SVC

• >90% Koronare Atherosklerose
  • Stenose
  • Plaque Ruptur
  • Thrombose
• Zunahme der Energie Nachfrage
  • durch Tachykardie
  • durch Hypertrophie
• Vermind. Verfügbarkeit von Blut oder Sauerstoff
  • Schock
  • Hypoxämie

über 75% der Stenosen führen zur symptomatischen Ischämie unter Belastung (angina)

über 90% der Stenosen: Ruhesymptonme

Die progressive Entwicklung von Myokardischämein durch sich langsam bildende Stenosen/Verschlüssen kann die Bildung von Kollateralgefässen stim. (remodeling): dadurch milderung von hochgradigen stenosen und schutz allg gegen myokardinfarkt

Solange die atherosklerotische Plaque stabil bleibt ist weniger schlimm. dennoch kann es dadurch fixed coronary obstruction geben. Wird es jeodch unstabil durch eine läsioin/ruptur/ usw. kann es gefählrich werden---> 90% sind akute plaque läsionen---> die dann zu thrombose führen. 10% vasospasm/embolie/mikroangiopathie

thrombus kann variabel obstruktiv sein oder zu einer totalen occlusion führen. 

• Stabile AP: in Ruhe hat man keine Beschwerden, erst bei Belastung. über 70% Stenosen. 
• instabile AP: Symptome ändern sich, keine Hinweise auf Myokardischämie, in Ruhe erstmalig nach 2 wochen nach infakrt, änderung von intensität, dauer und häufigkeit

• unter 30 min:
  • akuter ATP mangel---> Kontraktiltäts Verlust ---> drohender Zelltod (myokard) (das ist hier noch reversibel)
• 30min- 6 std:
  • Zelltod - Myokardnekrose: Plasmamembran der nekrotischen myociyten wird permeabel und danach kann man im blut troponin, CK-MB, myoglobin finden als biomarker eines MI (myokardinfarkts)---> das hier ist irreversibel!

stelle des infarkts hängt von der lokalisatoin des koronarverschlusses ab. 

• Vorderwandinfarkt, LAD (40-50%): Vorderwand, vordere Hälfte des Septums, Apex
• Seitenwandinfarkt, LCX (15-20%): Seitenwand
• Hinterwandinfarkt, RCA (30-40%): Hinterwand, hintere Hälfte des Septums, Hinterwand

Grösse hängt von den Kollateralen ab: zw. 2-8 cm

Je nach der Tiefenausdehnung kann man unterscheiden:

• transmuraler Infarkt: durchsetzt alle 3 Wandschichten, kann mehrere cm gross sein
• non transmuraler infakrt Innenschichtinfarkt: im inneren Drittel der Ventrikelwand (Subendokard; „letzte Wiesen“), Koronararterien = funktionelle Endarterien. das ist dann ein unvollständiger a. verschluss---> relative ischämie

Polymorphkernige neutrophile granzuloyten werden zu ---> monozyten

Kontraktionsbänder (30min-1std). Das ist ein akuter funktionsverlust. irreversible Muskelschädigung; sie entstehen, wenn durch Hypoxie geschädigtes Myokard sich kontrahiert, aber nicht mehr entspannen kann (ATP-Mangel, Ca-Freisetzung).

zuvor ist ersichtlich: > 10 min: EKG sichtbar, da die oxidative Energiegewinnung beeinträchtigt ist.

ATP-Synthese ↓ ----->anaeroben Glykolyse ---> ↓ [ATP] ----> ATP-abhängige Pumpen funktionieren nicht mehr richtig ----> intra- & extrazellulären Ionenverschiebungen ----> H2O-Einstrom in Herzmuskelzellen

K+-Ausstrom ----> Repolarisationsstörungen

(Koagulations-)Nekrose (6)12-24 Stunden. Akuter funktionsverlust.

irreversible Veränderungen der Myofibrillen ----> Hyperkontraktionsbänder, Enzymaustritt ins Serum, Hyperesoinophile des Sarkoplasmas

Entzündung: Max 1-3 Tage; bis 2 wochen. Gewebe Zerstörung enzymatisch ---> Rupturen. Entzündungsmediatoren werden sezerniert, was Entzündungszellen anzieht. Dies führt zu einer lehmgelben Nekrose??

Granulationsgewebe: 1-3 Wochen. Zerbrechliches Gewebe ---> Rupturen. am Rand wachsen Kapillaren, die Makrophagen bauen Koagulationsnekrose ab & Fibroblasten sezernieren Kollagen

Narbe---> > 2-3 monate. herzinsuff, aneurysma. nekrose wird durch kollagenes BG ersetzt. 

• Kontraktile Myokard Dysfunktino: Hypotonie- Kardiogener Schock: Verlust von kontraktiler Muskelmasse --> ↓ Auswurfleistung ---> HI ---> Lungenödem & kardiogener Schock
• Arrythmia
• Infarkt Erweiterung: neue nekrosen treten angrenzend an einen bestehenden infarkt auf
• muraler thrombus: abscheidungstromben vom entzündliche myokard
• perikarditis: über dem inarktgebiet. Fibrinöse Exsudat --> Reibegeräusch. Verwachsungen von Epikard mit Perikard führen, was zur Obliteration des Perikards führt (Panzerherz)
• Papillarmuskelruptur/-dysfunktion: ischämische Nekrose des Papillarmuskels ---> hintere Papillarmuskeln sind häufiger betroffen ---> Klappenversagen (akuten Mitralinsuffizienz mit akuter Links-HI)
• Myokardruptur/Ventrikelwandruptur: am 3.-10. Tag bei transmuralen MI --> Herztamponade
• Ventrikelseptumruptur
• Ventrikuläre Aneurysma: Herzbasis oder hinteren Papillarmuskel zum Aneurysma --> sackförmiges Narbengewebe führt zu Stase und fördert Thrombusbildung in Herzwand
• Aneurismaruptur
• Progressive chronische HI (chronische KHK)

man hat viele Ansätze aber noch keine Therapie. 

• Transplanttion
• Tissue engineering
• Stim of restlichen cells
• Direct reprogramming

Epikardialen Zellen enthalten eine potente kardiogenen Aktivität: FSTL1. Epikardialen FSTL1 nimmt ab mach Myokard Infarkt. Applikation des menschlichen FSTL1 Protein als epikardialer Patch stimuliert Cardiomyocyten Proliferation, Verbesserung der Herzfunktion und Überleben bei Maus und Schwein Modellen des Myokardinfarkts.

ischämie gefahr bei den arterien welche in der nähe des endocards sind ist höher. also in der innersten schicht höhere gefahr. diastole ist in den arterien welche am entferntesten des lumens sind (also epicard) am längsten.

desto näher am cavite cardiaque desto stärker komprimiert. 

• Myokard ist ein Allesfresser (34% Freie Fettsäuren, 31% Glukose, 28% Laktat, 7% Pyruvat, Ketonkörper, Aminosäuren)

• Hauptsächlich aerobe Kapazität (32ATP), die für die Ionenpumpen benutzt wird. D.h. für die Propagation des Aktionspotenzials und Relaxation (und kontraktion) des Myokards

• limitierte anaerobe Kapazität

• O2-Extraktion ist sehr hoch in Ruhe (70-75%)

  • SaO2 art. = 98%

  • SvO2 = 20-30% (vgl. Nieren 85%)

• die Myokardfunktion ist abhängig von der O2-Zufuhr und die adaptierte Autoregulation nach Gebrauch

Hypoxie: Ungleichgewicht zw. Zufuhr und Verbrauch. ALso zB Mangel an Hb oder o2.

Ischämie: Mangel des Blutflusses, z.B. aufgrund eines erhöhten Gefässwiderstandes. Grund: Tachykardie. also wenn ein blood flow problem. 

---> ATP wird für die Relaxation gebraucht, nicht für die Kontraktion!!

• Autoregulation (Bayliss Effekt):

Ist eine Kontraktionsreaktion von Blutgefäßen bei der lokalen Steuerung des Blutkreislaufs zur Konstanthaltung der Durchblutung eines Organs. Ändert sich durch eine Blutdruckerhöhung die Wanddehnung einer kleinen Arterie oder Arteriole, so wird dies von einer Kontraktion der glatten Gefäßmuskelzellen beantwortet. Dadurch verringert sich der Radius des Blutgefäßes und der Gefäßwiderstand steigt (Hagen-Poiseuillesches Gesetz). Bei einem Nachlassen des intravasalen Drucks geht die Gefäßmuskulatur wieder auf ihren ursprünglichen Tonus zurück. Auf diese Weise kann auch bei stark schwankendem Blutdruck eine konstante Durchblutung von Organen aufrechterhalten werden (zwischen 90-150mmHg hab ich immer ein stabiles blood flow). wichtigste Vertreter: Gehirn, Herz, Nieren. Myokardperfusion: 1 ml/min/g in Ruhe ---> 5 ml/min/g bei Hyperämie

• Metabolische Regulat und reaktive Hyperaemie regulat:

Vasodilatation kann physiologisch sein, z.B. der Ausdruck einer gesteigerten metabolischen Aktivität oder einer funktionellen Inanspruchnahme oder pathologisch, z.B. als Begleitsymptom einer Entzündung. Eine funktionelle Hyperämie wird durch lokal im Gewebe freigesetzte Mediatoren ausgelöst. Von einer reaktiven Hyperämie spricht man, wenn die Hyperämie nach vorausgegangener Ischämie auftritt. Sie ist abhängig von der Dauer der vorausgegangenen Ischämie (je länger, desto stärker) und von der Stoffwechselaktivität des betroffenen Gebietes. Bei kurzen Ischämien (< 30 s) kommt es zum Verlust des Muskeltonus und damit zum Abfall der Wandspannung. Dies hat nach Wiedereröffnung des betroffenen Gefäßes eine Vasodilatation zur Folge. Bei längeren Ischämien fällt der Sauerstoffpartialdruck ab und es kommt zur Ansammlung vasoaktiver Metaboliten (z.B. Prostacyclin, EDHF, NO). Diese triggern bei Wiedereröffnung eine lokal-chemische Dilatation des Gefäßes und können unter anderem Rhabdomyolyse2 verursachen.

Gleitmittel der Arterien ist NO?!

alterung der arterien. disfunciton endothelial. normlaerweise serketion von no, prostaclylin usw .nun aber viel weniger no sekretion, aber expression de moleucle de adhesion a sa surface. passiert an orten qui sont stratequique? par example bifurcation. zB a.carotidea.a.carot.int. ist dicker. wieso?dort hat man dann des turbulence. le flux central va rester normal mais ceux qui sont dans la peripherie gibt turbu. dadurch anhäufig von substanzen. 

danach schlechtes cholesterol kann endohterlium durchqueren, dann dans lespace sou...? makrophagen sekretiert IL, dann gibts auch ROS, makrophagen wird auch andere rekturtieren. wenn in kontakt mit ... dann epxression von rezeptor...? nun makrophage fängt an cholesterol zu fressen/verdauen. irgendwann wirds obese und nennt man cellule spumeuse. danach auch noch GF. cellule musculaire lisse dürfen die ...interne barriere nicht durchqueren. wenns aber dann doch passiert, kommt neues volume nrein die glatten musk zellen, profileration, sekretion von matrixproteinen um kollagen zu machen. nehmen auch immer mehr platz ein. dadurch sterben nun die cellule squimeuse, dann findet man plaques mit diesen subtnazen drauf. darunter findet man noch die resltichen sqiumeuse zellem. das macht also plaques.

zigarette ist der schlimmste risikofaktor für HKL krankheiten! risiko kann sich 12mal erhöhen. das ist enorm!! wenn pat aufhört zu rauchen sinkt risiko gleich um 20%! jeder mensch hat plaques. wichtig ist aber dass eben dieser plaque plötzlich nicht bewegt oder so.

- Bei einer progressiven Ischämie ist kurz nach der Reperfusion, die Funktion des Myokards wieder komplett hergestellt, Das Myokard konnte sich langsam an den Sauerstoffmangel anpassen 

- Beim Stunning (Ischämie tritt plötzlich und komplett auf) ist der Schaden nach der Reperfusion jedoch erst nach einer gewissen Zeitdauer komplett behoben (wenn überhaupt, denn bi einer plötzlichen Hypoxie leitet das Myokard Schutzmechanismen ein, welche bei einer zu schnell Reperfusion zur Schädigung des Myokards führen) 

• das Risiko steigt natürlich mit dem Alter, dabei ist die mitralklappe besonders anfällig für störungen, mehr als die aortenklappe. 
• die wahrscheinlichkeit einer rheumatisch bedingten valve dis sinkt mit dem alterr, dabei steigt aber das risiko für degenerative valvulopathien. 
• dennoch am häufigsten rheumatische klappenkrankehiten und nicht degenerative (ausser dann eben im hohen alter)

1) Infekti.se Erkrankungen (nach Endokarditis oder Rheuma)

2) Isch.misch (Pappilarmuskel-Dysfunktion)

3) Degenerativ (Barlow-Syndrom = Mitralprolaps, systol. Vorw.lbung der Mitralklappensegel)

4) Myokardial (dilatierende Erkrankungen)

5) Traumatisch / Dysplasien (Marfan Syndrom, Elhers-Danlos…)

6) Tumoren am Herz

7) Erkrankungen vom Endokard

8) Congenital

In der Systole strömt Blut vom LV in den Linken Vorhof zurück ---> Volumenbelastung des LV, BD ↑ in Pulmonalvenen ---> Pulmonale Hypertonie, dies führt zu einer Rechtsherzbelastung ---> mündet in eine globale HI