Klinische Psychologie II - Frau Stenzel

1. Psychoedukation & individuelles Störungsmodell -> Beziehungsaufbau, Motivation, Erarbeitung Störungsmodell

2. Kognitive Vorbereitung -> Korrektur fehlerhafter Arbeitsprozesse

3. Exposition in vivo/Verhaltensexperimente -> Aufsuchen sozialer Situationen, Herbeiführen korrigierender Erfahrungen

4. Kognitive Techniken -> Veränderung dysfunktionaler Gedanken und Grundüberzeugungen, Selbstwert stärken, soziale Kompetenz, Ziele, Werte, etc.

5. Rückfallprävention -> Entwicklung von Strategien zur Aufrechterhaltung

Eine soziale Situation aktiviert kognitive Schemata, die die wahrgenommene Bedrohung und Gedanken beeinflussen.

Selbstaufmerksamkeit und die kognitive Repräsentation des Selbst geraten in den Mittelpunkt.

Körperliche Angstsymptome werden verstärkt, Sicherheitsverhalten dient dem kurzfristigen Spannungsabbau.

Ziele der Exposition = Habituation der Angst

                                         neue Informationen über befürchtete Konsequenzen

                                         neuer Umgang mit negativen Gefühlen

                                         Erfahrung, dass neg. Gefühle nicht unendlich/ unaushaltbar sind

                                         Handlungsspielraum erweitern

Ziel des Verhaltensexperiments = Befürchtungen/ Hypothesen überprüfen

                                               ---> Therapeut macht mit

                                                                   ----> baut künstlich befürchtungsfördernde Handlungen ein 

→ Fokus der Aufmerksamkeit von "als negativ und inakzeptabel" erlebten Aspekte der Person auf positive Aspekte verlagern

→ inneren Kritiker und wohlwollenden Begleiter gegenüberstellen

→ Selbstfürsorge etablieren

Dem Patienten das Problem von Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten erklären:

     - Menschen halten Verhaltensweisen aufrecht, die ihnen vermeintlich bei der schwierigen Situation helfen sollen

Person kann nicht überprüfen, welche Folgen die Auseinandersetzung mit der beängstigenden Situation/Emotionen tatsächlich hatte

     - Ängste und Schemata einer Person verfestigen sich

     - Tatsächliche Auseinandersetzung mit der Realität ist nicht möglich

     - Funktionale Copingstrategien können nicht entwickelt werden

     - Ängste steuern eigenes Leben und eigene Ziele

In vivo gilt als überlegen: Wenn Patient aber zu stark vermeidet --> zunächst in sensu

Rasche Konfrontation mit schweren bis sehr schweren Situationen gilt als überlegen.

Ablenkung ist Vermeidung, daher unterlegen

Aufmerksamkeitsfokussierung ist wichtig ! Emotionen sollen intensiv und bewusst erlebt werden

Eher lange Konfrontation, nicht abbrechen bevor eine deutliche Reduktion der Angst erreicht ist (mind. 30 Punkte oder die Hälfte der angegebenen Spannung)

Anfangs schwierige Situationen mit dem Therapeuten, später langsam ins Selbstmanagement übergehen

- Neurophysiologische Theorien

- Das Kognitiv-behaviorale Modell nach Salkovskis

- Theorie der Netzwerkstruktur von Zwängen nach Foa & Kozak

- Emotionen werden in Netzwerkstruktur im Gedächtnis abgebildet

        → Informationen sind über assoziative Verknüpfungen miteinander verbunden

        → Angstnetzwerke = Programme für Flucht- und Vermeidungsreaktionen (werden preferiert -

            „ausgetretene Pfade geht man häufiger“)

- Merkmale eines gestörten Furchtgedächtnisses

        → falsche Einschätzung der Bedrohung, sehr negative Bewertung des befürchteten Ereignisses;

             exzessive Reaktionselemente, die auf Flucht/Vermeidung vorbereiten

        → Angstnetzwerk sehr verzweigt: Hinweis reicht aus, um Struktur zu aktivieren und Angst auszulösen

        → Angstnetzwerk sehr stabil: korrektive Infos sind schlecht zu integrieren

1. Ein Stimulus (Trigger) triggert einen sich aufdrängenden, intrusiven Gedanken.

2. Intrusiver Gedanke wird von Prädispositionen, z.B. biologische oder kognitiven Schemata beeinflusst.

3. Automatische Bewertung des intrusiven Gedankens mit affektiver Reaktion.     

    → Zwangspatienten reagieren aufgrund dysfunktionaler Überzeugungen mit katastrophisierenden Fehlinterpretationen

         ("Wenn ich das denke, bin ich wohl tatsächlich gewalttätig")

4. Schließlich Zwangshandlung, um kurzfristig Spannungs- und Angstzustände zu neutralisieren, langfristig (negative Verstärkung) gewinnt der intrusive Gedanke jedoch durch die affektive Reaktion an Bedeutung.

Es wird auf offene oder verdeckte Zwangshandlungen oder -rituale verzichtet.

Ziele:- Habituation

           - Abbau von Angst und Anspannung

           - aktive Auseinandersetzung mit Emotionen

           - Erlernen neuer Bewältigungsmöglichkeiten zum Umgang mit der erlebten Anspannung und Angst

Anfangsphase -> Psychoedukation; Verhaltensanalyse (wichtig: Funktionalität im Hintergrund)

Intensivierungsphase -> Durchführung spezieller Techniken (z.B. Exposition mit Reaktionsverhinderung)

Endphase & Rückfallprophylaxe -> Bedingungen, die zu Rückfall führen können (z.B. Belastungs-situationen), Rekapitulation der erlernten Strategien, Umgang mit Stress, soziale Ressourcen nutzen)

Weitere mögliche Interventionen -> Selbstwertstärkung; Stärkung soz. Kompetenz, Problemlösetraining, Konflikte in der Partnerschaft

Clomipramin-  trizyklisches Antidepressivum (TZA, unspezifischer Serotoninwiederaufnahmehemmer) 

Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin (SSRI, spezifische Serotoninwiederaufnahmehemmer - empfohlen laut S3-Leitlinien)

          -> Serotonerge Antidepressiva wirken sowohl in orbitofrontalen Regionen als auch in den Basalganglien

ACHTUNG: auf anticholinerge Wirkung bei Trizyklischen Antidepressiva achten

-> Überwiegend höhere Dosis als bei Depression

->  Therapiedauer mindestens 12-24 Monate 

> Funktionalität der Zwänge erarbeiten

> Exposition mit Reaktionsverhinderung

> kogn. Umstrukturierung + SOKO

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.

= kriteriengestützte Konsensentscheidungen

Kriterien: z.B. Konsistenz Evidenzlage -> klin. Relevanz, Risiko-Nutzen, Pat.präferenz, Anwendbarkeit

Leitlinien:

S1: Handlungsempfehlungen von Expertengruppen (Konsensfindung, informelles Verfahren)

S2k: konsensbasierte Leitlinie (repräsentatives Gremium, strukturierte Konsensfindung)

S2e: evidenzbasierte Leitlinie (systematische Recherche, Auswahl, Bewertung d. Literatur)

S3: evidenz- und konsensbasierte Leitlinie (repräsentatives Gremium, systematische Recherche, Auswahl, Bewertung d. Literatur, strukturierte Konsensfindung)

KKP (Klinischer Konsensuspunkt) Monotherapie mit Medikamenten nur, wenn

- KVT abgelehnt oder wegen schwerer Symptomatik undurchführbar

- KVT steht nicht zur Verfügung (Wartezeit, Ressourcen)

- Erhöhung der Bereitschaft, sich auf KVT einzulassen

A (starke Empfehlung) wenn eine medikamentöse Therapie indiziert ist, dann SSRI z.B: Fluoxetin (Citalopram in Deutschland noch nicht für Behandlung von Zwangsstörungen zugelassen)

A (starke Empfehlung) erst SSRI, dann Clomipramin (da Clomipramin sehr hohe Nebenwirkung hat, die zu häufigen Abbrüchen der Therapie führen)

A (starke Empfehlung) Kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition und Reaktionsmanagement

0 (offen/nicht nötig) Die KVT mit Exposition und Reaktionsmanagement kann durch SSRI oder Clomipramin ergänzt werden

KKP (Klinischer Konsensuspunkt) Die Einbeziehung von Bezugspersonen bei der Durchführung einer KVT ist zu empfehlen

- Verhalten während der Übung vorher besprechen!

- Grundspannung bestimmen

- Situation durchlaufen, möglichst ganz ohne Rituale/Zwänge

- Ängste/Befürchtungen sollten ausgedrückt werden

- Patient soll Spannung erleben, nicht nur "aushalten"

- keine Ablenkung, keine Entspannungsübungen - immer wieder auf Gefühle & Gedanken bezüglich der Zwangsthematik zurückkommen

Ziel: Reduktion um mindestens 30 Punkte oder die Hälfte der angegebenen Spannung 

Um ein gutes Bild vom Patienten zu bekommen und geeignete Situationen für eine Exposition auswählen zu können

1.4-6.8 % (Prävalenz schwankt sehr im nationalen Vergleich, durch Naturkatastrophen, Kriegsgebiete etc.)

Typ1: Kurze Dauer, z.B. kurze Naturkatastrophen, Überfälle, Vergewaltigung, Unfälle

Typ2: Lange Dauer, z.B. Folter, Geiselnahme, anhaltender/wiederholter Missbrauch

Merkmale des Traumas

-Traumaschwere, Traumadauer, "Man-made" Trauma, Akzidentelle Traumata

Prätraumatische Faktoren

-Weiblich, jung, psychische Störung, geringe Bildung

Peritraumatische Faktoren (während oder unmittelbar danach auftretend)

-Todesangst, Verhalten anderer, Dissoziation, Hilflosigkeit, Kontrollverlust, Selbstaufgabe

Posttraumatische Faktoren

-Vermeidung, Schuldvorwürfe, mangelnde soziale Unterstützung

A Traumatisches Ereignis, Reaktion mit Angst, Hilflosigkeit, Entsetzen

B Unwillentliches Wiedererleben des Traumas, z.B. durch

             - Intrusionen, Träume, Flashbacks

             - Emotionale und körperliche Reaktionen bei Konfrontation mit Hinweisreizen

C Vermeidung von traumaassoziierten Hinweisreizen, Gedanken, Orten, Aktivitäten

D Erinnerungsstörungen in Bezug auf das Trauma

oder

Symptome einer erhöhten Erregung, erkennbar an Schlafstörungen, Reizbarkeit, Konzentrationsproblemen, Hypervigilanz, erhöhte Schreckhaftigkeiten

E Zeitkriterium: B, C & D müssen innerhalb von 6 Monaten nach A auftreten

Pharmakotherapie sollte nicht als alleinige Therapie der PTBS eingesetzt werden, es können Antidepressiva (nach S3 Leitlinie SSRI) eingesetzt werden. Vorsicht bei Benzodiazepinen!

Die "man made"- Traumata schädigen nachhaltig besonders stark.

-> Verlust des Glaubens an das Gute im Menschen/ in der Welt

Prävalenzen:

50% bei Vergewaltigung, Krieg, Vertreibung, Folter

25% bei anderen Gewaltverbrechen

10% bei Verkehrsunfällen

10% bei Organerkrankungen (Herzinfarkt, Malignome (bösartiges Geschwulst))

Hauptziele der kognitiven Therapie (Clark und Ehlers)

1. Problematische Bewertungen des Traumas und der Traumafolgen modifizieren

2. Intrusive Symptome reduzieren

3. Aufgabe von dysfunktionalen kognitiven/ behavioralen Strategien

konkrete Strategien

→ Aktivierung der Furchtstruktur, Ziel: Habituation

→ Elaboration problematischer Erinnerungen/ Diskrimination von Triggern, Ziel: Reduktion der Intrusionen

→ Modifikation von Einstellungen/ Trauma-hot-spots, Ziel: Bearbeitung dysfunktionaler Bewertungen

→ Identifikation aufrechterhaltender Strategien, Ziel: Aufgabe dysfunktionalen Verhaltens

-> Exposition/Konfrontation

-> Verhaltensexperimente (v.a. zur Aufgabe dysfunktionaler kognitiver/ behavioraler Strategien) 

F40-F48: Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen

F60-F69: Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen

F 62: Andauernde Persönlichkeitsänderung, nicht Folge einer Schädigung oder Krankheit des Gehirns

F43.0 Akute Belastungsreaktion

F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung

F62.0 Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung

-Somatisierungsstörung

-Undifferenzierte somatoforme Störung

-Konversionsstörung

-Schmerzstörung

-Hypochondrie

-Körperdysmorphe Störung

-Nicht näher bezeichnete somatoforme Störung

Kategorie "Somatic Symptom and related Dysorders"

- somatische Belastungsstörung

- Konversionsstörung

- Krankheitsangststörung

- nicht näher bezeichnete somatische Belastungsstörung