PTF

PUBLICATION-BIAS = die veröffentlichten Resultate nicht repräsentativ für alle erzielten Resultate sind. Der Publication-Bias wird gefördert durch Selektionsmechanismen im Forschungs- und Publikationsprozess. Publikationen signifikanter Ergebnisse ist leichter, während nichtsignifikante Ergebnisse öfters in der «Schublade der Forscher» bleiben

Das Risiko (das Risiko geheilt zu werden) beträgt in der Behandlungsgruppe 40:50=0.8. Das Risiko (das Risiko geheilt zu werden) beträgt in der Kontrollgruppe 30:50=0.6. Als Mass dafür, in welcher der beiden Gruppen eine höhere Wahrscheinlichkeit für Heilung besteht, wird das relative Risiko berechnet = Quotient aus den beiden Risiken = RR = 0.8/0.6 = 1.33. 

Gegner: Kostenlawine, wenn Psychotherapie in Grundversorgung integriert wird, Kombination geringer Nutzen bzw. geringe Effektivität mit hohen Kosten

Befürworter: Argument, dass psychische Störungen weit verbreitet sind, zunehmen und erhebliche Kosten verursachen = Massive Einsparungen im Gesundheitswesen, wenn Psychotherapie flächendeckend angewendet wird

Psychotherapie macht nur geringen Bruchteil am Gesamtbudget der Gesundheitskosten aus (2% in DE)

Kostentreibender sind andere Faktoren (z.b. technischer Fortschritt -> weder Kostenlawine noch dramatische Entlastung

Opportunitätskosten = Kosten, die dem entgangenen Nutzen entsprechen, wenn eine bestimmte Handlungsalternative (z.B. Psychotherapie) nicht gewählt wird

• Tangibel = klar materiell bezifferbar, z.B. Kosten der Behandlung
• Intangibel = keinem klar bezifferbaren Preis zuordenbar, z.B. bessere Lebensqualität
• Direkt = Kosten / Nutzen der geplant ist, z.B. Steigerung der sozialen Kompetenz
• Indirekt = Kosten / Nutzen der ungeplant ist, als Nebenwirkung der Therapie entsteht, z.B. Patient kann dank Therapie Karriere machen Was versteht

Alle Aspekte einer Behandlung (auch Nutzen) in monetären Einheiten erfasst (Verhältnis Kosten Nutzen). Wichtig zu definieren, auf welchen Zeitraum sich die Analyse bezieht, da der Netto-Nutzen oft verzögert auftritt. Bei Psychotherapie übersteigt Nutzen die Kosten wahrscheinlich erst nach 1-3 Jahren.

Nachteil: keine Aussage über absolute Höhe der Kosten/Nutzen möglich.

Sind Kosten-Effektivitäts-Analysen ähnlich (grössere Aussagekraft, weniger prägnant als Kosten-Nutzen-Quotienten)
Therapieeffekte, die in Kosten-Effektivitätsanalysen über verschiedene Studien nicht vergleichbar sind, werden in standardisierten Einheiten ausgedrückt, z.B.
QALY = quality-adjusted life years -> wieviele Jahre meines Lebens bin ich bereit abzugeben, wenn ich dafür ohne gesundheitliche Einschränkungen leben kann. = Time-Trade-Off-Methode

ICER= Incremental Cost Effectiveness-Ratio = Zusatzkosten/ Zusatzwirkung (z.B. QALY)

Vorteil: Behandlungskosten miteinbezogen

Jeder Franken der in Psychotherapie gesteckt wird, kann 3.69 sparen.

1:5,6

Kosten bei allen monetär.

Ergebnis

• K.-Effektivitäts: Einheiten der Ergebnisvariable
• K.-Nutzen: monetär
• K.-Nutzwert: Nutzwert, z.B. QALY

Gesundheit = höchstes Gut, alles haben Recht auf Gesundheit unabhängig der Kosten. Kostenanalyse umstritten.

Vorteile
- Grenze des Bezahlbaren zu eruieren
- Kostenanalysen helfen, Fehlallokationen abzubauen und rationale Entscheidungen zu treffen

Nachteile
- Monetäre Nutzen allein darf nicht einziges Entscheidungskriterium für oder gegen eine Therapie sein
- unmöglich, die durchschnittliche Einsparungen einer Therapie auf einzelnen Patienten zu übertragen -> darf nicht zur Selektion von Patienten führen
- Erfassung der vollständigen Kosten einer Massnahme sind oft schwierig und
sehr aufwändig

Wie kommt das Ergebnis im Prozess der Psychotherapie zustande?
Ziel: Durch ein besseres Verständnis für Wirkmechanismen und Veränderungsprozesse eine effektivere Gestaltung von
psychotherapeutischen Interventionen ermöglichen

1. Focus der Evaluation: Klient (z.B. emotionale Beteiligung, dysfunktionales Denken), Therapeut (z.B. Realisierung therapeutischer Wirkfaktoren, Qualität der Interpretationen etc.),  Klient/Therapeut-Dyade (z.B. therapeutische Beziehung, nonverbale Synchronisation), System (Familie, Gruppe; z.B. Gruppenkohäsion), Supervisoren (z.B. Direktivität von Supervisoren)
2. Theoretische Basis des Prozessmasses: theoretischen Annahmen bestimmten Ansatzes, teilweise schulenübergreifend (z.B. Wirkfaktoren nach Grawe) und in Basiswissenschaften (z.B. Allgemeine, Kognitive, Sozialpsychologie) fundiert
3. Aspekte des Prozesses: 

• Inhalt: Psychodynamic Interventions Rating Scale (Kategorisierung der therapeutischen Interventionen)
• Stil: Wie empathisch, wie bewertend, wie motivorientiert etc.
• Qualität: Kompetenz 
• Manual: Adhärenzratings
• beobachtbares Verhalten: Beobachtbares Verhalten (z.B. nonverbales Verhalten)
• «verdeckte Erfahrungen": Verdeckte Erfahrungen (z.B. Was ging in einem bestimmten Moment im Kopf
  der Patienten oder Therapeuten vor; Beispiel « Brief Structured Recall »

Small O = Sitzungsergebnis (von welchen Variablen hängt Therapiebeziehung ab --> Prozess-Prozess)
Big O = Therapieergebnis (Zhg zwischen Th-Beziehung und Th-Outcome --> Prozess-Outcome)

• Studieneinheiten: Zeiteinheiten, Sprecherwechsel oder Sinn- und Themeneinheiten raten. Einteilung ist nicht obj. gegeben und muss theor. begründet werden.
• Stimulusmaterial: Transkripte, Audio- oder Videoaufnahmen Heute v.a. Videoaufnahmen, in Kombination mit Transkripten am besten. 
• Auswahl der zu ratenden Segmenten / Therapien: Es können selten ganze Therapien geratet werden, mögliche Strategie: Selektion aus natürlicher Variation; gezielt erfolgreiche und nicht erfolgreiche Sitzungen für Ratings auswählen und vergleichen

• Augenscheinvalidität: Messen Items, was sie messen sollen (oberflächlich betrachtet)
• Inhaltsvalidität: Wird der Inhalt eines Konstrukts durch die Messung vollständig erfasst? (Expertenurteil)
• Konstruktvalidität:
  • Konvergenzvalidität: Messsdaten von Testverfahren, die dasselbe Konstrukt abbilden, müssen hoch miteinander korrelieren
  • Diskriminanzvalidität: Messdaten von Testverfahren, die verschiedene Konstrukte abbilden, sollen nur gering miteinander korrelieren
  • Vorhersagevalidität (prognostisch): Messdaten korrelieren mit Daten, die später erhoben werden

Reliabilität = Verlässlichkeit der Messung, nahezu frei von Zufallsfehlern

Interne Konsistenz = verschiedene Items, die eine Skala bilden, messen im Wesentlichen das Gleiche (Cronbachs Alpha), z.B. Split-half Reliabilität

Re-Test-Reliabilität = Vergleichbare Messwerte bei wiederholter Messung -> selten angewendet, da Stabilität bei Prozessvariablen gering

Interraterreliabilität -> verschiedene Rater (mind. 2) sollten Objekt ähnlich einschätzen und jeder Rater sollte unterschiedliche Objekte unterschiedlich beurteilen

Intraraterreliabilität -> der gleiche Rater beurteilt Objekt zwei Mal

Häufig verwendete Indices:

- Prozentuale Übereinstimmung (nominal- / ordinalskalierte Daten) (Zufallsübereinstimmung nicht herausgerechnet.
- Cohens Kappa -> quantifiziert die überzufällige Übereinstimmung [-1,1]
- Korrelationskoeffizienten: Spearman-Rangkorrelationen (ordinalskalierte Daten) und Interklassenkorrelationen ICC (intervallskalierte Daten) = strenger

Korrelationale Analyse = Häufigkeit des Auftretens oder die Ausprägung einer Prozessvariablem wird mit Outcome korreliert
- Implizite Annahme, dass mehr besser ist -> nicht so. Medikamentenmethapher, dass psyth. Wirkung linear und additiv Zhg. zwischen Aufwand und Wirkung!

--> responsiveness critique

Wie sollen zwei therapeutische Wirkfaktoren (Ressourcenaktivierung und Problemaktivierung) in der klinischen Praxis optimal genutzt und kombiniert werden, um therapeutische Veränderungen herbeizuführen?

(allg. Wirkfaktoren können Th-Outcom besser erklären als spez. Interventionen)

Ressourcenaktivierung (prozessuale Aktivierung)

Problemaktivierung (Stärken und Fähigkeiten)

Problemaktivierung

• Verhaltenstherapie: Exposition
• Experiential Approach / Zielorientierte Gesprächspsychotherapie: Vertiefen der Bearbeitungsebene
• Psychodynamische Ansätze: z.B. wenn Therapeuten interpretieren, was beim Patienten gerade abläuft

Ressourcenaktivierung -> bisher v.a. in systemischen Ansätzen: Nutzung von Stärken

Datenppol der Praxisstelle Bern -> Auswahl (aus natürlicher Variation n= 1000) von 30 Therapien mit schlechtem, mittlerem und gutem Therapieoutcome (dadurch wird künstlich Varianz hergestellt), Auswahl von 4 Sitzungen pro Therapie, je 2 mit schlechtem (tiefem) und gutem (hohem) Sitzungsoutcome
=> 120 Therapiesitzungen

Problemaktivierung

• Entscheidungsbaum Rating Problemaktivierung Patientenverhalten: Ist Emotion / Spannung spürbar und Emotion-Inhalt kongruent?
• +1 = Schwingt der Patient mit, +2 = Patient wird von Gefühl überwältigt
• -1 = Gefühl wird sichtbar unterdrückt, -2 = Gefühl wird mit anderem überdeckt
• Therapeuteninterventionen: wird aktivierte Emotion verstärkt oder nicht

Ressourcenaktivierung

• Patientenverhalten: Erlebt Patient positive Gefühle?, berichtet er über interpersonale Ressource? Skala 0-3
• Therapeutenverhalten; Spricht Therapeut Ressource des Patienten an?

prozentuale Überseinstimmung und Cohens Kappa (Kappa war jedoch nicht akzeptabel)

• Hypothese 1: Ebene Therapieoutcome: Gibt es Unterschiede in der Realisierung der beiden Wirkfaktoren zwischen den Therapien mit schlechtem, mittlerem oder gutem Therapieoutcome?

Operationalisierung: Vergleich der Mittelwerte der Ratings -> t-Test

• Hypothese 2: Ebene Sitzungsoutcome: Gibt es unterschiedliche Muster bezüglich der Wirkfaktoren in erfolgreichen und wenig erfolgreichen Sitzungen?

Operationalisierung: Rein deskriptiv: Darstellung der gemittelten Prozesswerte im zeitlichen Verlauf einer Sitzung

• Hypothese 3: Minutenebene: Gibt es Unterschiede in Patienten-Therapeuteninteraktionen auf Minutenebenen bezüglich der Wirkfaktoren zwischen erfolgreichen und weniger erfolgreichen Sitzungen

Operationalisierung: Berechnung von Crosskorrelationen zwischen Patienten und Therapeutenverhalten -> zeitlich verschobene Korrelation

1) Problemaktivierung

• Patientenverhalten: keine signifikante Unterschiede
• Therapeutenverhalten: nur signifikante Unterschiede in Interventionen, die die emotionale Beteiligung der Patienten reduzieren zwischen low und moderate group

2) Ressourcenaktivierung

• Signifikant geringere Ressourcenaktivierung in Therapien mit geringerem Outcome als in den beiden anderen Gruppen

• Bei nicht erfolgreichen Sitzungen: grundsätzlich weniger und erst gegen Ende Ressourcenaktivierung, durchgehend mehr Problemaktivierung
• Bei erfolgreicheren Sitzungen: durchgehend Ressourcenaktivierung, immer mehr als Problemaktivierung, gegen Schluss; weniger Problemaktivierung. Beides hoch und Balance.

Bei erfolgreicheren Therapien: Auf Ressourcenaktivierung vom Therapeut erfolgt eine positive Antwort vom Patienten, auf Ressourcenaktivierung vom Patienten erfolgt Ressourcenaktivierung / Verstärkung vom Therapeuten Bei nicht erfolgreichen Therapien nicht! Pat. kann Angebot nicht annehmen, deshalb - Korrelation.

Erstaunlich: In schlechten Sitzungen wird nicht reagiert.

• Therapeutenebene: Ressourcenaktivierung erklärt mehr Outcome-Varianz als Problemaktivierung (aber viele Th-Schulen fokussieren v.a. auf Probleme)
• Sitzungsebene:  Balance zwischen Problemaktivierung und Ressourcenaktivierung wichtig (in schlechten Th., v.a. Problemaktivierung ohne Ressourcenaktivierung)
• Minutenebene: Dem Prozess der Ressourcenaktivierung sollte ausreichend Raum gegeben werden (d.h. in schlechten Th. schneller gewechselt, über gute evtl. nicht th-relevante Dinge sprechen wäre aber positiv)

Schlussfolgerung: Balance zwischen Sicherheit (Ressourcenakt.) und Herausforderung (Problemakt.)

Die sind Arten der qualitativen Forschung

Subsumtiv = unterordnend, einbeziehend. Man bündelt Daten (Aggregation) -> von vielen Daten zu wenigen Infos Qualitative Inhaltsanalysen und Grounded Theory

Explikativ = erklärend, erläuternd. Man packt Daten aus (Expansion) -> nachher mehr Daten als vorher

Rekonstruktion narrativer Identität und Ethnographie

Hermeneutisch = auslegen von Texten. Objektive Hermeneutik, zusätzliche Gedankenexperimente, es wird früh interpretiert und Schlüsse sind oft abduktiv.

quantitativ: nomothetisch, naturwissenschaftlich, Labor, deduktiv, partikulär, explanativ, ahistorisch, erklären, „harte“ Methoden, messen, Stichprobe, Verhalten

qualitativ: idiographisch, geisteswissenschaftlich, Feld,,induktiv, holistisch, explorativ, historisch, verstehen, „weiche“ Methoden, beschreiben, Einzelfall / Fallauswahl, Erleben

Oft in der ersten Phase der Forschung

• Hypothesenfindung und Theoriebildung
• Pilotstudien
• Vertiefungen (Interpretation, Nachexploration und Erhärtung der quantitativ gefundenen Ergebnisse)
• Einzelfallstudien (z.B. Fallanalysen)
• Qualitative Prozessanalysen
• Klassifizierungen à Komplexität reduzieren