistischen Meditationstechniken

Betonung der Dialektik, der Validierung und der therapeutischen Beziehung!

Ein Denken und Arbeiten mit verschiedenen, meist gegensätzlichen Standpunkten, um eine Balance und ein lebendiges Gleichgewicht zwischen den Extremen zu finden!

Validieren vs. Veränderung

Wohlwollendes Sorgen vs. Fordern

Im Moment sein vs. der Zielhierarchie folgen

Miteinander vs. eigene Grenzen wahren

Warme, zugewandte Kommunikation vs. provokative Kommunikation

Hierarchie von Behandlungszielen in der DBT

1. Suizidale und andere lebensbedrohliche Verhaltensweisen reduzieren

2. Therapiestörendes Verhalten reduzieren (Non-Compliance, Abbruchdrohungen)

3. Beeinträchtigung der Lebensqualität reduzieren,
   (z. B. Depressionen, Essstörungen, Substanzmissbrauch)

4. Bewältigungsstrategien aufbauen (Emotionsregulation, Stresstoleranz, interpersonelle Effektivität, persönliche Achtsamkeit)

5. Reduktion posttraumatischer Belastungen (erst ab 5. !!!)

6. Selbstachtung steigern

7. Weitere individuelle Ziele des Patienten

Beachte: Bedingungslose Akzeptanz der PatientIn!

1. Patienten sollen lernen, Konsequenzen konkreter Verhaltensweisen zu erkennen („Funktionalität“)

2. „Stimuluscharakter“ einschätzen und gezielt einsetzen lernen

3. „Soziale Problemlösefertigkeiten“ und „positive Bewältigungsstrategien“ erlernen und gezielt anwenden können

4. Heilsame Beziehungserfahrung machen (interpersoneller Heilungsprozess bezgl. früher Traumatisierung)

Aufbau und Nutzen der therapeutischen Beziehung durch diszipliniertes persönliches Sich-Einlassen

- Liste prägender Bezugspersonen 

- Übertragungshypothesen

- Interpersonelle Diskriminationsübung

- Kiesler-Kreis

- Situationsanalyse

-Kognitive Interventionen, Shaping, Rollenspiele, Übungen

Elemente von DBT

- Einzeltherapie

- Skills-Training (Gruppe)

- Telefon-Coaching

- Team

Module des Skills Training

- Achtsamkeit

- Stresstoleranz

- Selbstwert

- Zwischenmenschliche Fertigkeiten

- Umgang mit Gefühlen

CBASP

- Hinweise auf gute Wirksamkeit aus Multicenter-Studie

- chronisch depressive Patienten mit frühkindlicher Traumatisierung sprechen besonders gut an

- CBASP ist rein medikamentöser Behandlung überlegen

- Bei chronisch depressiven Patienten ist CBASP gegenüber SYSP überlegen

DBT

- S2 Leitlinien zu Persönlichkeitsstörungen

- Evidenzgrad Ia (gesicherte Wirksamkeit)

- Reduktion der Suizidversuche, Selbstverletzungen, Hospitalisierungen und gute Therapiecompliance

- 60% Vollremission der MDE und Essstörung

- 80% Vollremission von Substanzmissbrauch

- 35% Remission von PTBS

- Emotionsfokussierte Therapie (Greenberg)

- Schematherapie (Young)

- Emotionsbezogene Psychotherapie (Lammers)

- Training emotionaler Kompetenzen (Berking)

- Acceptance and Commitment Therapie (ACT, Hayes)

- Achtsamkeitsbasierte Therapieansätze (Kabat-Zinn)