Psychopathologie

Halluzination — Sinneswahrnehmungen ohne Stimulation des entsprechenden sensorischen Eingangs

• zB Stimmen, Geräusche, Musik hören, ohne dass Entsprechende Quelle vorhanden ist

Wahn — Fehlbeurteilung der Realität, an der mit unverrückbarer Überzeugung festgehalten wird und die für die Betroffenen eine unmittelbare Gewissheit hat

• zB Überzeugung abgehört zu werden, Überzeugung, Nachrichten aus dem Fernseher zu empfangen

• Hallzuzination
• Wahn
• Ich-Störungen 
  • Betroffene haben Gefühl, andere können hören was sie Denken oder Gedanken sind von aussen eingeflösst
• Assoziationslockerung 
  • schwer nachvollziehbare Assoziationen, schnelle sprünge
• Zerfahrenes Denken 
  • Probleme mit ganzen Gedankengängen 
• Desorganisiertes / bizarres Ausdrucksverhalten 

Übermass, Verzerrung, Ergänzung normaler psychischer Funktionen 

• Affektverflachung 
  • Betroffene nehmen Emotionen schwer wahr, wenig Ausdruck 
• Sozialer Rückzug 
• Apathie
• Antriebsschwäche 
• kognitive Verlangsamung 
• Sprachverarmung - Alogie 

Verminderung, Rückgang, Verlust normaler psychischer Funktionen 

Ein Symptom aus 1 - 4 oder zwei Symptome aus 5 - 8 müssen in Zeitraum von mind. 1 Monat vorhanden sein 

1. Gedankenlautwerden, ‐eingebung, ‐entzug oder –ausbreitung

2. Kontroll‐ oder Beeinflussungswahn; „Gefühl des Gemachten“; Wahnwahrnehmung

3. Akustische Halluzinationen in Form von kommentierenden oder dialogischen Stimmen

4. Anhaltender kulturell unangemessener, bizarrer & völlig unrealistischer Wahn

5. Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität, begleitet von flüchtigen Wahngedanken oder überwertigen Ideen

6. Neologismen, Gedankenabreissen /  Einschiebungen in den Gedankenfluss, was zu Zerfahrenheit oder Danebenreden führt.

• Neologismen = Wortneuschaffungen 

7. Katatone Symptome (z.B. Haltungsstereotypien, wächserne Biegsamkeit oder Erregung)

8. „negative“Symptome (Apathie, Sprachverarmung, verflachte/inadäquate Affekte) 

— Erfüllung der allgemeinen Kriterien ist für alle Diagnosen relevant, Subtyp wird im Anschluss bestimmt

F20.0 — paranoide Schizophrenie —> Wahnideen, Halluzinationen im Vordergrund

F20.1 — Hebephrene Schizophrenie —> Desorganisation, Affektstörung im Vordergrund

F20.2 — Katatone Schizophrenie —> Verhaltensauffälligkeiten im Vordergrund

F20.3 — Undifferenzierte Schizophrenie

—> Sind zeitlich nicht stabil, können sich verändern

— Aufgrund der grossen Variation empfiehlt sich Kodierung des Verlaufs an vierter Stelle —> sehr Heterogene Gruppe an Patienten

• kontinuierlich — stabil oder ansteigende Symptomatik
• episodisch mit zunehmendem Residuum — negative Symptome nehmen zu
• episodisch mit stabilem Residuum — negative Symptome vorhanden, nicht zunehmend
• episodisch remittierend
• Teilremission
• Vollremission

• relative Balance zwischen schizophrenen und affektiven Symptomen
• Kriterien für mittelgrasige oder schwere affektive Störung — manisch, bipolar depressiv — sind erfüllt
• dazu während 2 Wochen schizophrene Symptome aus mindestens einem dieser Bereiche
  • Gedankenlautwerden, -eingebung, -entzug oder -ausbreitung, Kontroll- oder Beinflussungswahn, Halluzinationen, Wahn, Neologismen, Zerfahrenheit, Danebenreden, Katatone Symptome

Lebenszeitprävalenz — 1%

• über Länder, Kulturen und Geschlechter hinweg stabil
• bei niedrigem sozioökonomischen Status erhöht, besonders in der Stadt

Ersterkrankungsgipfel

• Männer (20-24)  früher als Frauen (25-29)

Frühverlauf bis zur 1. Hospitalisierung 

• Prodromalphase -- nur negative Symptome 
• psychotische Phase -- ab erstem positiven Symptom > Rascher und starker Anstieg bis zum Höhepunkt der ersten psychotischen Episode 
• Latenzphase -- Zeit nach Höhepunkt der ersten Episode bis zur ersten Hospitalisierung 

Mittel und Langfristiger Verlauf 

• negative und unspezifische Symptome nehmen langsam wieder ab 
• positive Symptome nehmen sehr schnell wieder ab
  • Nur 1 Episode erlebt -- keine bleibende beeinträchtigung -- 22%
  • mehrere Episoden -- keine bleibende Beeinträchtigung -- 35%
  • mehrere Episoden -- bleibende beeinträchtigung -- nur 8%
  • mehrere Episoden und nach jeder vergrössert sich Beeinträchtigung -- 35%

Anlage-Umwelt Interaktion 

Bio-Psycho-Sozialer Ansatz 

Vulnerabilitäts-Stress-Modell

• Risiko ist stark genetisch bedingt -- bei Nachkommen von zwei betroffenen Elternteilen ist das Lebenszeitrisiko bei 46%
• interagiert mit Umwelt, welche protektiv / intakt oder dysfunktional sein kann 
  • Familiäre Kommunikation
    • Double Bind - Vermittlung widersprüchlicher Botschaften 
    • High Expressend emotion - viel Ausdruck von Kritik und Feindseeligkeit + Überbehütung 
  • Gesellschaftlich
  • Stigma 

• Sozial
  • Sozioökonomischer Status
  • Stigma
  • Familiäre Kommunikation
• Biologisch / Biochemisch
  • Dopamin — Überaktivität der DA-Neurone im mesolimbischen System
    • dazu passt, dass man durch Substanzmissbrauch psychotische Phasen haben kann, da diese genau dort wirken
  • Glutamat — glutamaterge Unterfunktion u.a. im Neokortex
  • GABA und Serotonin auch beteiligt
• Neuropsychologisch
  • Sensomotorisches Gating — sensorische Filterprozesse in frühen Stadien der Reizverarbeitung, die gewährleisten, dass Reize interferenzfrei verarbeitet werden und repräsentiert werden können. Dysfunktionen führen zu Aufmerksamkeitsdefiziten un zu einer Überschwemmung des Systems mit (irrelevanten) Reizen
  • Arbeitsgedächtnis — Fehlfunktion erschwert Fokussierung auf relevante Stimuli, einzelne Eindrücke können nicht kohärent integriert werden. — Welt zerfällt in zusammenhangslose Einzelereignisse
• Kognitiv     
  • kognitive Verzerrungen — voreiliges Schlussfolgern —> Elefantenbild Beispiel
  • Theory of mind — Perspektivenwechsel, zB Innenansicht von Andern, Absichten

Wechselwirkung zwischen 

• Persönlichen Vulnerabilitätsfaktoren 
  • Anfälligkeit des kontrollierenden Kurzzeitgedächtnisses gegenüber Ablenkung 
  • subklinisches kognitives / gedankliches Entgleiten -- cognitive slipage 
  • autonome Hyperreagibilität auf aversive Stimuli 
• Verstärkende Umweltbedingungen und Stressoren 
  • Kritische oder emotional überreagierende Bezugspersonen 
  • Überstimulierung durch Umwelt 
  • Stressvolle Lebensereignisse 

Wechselwirkung führt zu Vermittelnden Zuständen 

• Störung der kontrollierten Prozesse des Kurzzeitgedächtnisses durch Ablenkung 
  • Autonome Übererregung 
• Prodromalzeichen und -symptome 
• Outcome > schizophrene positive Symptome 

— innerhalb eines Zeitraumes von 2 Wochen, mindestens 2 der ersten 3 Kernmerkmale

1. Depressive Stimmung; die meiste Zeit; fast jeden Tag; unbeeinflusst von Umständen
2. Interessen- oder Freudeverlust
3. Verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit
4. Verlust des Selbstvertrauens / Selbstwertgefühls
5. Unbegründete Selbstvorwürfe / ausgeprägte, unangemessene Schuldgefühle
6. Wiederkehrende Gedanken an Tod / Suizid
7. Vermindertes Denk- / Konzentrationsvermögen und Unschlüssigkeit /-entschlossenheit
8. Psychomotorische Agitiertheit oder Hemmung
9. Schlafstörungen
10. Appetitverlust oder gesteigerter Appetit

Zusatzkodierung 

Leicht (F32.0) 4‐5 Symptome sind erfüllt, wobei mind. 2 aus den ersten drei Kriterien stammen

Mittelgradig (F32.1) 6‐7 Symptome sind erfüllt, wobei mind. 2 aus den ersten drei Kriterien stammen

Schwer (F32.2) Kriterium 1‐3 sind erfüllt, sowie mind. 5 weitere (= mind. 8 insgesamt) 

•  F32.3 beeinhaltet zusätzlich Wahnideen (z.B. Schuld‐, hypochondrischer, depressiver Wahn), Halluzinationen oder depressiver Stupor 

—> bei einer leichten und mittelgrasigen depressiven Episode, kann zusätzlich spezifiziert werden, ob ein somatisches Syndrom vorliegt

Somatisches Syndrom — Endogene Depression (aus dem Inneren)

— mind. 4 der folgenden Symptome

1. Deutlicher Interessen- / Freudverlust
2. Manglende Fähigkeit, emotional zu reagieren
3. Früherwachen
4. Morgentief
5. Psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit
6. Deutlicher Appetitverlust
7. Gewichtsverlust
8. Deutlicher Libidoverlust

1. eine depressive Episode in der Vorgeschichte, dann mindestens 2 Monate ohne deutliche affektive Störung
2. keine (hypo)manische Episode in der Vorgeschichte —> dann wäre es Bipolare Störung

—> Klassifikation der gegenwärtigen depressiven Episode analog zu F32

1. Konstante oder konstant wiederkehrende Depression für mind. 2 Jahre. Symptomfreie Perioden selten länger als einige Wochen. Keine Hypomanischen Episoden
2. keine / wenige der einzelnen depressiven Episoden während des 2-Jahres-Zeitraums so schwer / so lange, dass Kriterien für eine Depressiven Störung erfüllt sind —> länger und weniger schwerwiegend
3. Während der depressiven Perioden mind. drei der folgenden:
   1. Antriebs- / Aktivitätsminderung
   2. Schlaflosigkeit
   3. Verlust des Selbstvertrauens
   4. Konzentrationsschwierigkeiten
   5. Neigung zu weinen
   6. Interesse / Freude an Sexualität / anderen angenehmen Aktivitäten verloren
   7. Hoffnungslosigkeit, Verzweiflung
   8. Unvermögen, mit alltäglichen Anforderungen fertig zu werden
   9. Pessimismus (Zukunft), Grübeln (Vergangenheit)
   10. Sozialer Rückzug
   11. Verminderte Gesprächigkeit

1. Abnormes Ausmass gehobener / gereizter Stimmung an mind. 4 aufeinanderfolgenden Tagen
2. Mind. 3 der folgenden Merkmale
   1. gesteigerte Aktivität oder motorische Ruhelosigkeit
   2. Gesteigerte Gesprächigkeit
   3. Konzentrationsschwierigkeit oder Ablenkbarkeit
   4. Vermindertes Schlafbedürfnis
   5. Gesteigerte Libido
   6. Leichtsinniges / verantwortungsloses Verhalten
   7. Gesteigerte Geselligkeit oder übermässige Vertraulichkeit

F30.1 Manie (ohne psychotische Symptome)

1. Deutlich abnorme gehobene / expansive / gereizte Stimmung — mind. 1 Woche
2. Mind. 3 der folgenden Merkmale
   1. Gesteigerte Aktivität oder motorische Ruhelosigkeit
   2. Gesteigerte Gesprächigkeit
   3. Ideenflucht oder Gedankenrasen
   4. Verlust normaler sozialer Hemmung
   5. Vermindertes Schlafbedürfnis
   6. Überhöhte Selbsteinschätzung oder Grössenwahn
   7. Ablenkbarkeit oder andauernder Aktivitätenwechsel
   8. Tollkühnes oder rücksichtsloses Verhalten
   9. Gesteigerte Libido oder sexuelle Taktlosigkeit
3. Keine Halluzinationen und kein Wahn

F30.2 Manie (mit psychotischen Symptomen)

— Kriterien 1. & 2. Identisch, Kriterium 3. angepasst — meist Grössen-, Liebes-, Beziehungs- oder Verfolgungswahn nicht die typischen schizophrenen Wahninhalte!

1. In der Anamnese findet sich mindestens eine andere Episoden, die die Kriterien für eine

• hupomanische oder manische Episode erfüllt
• Gemischte affektive Episode erfüllt —> schneller Stimmungswechsel innert Stunden
• oder eine depressive Episode erfüllt <— gilt nur, falls aktuelle Episode (hypo)manisch oder gemischt

Beachte: die Episoden sind durch einen Wechsel zu einer Episode vom gegengesetzen Pol/zu einer gemischten Episode oder durch eine Remission voneinander abgegrenzt. 

2. Klassifikation der gegenwärtigen Episode analog zu F30 und F32

1. Stimmungsinstabilität über mind. 2 Jahre mit mehreren Perioden von Depression und Hypomanie, mit / ohne normale Stimmung
2. keine der einzelnen depressiven oder hypomansichen Episoden während des 2-Jahres-Zeitraums so schwer / so lange, dass die Kriterien für eine Manische Episode oder für eine mittelgradige / schwere depressive Episode erfüllt sind
3. Während depressiven Phasen mind. 3
   1. Antriebs-, Aktivitätsminderung
   2. Schlaflosigkeit
   3. Verlust Selbstvertrauen
   4. Konzentrationsschwierigkeiten
   5. Sozialer Rückzug
   6. Interesse / Freude an Sexualität / angenehmen Aktivitäten verloren
   7. Pessimismus (Zukunft), Grübeln (Vergangenheit)
   8. Verminderte Gesprächigkeit
4. Während hypomanen Phasen mind 3
   1. Antriebs-, Aktivitätssteigerung
   2. Vermindertes Schlafbedürfnis
   3. Erhöhtes Selbstwertgefühl
   4. Geschärftes / kreatives Denken
   5. Vermehrt Gesellig
   6. Gesteigertes Interesse / Freude an Sexualität / angenehmen Aktivitäten
   7. Optimismus (Zukunft), Übertreibung Erfolge (Vergangenheit)
   8. Gesprächiger / witziger als sonst

•  Erste Episode — in jedem Alter möglich — Tendenz mit zunehmendem Alter steigend, durchschnitt 25-35 Jahre
• Weiterer Verlauf meist phasenhaft
• Erhöhtes Suizidrisiko

• Früher Beginn — Kindheit - Frühes Erwachsenenalter ist häufig
• Spontanremission ist selten — ca 10%
• Viele Dysthymie Patienten entwickeln auch noch eine Major Depression — Double Depression
  • Wahrscheinlichkeit für Vollremission zwischen Episoden sinkt
  • Wahrscheinlichkeit für weitere Episoden steigt

•  Beginn Adoleszenz / frühes Erwachsenenalter häufig —> oft Stimmungsschwankungen und Schlafstörungen in Prodromalphase
• Aber — Korrekte Diagnose oft später
• Unterschiedlichste Verlaufsformen beobachtbar — 20% Rapid cycling (mehr oder 4 Phasen pro Jahr)
• Stark erhöhtes Suizidrisiko

Lebenszeitprävalenz

• Bipolarer Erkrankungen: 1 ‐5%
• Major Depression: 15%
• dysthyme Störung: 4.5%

Teil der häufigsten psychiatrischen Erkrankungen weltweit

Möglicherweise leiden einige depressive Patienten an einer nicht diagnostizierten oder unterschwelligen bipolaren Erkrankung

Geschlechterverteilung

• Unipolar: Frauen > Männer
• Bipolar: Frauen ≈ Männer 

Verstärker-Verlust-Theorie 

Kognitives Modell nach Beck 

Attributsorientierte erlernte Hilflosigkeit 

• Familienstand — Partnerschaft protektiv — aber Geschlechterunterschiede: Effekt bei Männern ausgeprägter
• Niedriger Sozioökonomischer Status
• Psychosoziale Stressoren und kritische Lebensereignisse
  • Trennung / Trauma / Missbrauch / Vernachlässigung in Kindheit erhöht Vulnerabilität
  • kritisches Lebensereignis später — Auslösende Rolle (va wenn coping durch chronische psychosoziale Belastungsfaktoren eingeschränkt ist
• Komorbide psychische oder körperliche Erkrankungen

von Lewinsohn 

- Niedrige Rate an positiver Verstärkung durch 

• Potentiell verstärkende Ereignisse - quantitative Aspekte wie viele, Intensität, Art, Funktion 
• Erreichbarkeit von Verstärkung in Umgebung - Trennung Armut, Isolation 
• Instrumentelles Verhalten der Person - soziale und berufliche Fähigkeiten 

- Führen wiederum zu der Depression

• verbale, nonverbale Verhaltensäusserung,
• somatische, emotionale, kognitive, motivationale Symptome 
• interaktionelle Auffälligkeiten 

- Depression führt kurzfristig zu Sozialer Verstärkung 

• Sympathie, Interesse, Anteilnahme 

- Langfristing aber zu sozialer Vermeidung die wiederum zu einer niedrigen Rate positiver Verstärkung führt > KREISLAUF

von Beck 

- Ungünstige frühe Lebensbedingungen führen zu

• Dysfunktionalen Grundannahmen
• rigiden Schemata 
• negativen kognitiven Stile 
  • Negative Triade > Pessimismus bezüglich Selbst, Umwelt und Zukunft 

- Diese wiederum führen gemeinsam mit Ereignissen (extern wie intern) zu Automatischen Gedanken "Kognitive Fehler"

• absolutistisch
• verallgemeinernd
• verzerrt
• unlogisch
• unangemessen 

>> Führt zu Depression 

von Seligmann

- Kausalattribution entscheidend 

• Kognitiver Stil
  • Ursachenerklärung - Globalität, Stabilität, Internalität 

- Negative Ereignsse werden als unkontrollierbar wahrgenommen 

• Erwartungshaltung aufgrund Kausalattribution 
  • Kein Verhalten ermöglicht kontrolle
  • Hilflosigkeit
  • negative Ausgangserwartungen 

Biologische Ansätze

Psychologische Ansätze 

Kognitiv-Behaviorales Modell 

• Genetik — bei bipolaren Störungen ausgeprägt
• Dysfunktionale kortiko-limbische und -striatale Regelkreise
• Dysfunktion der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse — gestörte Stressverarbeitung
• Zirkadiane Rhythmik bei bipolaren Störungen verkürzt
  • eventuell aufgrund serotoerger Dysfunktion
  • Theorie der sozialen Zeitgeber setzt hier an, beschreibt Folgen dieser Dysregulation und schlägt therapeutische Schritte vor

• zu starke Auslenkbarkeit im behavioral acitivation / inhibition system BAS / BIS — wie viel Lust ich auf etwas habe
  • überaktivierter Pol — Manie
  • unteraktivierter Pol — Depression
• Kognitive Weiterentwicklung psychoanalytischer Modelle
  • Manische Symptome als dysfunctional Versuche, einen instabilen Selbstwert zu schützen
• Kognitive Modelle
  • dysfunktionale Schemata und kognitive Fehle —> positive / reizbare Stimmung —> erhöhter Selbstwert —> Aktivismus, riskantes Verhalten

Nach Mansell 

• zu starke Wichtigkeit die man bestimmten inneren intern wahrgenommenen Zuständen  zuschreibt
  • Nervosität oder Gedanken wird überhöhte Bedeutung zugeschrieben  —> stört gesunde Wahrnehmung
  • dysfunctional Bewältigungsversuche die Erregung erhöhen / sinken sollen —>  begünstig bipolare Symptome

1.  Umschreibende Episoden intensiver Angst / starkem Unbehagen
2. Abrupter Beginn
3. schnelles Erreichen der maximalen Intensität, einige Minuten Dauer
4. mind. 4 der folgenden Angstsymptome — mind. 1 vegetatives

• Vegetativ 
  • Herzklopfen, Schweissausbrüche, Tremor, Mundtrockenheit,
• Symptome in Thorax und Abdomen
  • Atemprobleme, Beklemmung, Thoraxbeschwerden, Magenbeschwerden,
• Psychische Symptome 
  • Schwindel/Schwäche/Benommenheit, Derealisation oder Depersonalisation, Angst vor Kontrollverlust, Angst zu sterben
• Allgemeine Symptome 
  • Hitze‐ oder Kälteschauer, Gefühllosigkeit/Kribbeln.