SVC

• Primary PTCA: Primär perkutane Koronarintervention: Rekanalisierung des Gefäßes mit anschließender Ballondilatation und Stentimplantation mittels Herzkatheter.
• Lysetherapie oder Thrombolyse: intravenöse Gabe eines gerinnselauflösenden Medikamentes

Feind Nr. 1 sind die Plättchen, nr. 2 erst dann die eigentliche Läsion. Weil die Plättchen (Thrombozyten) können einen Thrombus bilden! Durch die Fibrinogenmoleküle vernetzen sich die Plättchen untereinander. Dabei spielt auch Glykoprotein IIb/IIIa eine äusserst wichtige Rolle---> kommt als Rez für Fibrinogen auf den aktivierten Thrombozyten vor. 

Thrombozytenaktivierung beginnt durch Kontakt zwischen von-willebrandt-fakotr mit Kollagenbestandteilen der Gefässwand. Diese Phase wird als Thc adhesions phase genannt. Durch diese Aktivierung kommt es zu morphologischen Veränderungen der Thc, sie verändern ihr Zytoskelett, vergrössern ihre Oberfläche, Pseudopodien ausstülpen sowie auch degranulieren. 

Die ausgeschütteten Granulainhalte haben wiederrum selber einen Effekt:

• weitere Verstärkung der Gerinnung ---> Fibronektin, vWF, Gerinnungsfaktoren
• Vasokon --> Serotonin, TxA2
• auto und parakrine Stimualtion der Aggregation

Thrombozytenaggregation erfolgt nach ADP abhängiger Aktivierung der IIb/IIIa Receptors durch fibrinvermittelte Vernetzung der Thc. 

ADP-Rezeptoren sind Glykoproteine auf der Oberfläche von Thc. Durch Bindung von ADP an diese Rez werden die Thrombozyten aktiviert. Das ADP stammt überwiegend aus den aktivierten Thrombozyten selbst, die es aus den δ-Granula (delta granula, dense Granula) ausschütten. Es handelt sich um eine Selbstverstärkung der Thc aggregation.

Hemmung:

• TXA2 kann gehmmet werden durch: Acetylsalicilsäure (Aspirin)
• IIb/IIIa Rez kann gehemt werden durch:
  • Abciximab (ReoPro)
  • Eptifibatide (Integrelin)
  • Tirofiban (Aggrastat), iv
• ADP Rez kann gehemmt werden durch: 
  • Clopidogrel (Plavix)
  • Prasugrel (Efient)
  • Ticagrelor (Brilique)

Die anti thrombin agentien agieren auf die letzten schritte der koagulationskaskade. Dabei gibt es viele versch. Möglichkeiten die Koagualtionskaskade auszubremsen. 

Um eine ischämie zu verhindern muss aller erst mal die o2 zufuhr verbessert werden. Die initiale Therapie sieht deshalb wie folgt aus:

• 2l O2 nasal
• Nitroglycerinkapbseln 2x sl
  • ASS (Aspegic) 500mg iv
  • Clopidogrel (Plavix) 4 x 75 mg po
• Morphin iv bei persistierenden Schmerzen
• Heparin 5000E im Bolus iv, dann 1000 E/h iv oder:
• LMWH
  • Endoxaparine (Clexane) 1mg/kg 2x/d sc
  • Nadroparin (Fraxiparine) 120 IU/kg 2x/d sc
  • Dalteparine (Fragmin) 120 IE/kg 2x/d sc
• Beta-Blocker iv

Prothrombischer Effekt der fibrinolyschen Therapie: Die eingesetzten Stoffe aktivieren immer Plasmin, das für die physiologische Lyse verantwortlich ist. 

Lysetherapie (Thrombolysetherapie)

Unter bestimmten Voraussetzungen kann das Blutgerinnsel, das den Herzinfarkt ausgelöst hat, medikamentös aufgelöst werden (Lyse). Dazu werden dem Patienten Medikamente gespritzt, die entweder den Verschluss (Thrombus) direkt abbauen oder körpereigene Abbauenzyme aktivieren, die das Blutgerinnsel auflösen.

Die Chance, dass sich das Herzkranzgefäß durch den Einsatz von Medikamenten wieder eröffnen lässt, ist kurz nach dem Herzinfarkt am größten. Deshalb kann bereits der Notarzt mit der Lysetherapie beginnen. Die Lyse sollte in den ersten 6 Stunden nach Beginn des Infarkts durchgeführt werden, da sich mit längerer Dauer der Blutpfropfen immer schlechter auflösen lässt und die Nebenwirkungen der Medikamente zunehmen.

Für die Lyse werden das Enzym Streptokinase und die gentechnisch hergestellten Aktivatoren Alteplase, Reteplase oder Tenekteplase verwendet. Diese Stoffe hemmen die Blutgerinnung im gesamten Körper, nicht nur im Herzen, sehr stark. Aus diesem Grund kann es zu unerwünschten Blutungen kommen, z.B. aus Magen- oder Darmgeschwüren oder Gefäßmissbildungen im Gehirn (Aneurysmen).

Aus diesem Grund darf beim Vorliegen bestimmter Erkrankungen oder Risikofaktoren, wie z.B. Schlaganfall oder Tumore, keine Lysetherapie durchgeführt werden. In vielen Fällen muss der Arzt den Nutzen und die möglichen Risiken der Lysetherapie sorgsam abwägen.

Nach der Lysetherapie müssen die Patienten engmaschig überwacht werden. Es können Herzrhythmusstörungen oder ein erneuter Herzinfarkt auftreten.

Eine Lysetherapie wird heutzutage nur dann angewendet, wenn eine frühzeitige Herzkatheterintervention nicht möglich ist und patientenindividuelle Kontraindikationen ausgeschlossen wurden.

• Nur 50-60% der geeigneten Patienten bekommen Lysetherapie
• Reperfusion erziehlt man 50-65% in 60-90min
• 5-10% Reocclusion während dem Spitalaufenthalt
• 20-30% Reocclusion in 3 Monaten

ist ein Verfahren zur Angioplastie von hochgradigen Koronarstenosen mittels Einführen und Insufflation eines Ballonkatheters in einem Koronargefäß. Der Katheter wird über einen Führungsdraht in das Zielgefäß vorgeschoben. Röntgendichte Markierungen erlauben die exakte Positionierung des zunächst nicht entfalteten Ballons im Bereich der Stenose. Der entsprechend dem Normdurchmesser des Gefäßes gewählte Ballonkatheter wird mit Flüssigkeit aufgefüllt und bis zu einem Zieldruck gedehnt. Dies führt zu einer Aufweitung des Gefäßes und damit Erweiterung des Lumens im Bereich der Stenose. In 70-80% der Fälle wird anschließend oder auch primär die Aufdehnung mit einer Stent-Implantation verknüpft, um ein ausreichendes Primärergebnis zu erreichen. Die PTCA hat einen festen Stellenwert in der Behandlung des Herzinfarkts. Die PTCA erfolgt fast immer nach Lokalisation der Stenose in Kombination mit einer Stent-Implantation. Die Erfolgsrate der PTCA in Kombination mit Stentimplantation kann durch zusätzliche medikamentöse Maßnahmen gesteigert werden. Nach einer PTCA mit Stentimplantation können Restenosen auftreten. Die Restenoserate kann durch den Einsatz des Thrombozytenaggregationshemmers Clopidogrel verringert werden. Die PTCA ist immer indiziert bei einem STEMI und bei einem akuten Koronarsyndrom mit Risikofaktoren. Die PTCA ist bei Verfügbarkeit einer Thrombolysetherapie vorzuziehen, da eine Erfolgschance von 95% besteht.

1. --> Arterienverkalkung oder Arterienverhärtung: Oberbegriff für eine Systemerkankung der Schlagadern, die zu Ablagerungen von Blutfetten, Thromben, BG und in geringeren Mengen auch Kalk in den Gefässwänden führt. 

2. = Atheromatose = die durch Ablagerungen verschiedener Substanzen (Lipide) gekennzeichnete Veränderungen der innersten Gefässwandschicht (Tunica Intima).

3. Arteriolosklerose (durch Hypertension): Veränderung (Verdickung) der Arteriolen infolge der Einlagerung von hyaliner Substanz (Plasma-Exsudat) in die mittlere Gefässwandschicht (ITunica media?) und danach in der gesamten Arteriolenwand, was das Gefässlumen einengt. Sowie auch Muskelzell Profieration. 

4. Mediasklerose (Mönckeberg): Sklerose durch Ca+-Ablagerung in der Tunica Media. Hyalinose mit Verkalkung und Verknöcherung in der Tunica Media muskulärer Arterien der Extremitäten und im des Genitaltrakts; v.a. bei älteren Menschen. Hyperkalzämie mit Lipid- & Kalziumablagerungen in den glatten Muskeln.

5. Arterienvernarbung nach Arteritis

Die grossen/mittelgrossen Arterien. 

Atherosklerose ist ein herdförmiger Prozess in der Intima grosser (elastischer) bis mittelgrosser (muskulärer) Arterien mit Lumeneinengung durch:

• Lipidinsudation
• Zellakkum
• Zellprolif
• Nekrose
• Fibrogenese
• Vernarbung
• Verkalkung

Läsion: ist ein Atherom, Atherosklerotisches Plaque

Atheros= Haferbrei, ''porridge'' (cholesterol)

Die Atherosklerose ist für 50% die TOdesursache in wesltichen Ländern!

Bereits in der Jugend! Von Atherombidlugn bis zur Inzidenz von tödlichen Herzinfarkten vergehen etwa 30 Jahre! Dabei bleibt der Läsionsverlauf langezeit okkult, da die Gefässwand nämlich kompensatorisch wächst. 

• nciht modifizierbare:
  • Steigendes Alter (>40j)
  • Männer (und frauen post menopause)
  • pos fam.anamnese
  • Genetische abnormalitäten
• modifizeirbare:
  • Hyperlipidemia, Hyperchol, LDL, gesättigte FS
  • HTA
  • Rauchen (chronisch, akut, passiv)
  • Diabetes (hyperchol)
  • Entzündungen (CRP)
  • physical inact und stress

Atherosklerose ist eine chronisch entzündliche Reaktion der GEfässwand auf Endothelschädigung/Dysfunktion! 

Dieser Schaden kann sein:

• Mechanisch:
  • Turbulenz
  • Scherkräfte
  • Pulswellenkräfte
  • HTA
• Metabolisch:
  • Diabetes m. 
  • hyperlipid.
  • Inflamm.
  • Infektionen
  • Immunreakt.
• Noxen:
  • Rauchen!

EC Aktivierung ↑ ---> Entzündung

EC Transport von Chol ↑ ---> Cholesterindepot

Durch HTA kommt es kommt es zB zu Karotisturbulenzen. Das ist ein mechanischer Schaden an der Gefässwand. Hypertonie beschleunigt also Makroangiopathien! 

Bei physiologischem Shear stress (also laminarem Fluss) sind die Endothelzellen in Ruhe. Wird der shear stress jedoch patholgoisch, sprich turbulent, bidirectional usw. kommt es zur Endothelzellaktivierung und Entzündung! Dabei sind die Stresssensoren:

• PECAM-1
• VE-Cadherin
• VEGFR-2

diese sind immer zw 2 Endothelzellen, werden diese durch pathol.shear.stress zu stark gedehnt/gereizt, kommt es zu einer Signalkaskade eben. ---> dadurch Ausschüttung von pro-inflamm. Faktoren sowie ↑ Permeabilität für Chol. 

Die aktivierte Endothelzelle setzt präformierte Faktoren und rez frei. zB Adhesionsmoleküle, Mediatoren (NO; PGE2; PAF/LT), Chemokine (Endothelin, MCP1, PDGF, ...). Durch diese Adhäsionsmoleküle können die Monozyten besser an der Wand haften und dringen in die Zelle rein. ---> die monzyt rekrutueriung führt dann zur Entzündung!

Zusätzlich ist der Transport von Makromolek (LDL= gesteigert---> Cholesterol Depot ↑ in Zelle---> auch Entzündung!

Atherogene Prozesse induzieren den kaveolären Transport (Transcytose), somit gelangen viele grosse moleküle (makromoleküle) in die Intima ---> Cholesterol transp ↑

Das aufgenommene Cholesterin wird in den eingewanderten Monozyten gespeichert. Die durch Protein-insudation LDL reingekommenen Moleküle gelangen durch cross talk in die Monozyten---> cholesterol oxydierung? dadurch entthen foam cells ---> Fatty streak

Schaumzellen: Makrophagen mit Lipidakkum. 

„fatty streaks“: (=Atheromvorläufer) zuerst gibt es kleine gelbliche Flecken in der Intima, die sich im 2. Schritt zu schmalen Linien anordnen. Histologisch sind es akkumulierte lipidspeichernde Schaumzellen.

- Cholesterin, ROS3, Phagozytose!!

- Lokalisierung der Läsionen: häufig entwickeln sich „fatty streaks“ zu Atheromen (Plaques), aber diese können reversibel sein! „fatty streak“ = Atheromvorläufer

Aus dem fatty streak kann sich über Jahre hinweg ein Atherom bilden. Wenn also der atherogene Prozess über Jahre hinewg läuft, wandern aus der t.media Muskelc in den Raum unterhalb des Enodhtels. Diese bilden/sezernieren dann später Kollagen ---> Elastin ---> Plaquedeckel (Narbe).

Gleichzeitig gelangen zuvro verfettete Makropahgen (Monozyten, die zu Makrophagen geworden sind welche Cholesterinerster einlagern---> Schaumzellen) in die Tiefe Richtung tunica media wo sie dann zugrunde gehen und den atheronekrotischen Kern des Atheroms bilden. 

Plaque ist zentraler Lipidkern mit fibröser Kappe. 

1. intra- und extrazell lipide ablagerungen ---> Nekrose
2. Makrophagen, SMC, T-Zellen ----> Chronische Entzündung
3. Umgebaute extrazell Matrix ---> Fibrose
4. Stabil (Stabilität)

Necrotic core: nekrotischer kern (fettbrei) + schaumzellen. wichtig auch schulter?

1. Verkalkungen
2. Endotheliale Erosionen/risse
3. Angiogenese
4. Vulnerabilität

CRP ist ein entzündungsparamet. Gibt Risiko an für CV events. Also durch Behanldung der Entzündung durch die Atherosklerose indem ich anti iflam geben kann ich Risiko für CV Unfälle weiter verkleinern. 

1. Chronische/totale Stenose
2. Thrombose:
   1. Okklusion
   2. Embolie
3. Ruptur (Vulnerabilität)
   1. Okklusion
   2. Thrombose
   3. Embolie
4. Aneurysma

Thrombusbildung ist die schlimmste Komplikation, da sie das Gefässlumen meist teilweise oder vollständig verstopfen

- Okklusion

- Embolie

Intraplaquale blutungen köönen auch zu plaqueruptur führen!