Angststörungen

Temperament

• negative Affektivität
• Angstsensivität — Panikattacken und Sorgen über Panik
• Behavioral Inhibition

Umwelt

• sexueller und körperlicher Missbrauch in Kindheit
• Rauchen
• Belastungsfaktoren in den Monaten vor ersten Panikattacke

Genetische und Physiologische Faktoren

• Eltern mit Angst-, depressiven oder bipolaren Störung
• Respiratorische Beeinträchtigung in Kindheit — Asthma

Kognitive Faktoren

• Interpretations bias, attention bias, memory bias
• elterliche Modelle

• 12-Monatsprävalenz Erwachsene und Jugendliche 2-3%
• vor 14 Jahren <0.4%
• Prävalenz über 64 Jahre 0.7%
• Frauen sind häufiger betroffen
• Kulturelle Besonderheiten
  • Lateinamerikaner, Afroamerikaner, Asiatische Amerikaner — niedrigere Prävalenz
  • indianische Herkunft — signifikant höher

• bei Kindern selten
• mittleres Erkrankungsalter — 20-24 Jahre
• beginn nach 45 untypisch
• ohne Behandlung chronisch, aber schwankend
• Komorbität verkompliziert oft Verlauf

Systematische Desensibilisierung 

• Verhaltenstherapeutisch
• Erstellung Reizhierarchie
• Konfrontation gestuft
• in-sensu und in-vivo
• Entspannungstraining zur Meidung der Angst 
• Medikamente können helfen 

Expositions-Reaktions-Management 

• Verhaltenstherapeutisch
• Konfrontation rasch und intensiv > Flooding 
• in sensu und in-vivo 
• Reaktions-Management Training > Eigenständiger Umgang wird trainiert > Habituation 
• Medikamente behindern den Prozess eher 

>> ERM als bevorzugte Therapiemethode 

Interpretation bias, Memory bias, Attention bias

• Agoraphobie: Angst vor öffentlichen Plätzen; keine Flucht möglich > es gibt einen spezifischen Auslöser für die Panikattacken
• Spezifische Phobie: Spezifischer angstauslösender Reiz
• PTSD: folgt einem traumatischen Erlebnis

• Ausgeprägte Angst vor zwei oder mehr der folgenden Situationen
  • Öffentliche Verkehrsmittel
  • offene Plätze
  • geschlossene öffentliche Räume
  • Schlange stehen oder Menschenmengen
  • Allein aus dem Haus
• Situationen werden gefürchtet / vermieden, weil Flucht / Hilfe schwierig sein könnte,
• Situationen rufen fast immer Furcht- oder Angstreaktion hervor
• Situationen werden aktiv vermieden, können nur in Begleitung aufgesucht werden oder werden nur unter intensiver Furch durchgestanden
• Furcht geht über ausmass der tatsächlicher Gefahr hinaus und ist unverhältnismässig
• Andauernd, typisch über 6 Monate
• Leiden oder Beeinträchtigungen in wichtigen Funktionsbereichen
• Kann nicht durch andere Störung erklärt werden

> Diagnose Agoraphobie wird unabhängig von Diagnose Panikstörung gegeben

• 12-Monatsprävalenz
  • Jugendliche und Erwachsene — 1.7%
  • Personen über 65 Jahren — 0.4%
• Frauen doppelt so häufig wie Männer
• scheint über Kulturen hinweg nicht zu variieren

• 30% der Allgemeinbevölkerung & 50% der klinischen Patienten haben vor Diagnose Agoraphobie eine Panikstörung
• bei 2/3 der Patienten beginnt die Agoraphobie vor 35 Jahren (Durchschnittsalter 17 Jahre, ohne vorausgehende Panikattacke/-störung liegt es bei 25-29 Jahren)
• Verlauf ist typischerweise persistent und chronisch
• Kinder fürchten v.a. alleine aus dem Haus zu sein > Kognition: verloren gehen
• ältere Erwachsene fürchten sich v.a. vor Läden, in Schlangen zu stehen & allein auf offenen Plätzen zu sein > Kognitionen: panikartige Symptome zu haben, zu fallen

• Fast 50% der Befragten haben im Laufe ihres Lebens mind. einmal eine psychische Störung > Komorbidität hoch
• 30% innerhalb der letzten 12 Monate
• Angststörungen treten am häufigsten auf, dann affektive Störungen und Substanzstörungen
• andere Angststörungen treten häufig vor der Agoraphobie ein
• andere psychische Störungen treten häufig nach Agoraphobie ein
• Substanzkonsumstörungen treten häufig nach Agoraphobie ein

• Vulnerabilitäts-Stress-Modell: geht von mehreren Faktoren aus
  • genetische Faktoren: stärkster Anteil an Phobie-„Gen“ (Heritabilität ca. 61%)
  • psychologische Faktoren: Verhaltenshemmung, neurotische Dispositionen, Angstsensitivität
  • Umweltfaktoren: Tod eines Elternteils, Raubüberfall etc.
  • Ressourcen: internal vs. external
• bei Agoraphobie (und anderen Angststörungen): Überempfindlichkeit des limbischen Systems

Lerntheoretisch

• Konditionierung
• Teufelskreis der Angst

Neurobiologisch

• Limbisches System — va. Amygdala
• Dysfunktion von Neurotransmittern
• Überempfindlichkeit

• Psychoedukation
• Symptomprovokationsübungen
• kognitive Umstrukturierung
• In-vivi-Exposition
• Einüben von Kompetenzen
• Neue Technologie

• kognitiv-verhaltenstherapeutisches Behandlungsprogramm (Margraf & Schnieder)
  • Informationsvermittlung (Psychoedukation): dem Patienten wird ein glaubwürdiges Erklärungsmodell für Panikanfälle aufgezeigt, welches folgende Elemente enthält:
    • Natur/Ursprung der Angst
    • Teufelskreis der Angst
    • Komponenten der Angst (physiologisch, kognitiv, behavioral)
    • Genesemodell der Angst (Auslösefaktoren, Prädispositionen, aufrechterhaltende Faktoren)
    • Information über den typischen Angstverlauf
    • Vermittlung des Konfrontationskonzepts als Behandlungsprinzip
  • Kognitive Interventionen: typische angstauslösende Gedanken, dysfunktionale kognitive Schemata sowie Fehlinterpretationen der körperlichen Symptome während eines Angstanfalls werden erarbeitet
  • Konfrontation in vivo: häufig wird dazu eine Hierarchie der angstauslösenden Situationen erstellt und der Reihe nach abgearbeitet (massiert = von der schwersten zur einfachsten, graduell = von der einfachsten zur schwersten)

Risiko- und prognostische Faktoren

Temperamentsfaktoren: Verhaltenshemmung („Behavioral inhibiton“) und  neurotische Disposition (negativer Affekt, Neurotizismus) und Angstsensitvität sind eng mit Agoraphobie und anderen Angststörungen (phobische Störungen, Panikstörungen) assoziiert.

Umweltfaktoren: Negative Ereignisse in der Kindheit (Trennung, Tod) und belastende Ereignisse, sind mit dem Beginn einer Agoraphobie assoziiert. Personen beschreiben häufig ein Familienklima und Erziehungsverhalten, dass durch fehlende Wärme und Überbehütung ausgezeichnet ist.

Genetische und physiologische Faktoren: Heritabilität der Agoraphobie wird auf 61% geschätzt.

Unter verschiedenen Phobien à stärkste und spezifischste Assoziation mit genetischem Faktor

Kulturelle Besonderheiten

Frauen haben andere Muster komorbider Störungen als Männer. Männer haben höhere Raten an komorbiden Substanzkonsumstörungen.

• Angst vor Beurteilung in sozialen Situationen
• Befürchtung Verhalten wird negativ bewertet
• Soziale Situation ruft fast immer Furcht-/Angstreaktion hervor
• Soziale Situationen werden vermieden / ertragen unter Furcht oder Angst
• Angst unverhältnismässig
• Angst mindestens über 6 Monate
• Angst verursacht in klinischer Weise Leiden oder Beeinträchtigung
• Angst nicht Folge einer Substanzwirkung
• Angst wird nicht durch andere Symptome verursacht
• Angst geht über einen medizinischen Krankheitsfaktor hinaus

• Charaktereigenschaften
  • Inadäquates Durchsetzungsverhalten / unterwürfiges Verhalten
  • Schüchternheit und Verschlossenheit
• Äusserliche Merkmale
  • steife Körperhaltung
  • unangemessener Augenkontakt
  • leise Stimme
  • Erröten
• Sonstiges
  • längeres Zusammenleben mit Eltern
  • Männer heiraten später und gründen später Familie
  • Frauen leben als Hausfrauen und Mutter
  • Selbstbehandlung mit Substanzen — zB Alkohol vor Party
  • Ältere Personen — Verschlimmerung der Symptome von körperlichen Erkrankungen

• 12-Monatsprävalenz
  • USA 7%
  • Europa Mittlere Prävalenz 2.3%
  • Andere Länder 0.5 - 2%
• Kinder und Jugendliche ähnlich wie erwachsene
• Fallen mit dem Alter ab
• Ältere Erwachsene 2-5%
• Höhere Prävalenzen bei Frauen

Entwicklung und Verlauf

• mittleres Alter für Beginn in den USA: 13 Jahre
• 75 % davon haben ein Ersterkrankungsalter zwischen 8 und 15 Jahren
• entwickelt sich manchmal aus Erfahrungen in Kindheit: soziale Hemmungen/schüchtern
• Erstmanifestation kann aber auch in früher Kindheit liegen.
• im Anschluss an belastendes/peinliches Ereignis (Mobbing, Erbrechen)
• Beginn im Erwachsenenalter relativ selten
• Belastung/Lebensveränderung (Beförderung, Heirat mit Partner aus anderer Schicht)
  • Kann durch Heirat abnehmen 
• Remission 
  • 30% innerhalb eines Jahres 
  • 50% innerhalb mehrer Jahre 

• Kulturell
  • Syndrom: tajiin kyofusho (z.B. in Japan und Korea) > Befürchtung, dass die Person anderen Menschen Unbehagen bereitet. (z.B. mein Blick verärgert die Menschen so, dass sie von mir wegschauen und mich meiden). Kann auch ausserhalb von Asien auftreten und wahnhaftes Mass annehmen.  (auch bei Körperdysmorphe Störung und Wahnhafte Störung)
  • Immigrantenstatus
• Geschlechterspezifisch
  • Frauen haben mehr soziale Befürchtungen und häufiger komorbide depressive Störungen, bipolare Störungen und andere Angststörungen
  • Männer berichten häufiger Ängste vor Verabredungen, häufiger Störung mit Oppositionellem Trotzverhalten sowie Missbrauch von Alkohol und illegalen Drogen
  • Paruresis (Angst vor Urinieren vor anderen) häufiger bei Männern

Temperamentsfaktoren: Prädisponierende Faktoren für die Soziale Angststörung sind Verhaltenshemmung („bahavioral inhibition“) und Angst vor negativer Bewertung,

Umweltfaktoren: Keine Hinweise auf eine ursächliche Rolle erhöhter Raten an Misshandlungen in der Kindheit oder anderen früh aufgetretenen widrigen psychosozialen Bedingungen für die Entwicklung der sozialen Angststörung. Jedoch sind sie Risikofaktoren

Genetische und physiologische Faktoren:

Eigenschaften, die für eine soziale Angststörung prädisponieren, sind stark genetisch beeinflusst. > z.B. die Verhaltenshemmung. Es kommt zu Gen-Umwelt-Interaktionen. D.h. Kinder mit stark ausgeprägter Verhaltenshemmung sind empfänglicher für Umwelteinflüsse wie z.B. sozial ängstliches Modellverhalten der Eltern.  Die soziale Angststörung (weniger die s. A. in Leistungssituationen) kommt familiär gehäuft vor! Verwandte ersten Grades haben eine zwei bis sechsmal höhere Wahrscheinlichkeit ebenfalls eine soziale Angststörung zu entwickeln.

Erhöhte Raten in:

• Schulabbrüchen, schlechtes Allgemeinbefinden, geringere Erwerbstätigkeit
• Reduzierte Arbeitsproduktivität, geringerer sozioökonomischer Status
• Allgemein schlechtere Lebensqualität
• Betroffene, insbesondere Männer: leben häufig allein, unverheiratet, selten eigene Kinder
• Nur etwa 50% der Betroffenen nehmen in westlicher Welt eine Therapie in Anspruch
• Von ersten Symptomen bis zum Behandlungsgewinn: 15-20 Jahre
• Arbeitslosigkeit = starker Prädiktor für die Persistenz der sozialen Angststörung

1. Phase — Diagnostik
2. Phase — Vorbereitung auf Expositionsübung
3. Phase — Konfronationsübung in der Realität
4. Phase — Arbeit an dysfunktionalen Gedanken
5. Phase — Therapieabschluss und Rückfallprophylaxe

Konfrontationsübung

• Angstsituation und Befürchtungen
• Transparenz — Funktion und Ziel der Übung
• Überprüfung identifizierter Massnahmen
• Relativieren Körpersymptome

Medikamentöse Behandlung

• Rückfälle nach Absetzung
• langfristigkeit nicht sicher da Langzeitstudien fehlen

Selbsthilfe

• Selbsthilfegruppen
• Virtuelle Selbsthilfegruppen
• Eigentherapie mit Hilfe von Büchern

• häufig mit: andere Angststörung, Major Depression oder Substanzkonsumstörung
• Beginn der s.A. vor der Komorbiden. (ausser: Spez. Phobien/ Störungen Trennungsan.)
• Substanzen: der Entzug (Zittern) als Ausgangspunkt für neue soziale Angststörung
• Diese Beeinträchtigungen können aber auch eine Major Depression nach sich ziehen
• Häufig: vermeidend-selbstunsichere-Persönlichkeitsstörung
• Kindern: Überlappung mit Autismus oder selektivem Mutismus

A: ausgeprägte Furcht oder Angst vor einem spezifischen Objekt oder einer spezifischen Situation (z.B. Fliegen, Höhen, Tiere, eine Spritze bekommen, Blut sehen)

B: Das phobische Objekt oder die phobische Situation ruft fast immer eine unmittelbare Furcht oder Angstreaktion hervor

C: Das phobische O/S wird aktiv vermieden bzw. nur unter Angst ertragen

D: Die Furcht oder Angst geht über das ausmass der tatsächlichen Gefahr durch das spezifische O/A hinaus und ist im soziokulturellen Kontext unverhältnismässig.

E: Die Furcht/Angst/Vermeidung ist anhaltend, typischerweise über 6 Monate oder länger.

F: Die F, A oder V verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.

G: kann nicht besser durch eine andere Störung erklärt werden

Tier-Typ (Spinnen, Insekte, Hunde)

Umwelt-Typ (Höhen, Stürme, Wasser)

Blut-Spritzen-Verletzungs-Typ (Injektionsnadeln, invasive medizinische Verfahren)

Situativer-Typ (Flugzeige, Fahrstühle, enge geschlossene Räume)

Anderer Typ  (Situationen, die zu Ersticken oder Erbrechen führen können, bei Kindern zum Beispiel laute Geräusche oder kostümierte Figuren (Clowns))

• Häufig leidet ein Betroffener an mehreren spezifischen Phobien
• Im Durchschnitt eine Person: Furcht vor 3 Objekten oder Situationen
• 75 % mehr als ein Objekt oder eine Situation
• Mehrere Diagnosen sind zu stellen!!
• z.B. Stürme (Umwelt-Typ) und Fliegen (Situativer-Typ)

Betroffene erlebten typischerweise einen Anstieg physiologischer Erregung bei Erwartung des Phobischen Stimulus. (oder zumindest während der Konfrontation)

Die Art und Weise / die Reaktion auf diesen gefürchteten Stimulus variiert von Patient zu Patient.

Umwelt/Tier Typ: à Erregung des sympathischen Nervensystems

Blut-S-V-Typ: à vasovagale Ohnmachtsreaktion

Wichtige Rolle: Amygdala und damit verbundene Strukturen (bei quasi allen Angststörungen)

• 12-Monats-Prävalenz in den USA: 7-9%
• Werte aus Europa durchaus vergleichbar (etwa 6%)
• Raten in asiatischen , Lateinamerika und Afrika niedriger (2-4%)
• Bei Kindern > ca. 5%
• 13-17 Jährige (ca. 16%)
• Bei älteren Personen nehmen die Zahlen wieder ab (ca. 3-5%)
• abnehmender Schweregrad im höheren Alter
• Frauen sind häufiger betroffen als Männer: 2:1
• Typisch Frau: Tier, Umwelt, Situativ
• Blut-Spritzen-Verletzungen (ausgeglichenes Verhältnis)

• Entwickeln sich manchmal nach bedrohlichem  oder traumatischem Ereignis (Tierangriff)
• Oder wenn man beobachtet wie jemand etwas traumatisches durchlebt (ertrinken sehen)
• Nach Erleben einer unerwarteten Panikattacke ( z.B. in der U-Bahn) Folge > die U-Bahn wird zum phobischen Stimulus.
• Indirekte bedrohliche Exposition = umfangreiche Medienerstattung über Flugzeugabsturz
• Viele können sich nicht an den spezifischen Grund (Beginn der Phobie) erinnern

• Entwickelt sich normal in der frühen Kindheit (Mehrheit vor dem Alter von 10 Jahren)
• Mittleres Erkrankungsalter liegt zwischen 7-11 Jahren
• Situativer Typ tendenziell späteres Erkrankungsalter (als Umwelt, Tier oder Blut)
• Kindheit und Adoleszenz > häufig Verlaufsvariabilität
• Dauert die s.P. bis ins Erwachsenenalter à vollständige Remission à unwahrscheinlich
• Bei Kindern ist es wichtig, die Diagnose gründlich zu erörtern (Mit Eltern, Lehrern, etc. sprechen) denn Übermässige Angst bei Kindern ist vorübergehend und z.T. normal.
• Wichtig: Kinder: Ausmass Furcht, Beeinträchtigung (von normalem, entwicklungsgemässem Verhalten abzugrenzen)
• Obwohl Prävalenz im Alter niedrig > häufige Störung im höheren Alter
• Bei Älteren vor allem: Umwelt, Situationen (Angst möglicherweise zu stürzen)
• Gehäuft bei Älteren, die ebenfalls unter Herz- oder Lungenbeschwerden leiden
• S.P kann in jedem Alter beginnen (nach einem traumatischen Ereignis)

Temperamentsfaktoren: negative Affektivität (Neurotizismus) oder Verhaltenshemmung („behavioral inhibition“) à auch Risikofaktoren für andere Angststörungen

Umweltfaktoren:  Elterliche Überbehütung, Verlust oder Trennung der Eltern, körperlicher oder sexueller Missbrauch. (traumatische Erfahrungen mit dem gefürchteten Objekt/Situation)

Genetische und physiologische Faktoren: Für einzelne Formen der spezifischen Phobie werden familiengenetische Faktoren diskutiert.  Personen mit Blut-Spritzen-Verletzungs-Phobie zeigen eine Neigung zu vasovagalen Synkopen (Ohnmacht) in Gegenwart des phobischen Stimulus.

Suizidrisiko

im Vergleich zu Personen ohne Diagnose > 60 % erhöhte Wahrscheinlichkeit

Allerdings ist diese erhöhte Rate auf hauptsächlich auf die Komorbidität mit Persönlichkeit oder Angststörungen zurückzuführen.

Spezifische Phobie ist häufig mit anderen Störungen assoziiert, insbesondere mit Depression bei älteren Erwachsenen 

Aufgrund des fürhen Beginns, ist die SP in der Regel die zeitlich zuerst auftretende Störung 

Personen mit SP haben ein erhöhtes Risiko für Entwicklung einer anderen Störung 

> Systematische Desensibilisierung/Konfrontation in sensu

• mit Entspannungsverfahren kombiniert
• Konfrontation gestuft (Reizhierarchie)
• In älteren Lehrbüchern auch „Implosion“

> Konfrontation in vivo

• Konfrontation bis phobische Reaktion durch Habituation zurückgeht
• Früher auch bezeichnet als „Flooding“
• Wirksamer als Konfrontation in sensu

> Modellernen

• Teilnehmendes Modellernen (=guided mastery) ist effektiver als Symbolisch-kognitives Modellernen

> Interozeptive Konfrontation

• Kognitive Vorbereitung
• Angstauslösende Interozeption wird beim Patienten herbeigeführt (z.B. Schwindel durch Hyperventilation)
• Bis zum Abbau der Angst aufrechterhalten
• sinnvoll, wenn besonders starke körperliche oder verselbständigte Reaktionen vorliegen

> Virtuelle Realitätstherapie

• Phobischer Reiz wird mittels VR wirklichkeitsnah dargeboten
• Wirksamer als Konfrontation in sensu
• Wichtig, dass Patienten sich auf die künstliche Situation einlassen können

> Angewandte Anspannung („Applied Tension“)

• Mittels Muskelanspannung wird Ohnmacht vorgebeugt
• Patienten lernen, frühe Anzeichen eines Blutdruckabfalls wahrzunehmen
• Bei Patienten mit Blut-, Verletzungs- und Spritzenphobie wirksam

> Angewandte Entspannung

> Kognitive Therapie

• Irrationale Gedankengänge werden verändert
• Als singuläre Therapie oder in Kombination mit in-vivo-Konfrontation

> Medikation

• Keine anhaltenden Therapieeffekte
• Patient erlernt keine Strategie zur Bekämpfung der Angst

> Höhenphobie — Angeleitetes Erfolgslernen („Guided mastery“)

> Tierphobien — Teilnehmendes Modellernen

> Blut-, Verletzungsphobie — Angewandte Entspannung („Applied Tension“)

> Spritzenphobie — 1-Session Konfrontation in vivo bei „behavioral reactors“ — Angewandte Entspannung bei „physiological reactors“

> Klaustrophobie — Konfrontation in vivo bei „behavioral reactors“ — Angewandte Entspannung („Applied Tension“) bei „physiological reactors“

> Zahnarztphobie — Breitspektrumprogramm bestehend aus:

• Systematischer Desensibilisierung
• EMG-Biofeedback
• Modellernen durch Video

> Flugphobie — 1-session-Konfrontation in vivo

A: Eine dem Entwicklungsstand unangemessene und übermässige Furcht oder Angst vor der Trennung von Bezugspersonen, wobei mindestens 3 der folgenden Kriterien erfüllt sein müssen

1. Wiederholtes übermässiges Leiden, wenn eine Trennung von zu Hause oder von wichtigen Bezugspersonen erwartet oder erfahren wird
2. Andauernde und übermässige Besorgnis über den Verlust von Bezugspersonen oder darüber, dass diesen etwas zustossen könnte, etwas Krankheit, Unheil, Tod
3. Andauernde oder übermässige Besorgnis, dass ein Unglück passieren könnte (z.B. verloren gehen, entführt werden, einen Unfall haben, erkranken) welches die Trennung von einer wichtigen Bezugsperson zur Folge hat.
4. Andauernder Widerwillen oder Weigerung, aus Angst vor Trennung auszugehen, von zu Hause weg, in die Schule, zur Arbeit oder an einen anderen Ort zu gehen.
5. Andauernde und übermässige Furcht oder Widerwillen, allein oder ohne wichtige Bezugsperson zu Hause oder in einem anderen Umfeld zu bleiben
6. Andauernder Widerwillen oder Weigerung, auswärts zu übernachten oder ohne die Nähe einer wichtigen Bezugsperson schlafen zu gehen.
7. Wiederholt auftretende Alpträume von Trennungen.
8. Wiederholte Klagen über körperliche Beschwerden (z.B. Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen) wenn die Trennung von wichtiger BP bevorsteht oder stattfindet.

B: Die Furcht, Angst oder Vermeidung ist anhaltend, bei Kindern und Jugendlichen mindestens über vier Wochen und bei Erwachsenen typischerweise über 6 Monate oder länger.

C: Das Störungsbild verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen, schulischen (anderen wichtigen Funktionsbereichen)

D: Störungsbild kann nicht besser durch eine andere psychische Störung erklärt werden.