Psychopathologie

• Agoraphobie und Panikstörung
  • Unbehandelt ungünstige Aussichten und Chronifizierung
  • Bei einer Panikstörung verschlechtert das gleichzeitige Vorhandensein einer Agoraphobie die Prognose
  • Behandelt
    • 80% der Patienten, die mit KVT behandelt werden, erreichen stabile und relevante Therapieerfolge
    • Behandlungslatenz — Durchschnitt 8 Jahre

• Spezifische Phobie
  • Unbehandelt relativ stabile psychische Erkrankungen — v.a wenn mehrere Ängste vorhanden
  • Stellen Risikofaktor für weitere Erkrankungen dar — Angststörungen, depressive Störungen, somatoforme Störungen
  • Behandelt
    • 70-80% der KVT-Patienten langfristig stabil
    • Behandlungslatenz — Beeinflusst von Komorbidität und Erfolg der Vermeidungsstrategien

1. Klassische Konditionierung — neutraler Reiz wird durch Trauma angstbesetzt
2. Operante Konditionierung — Vermeidungsverhalten mindert Angst und wird so verstärkt

Initiale klassische Konditionierung 

• CS - Konditionaler Stimulus - zB Bus fahren 
  • UCS - unkonditionierter Stimulus - Panikattacke
  • UCR - unkonditionierte Angstreaktion 
• CR - konditionierte Reaktion - Bus = Angstreaktion 

Operante Konditionierung 

• Antizipaiton CS
• R - Vermeidung 
• C+ Aubleiben der CR 

Je variabler und unregelmässiger dies erfolgt, umso stabiler wird vermeiden konditioniert 

Kritik

• Konditionierbarkeit der Phobie beim Mensch zweifelhaft
• Phobie-Patienten erinnern oft kein Trauma-ähnliches Erlebnis
• Preparedness — bestimmte Reiz-Reaktionsverbindungn biologisch vorgebahnt
• Einfluss von Modelllernen und Instruktionslernen —> Three-Pathway-Model —> Entstehung via Konditionierung, Modell- oder Instruktionslernen

• Vulnerabilität
  • Genetisch Vermittelt
    • Überaktivierung des Behavioral Inhibition System BIS —> Tendenz auf neues mit Rückzug und Hemmung zu reagieren
    • Disgust sensitivity — Sensitivität Ekel zu Empfinden
  • Umweltfaktoren und Lerngeschichte

• Stressoren — Entwicklungsaufgaben, kritische Lebensereignisse

• Aufrechterhaltung
  • Vermeidungsverhalten
  • Aufmerksamkeitsbias
  • Interpretationsbias

• Meist mit Fokus auf Panikstörung, da diese im DSM-IV als primär angesehen wurde
• bzgl Agoraphobie
  • teilt mit Panikstörung einige Risikofaktoren
  • weist jedoch distinkte  beeinflussende Faktoren auf

• Biologisch und genetisch vermittelte Faktoren — innerhalb der Angststörungen relativ unspezifisch
  • genetisch vermitteltes Risiko — vorhanden, aber nur in Interaktion mit Umwelt wirksam
  • behavioral inhibition — Verhaltenshemmung —> Vererbte Tendenz in neuen Situationen mit Rückzug und Hemmung zu reagieren
  • Angstsensivität — durch Gen-Umwelt-Interaktion ausgebildete Überzeugung, dass Angst-Symptome langanhaltende schädliche Konsequenzen haben
  • Noradrenerge Dysfunktion

• Kognitive Faktoren
  • Kognitive Verzerrungen — cognitive biases
    • attention bias
    • interpretation bias
    • memory bias

—> Möglicherweise durch Modelllernen erworben

• Biopsychosoziale Faktoren in Kindheit
  • Krankheitserfahrung — v.a. in Bezug auf Atemwegserkrankungen diskutiert
  • Trennungsangst — unspezifisches Risiko für psychische Erkrankungen

Erweiterung Teufelskreis 

• Bezieht individuelle Voraussetzungen und situative Gegebenheiten mit ein
• bezieht langsame, negative Rückkopplungsprozesse mit ein, nicht nur schnelle positive Rückkupplung 
  • negative Rückkopplungsprozesse oder erfolgreiche bewältigung 
    • nicht nur automatisierte panik, sondern potentieller stop

3 Vulnerabilitätsfaktoren:

• unspezifische biologische Vulnerabilität:
  • genetisch vermittelte Trait‐Angst
    • —> Bereitschaft zu «false alarms»↑
•  
• unspezifische psychologische Vulnerabilität:
  • zu wenige Kontrollerfahrungen
    • —> Coping mit unerwarteter Panik↓
•  
• spezifische psychosoziale Vulnerabilität:
  • Lernen am Modell: «unerwartete Körpersymptome = gefährlich»
    • —> Konditionierbarkeit Körpersymptome ↔ Angst/Panik ↑
    • —> ängstlicher Fokus auf Körper ↑

Angst - Antizpatorischer Zustand, der vorbereitende Funktion hat 

Panik - Reaktiver Zustand - Umgang mit einem präsenten, traumatischen Ereignis 

• Vegetativ 
  • Herzklopfen, Schweissausbrüche, Tremor, Mundtrockenheit,
• Symptome in Thorax und Abdomen 
  • Atemprobleme, Beklemmung, Thoraxbeschwerden, Magenbeschwerden,
• Psychische Symptome 
  • Schwindel/Schwäche/Benommenheit, Derealisation oder Depersonalisation, Angst vor Kontrollverlust, Angst zu sterben,
• Allgemeine Symptome 
  • Hitze‐ oder Kälteschauer, Gefühllosigkeit/Kribbeln. 

• Entweder deutliche Furcht vor oder deutliche Vermeidung von Situationen, in denen man im Zentrum der Aufmerksamkeit steht oder in denen man befürchtet, sich peinlich oder erniedrigend zu verhalten
• Mind. 2 Angstsymptome liegen in diesen Situationen vor (mind.1 vegetatives)

• Deutliche emotionale Belastung durch Angstsymptome oder das Vermeidungsverhalten und Einsicht, dass sie übertrieben oder unvernünftig sind
• Angstsymptome beschränken sich vornehmlich auf die gefürchteten Situationen oder auf Gedanken an diese

• Agoraphobie — Angst bezüglich einer Gesundheit u/o Hilflosigkeit (nicht Blamage oder Bewertung)
• Ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung AVP — Abgrenzung schwieriger, Anhaltspunkte: Persistenz, situationale Ausbreitung, Ausmass der Beeinträchtigung, somatische Angst (bei Soz. Phobie stärker), Grund der befürchteten Zurückweisung (peinliches Verhalten (soz.Phobie) vs. generelle Zurückweisung (AVP))

• Lebenszeitprävalenz — ca. 7%
• Geschlechterverhältnis F:M
  • ausgewogener als bei anderen Angststörungen 1.5-2:1
  • in klinischen Stichproben fast 1:1
• Komorbidität bei meisten Patienten gegeben
  • va Angststörungen, Sucht (Selbstmedikationshypothese), Depression (Verstärkerverlust)
• Eher selten, dass Störung nach 25 Jahren beginnt, meist Jugend und frühes Erwachsenenalter

• tendenziell chronisch
  • va Vorliegen starker Ängste stabil
  • Vorliegen des diagnostischen  Vollbildes schwankt
• Zunehmende Beeinträchtigung in wichtigen Lebensbereichen —> Abnahme Lebensqualität

—> Kompetenz kann da sein, eher Performanzdefizite

• Soziale Ängste, Vermeidung Reduktion von 
  • soz. lernen, Fertigkeiten, Entwicklung in Schule und Beruf 
• > Behinderungen 
  • Schule, Sozialkontakte, Beziehungen 
• > Demoralisation / Kompensation 
  • Depression / Substanzgebrauch 
• Eskalation 
  • Zunahme Einschränkungen > Reduzierte Lebensqualität 

Vulnerabilitätsfaktoren

• Biologisch und genetisch vermittelte Faktoren
  • genetisch vermittelte Faktoren moderat
  • Serotonerge und dopaminerge Dysfunktion
  • Veränderungen in neurobiologischen Schaltkreisen, die den medialen Temporallappen miteinbeziehen (Amygdala, Hippocampus)

• Allgemeine Psychische Faktoren
  • Persönlichkeit / Temperament — behavioral inhibition
  • Erziehungsstil — Überbehütung und Kritik
  • Modelllernen

• Kognitive Faktoren
  • Aufmerksamkeitsbias für kritische / ambivalente soziale Stimuli
    • achten sich sehr auf möglich bedrohliche Situationen
  • Interpretationsbias — ambivalente Situationen / Stimuli werden eher bedrohlich interpretiert

1. Situation 

• Unverhofftes Zusammentreffen mit Nachbarn 

2. Gedanken 

• Ich könnte rot werden und sie würden mich dann für merkwürdig halten 

3.a Sicherheitsverhalten 

• Kopf zur Seite, Kragen hochstellen, Zurechtlegen einer Erklärung Gespräch vorzeitig zu beenden 

3.b Angstsymptome 

• aufsteigendes Wärmegefühl, Herzklopfen 

2. und 3.a/b > Selbstaufmerksamkeit / selbstbezogenes Vorstellungsbild 

• > Rot wie eine Tomate, Nachbarn machen irritiertes Gesicht 

Erklärt eher Aufrechterhaltung, defizitorientiertes Selbstbild 

Ungünstige Grundannahmen -> Automatisierte Gedanken > Situation wirkt bedrohlich 

• Ein Zeitraum von mindestens 6 Monaten mit vorherrschender Anspannung, Besorgnis und Befürchtungen in Bezug auf alltägliche Ereignisse
• Mind. 4 Angstsymptome liegen vor, davon mind. 1 vegetatives

Abgrenzung zu Alltagssorgen sind hier übermässig und unkontrollierbar —> Dauer, Intensität, Kontrollierbarkeit, Folgen der Sorgen sind stärker

• Zwang — Inhalte der Zwangsgedanken stärker Ich-dyston und weniger sinnvoll erlebt, Themen oft fokussierter
• Depression — gewisse Symptome spezifischer (Ruhelosigkeit, Muskelspannung) als andere (Schlaf- und Konzentrationsschwierigkeiten), Sorge bei GA eher Zukunfts- und Bedrohungsbezogen

• Allgemeinbevölkerung
  • Lebenszeitprävalenz — 3-7%
  • Punktprävalenz — 1-3% — In Hausartzspraxen — 3.7 - 14.8%
• Gechlechterverältnis F:M —> 2:1
• Komorbidität hoch

• Beginn meist schleichend
• Erstauftreten über die Lebensspanne möglich, Tendenz — später Beginn öfter in Folge adverser Lebensereignisse

Vulnerabilitätsfaktoren

• Biologische und genetisch vermittelte Faktoren — überlappt mit vielen anderen Störungen
  • genetisch vermitteltes Risiko via
    • behavioral inhibition
    • behavioral inhibition system
    • trait-Angst
    • erhöhte Erregung und Emotionalität
  • Stressreaktivität HPA-Achse
  • Noradrenerge Dysfunktion
  • Veränderungen in neurobiologsichen Schaltkreisen
• Psychologische Faktoren
  • Erziehungsstil
    • kritisch zurückweisend
    • überbehütet — Welt ist gefährlich
  • Ambivalentes Bindungsverhalten — va zu wenig Kontrollerfahrung in der Bindung

Auslöser / Stressoren

• Kritische Lebensereignisse / Entwicklungsaufgaeben
  • Auszug, Berufseinstieg, Familiengründung

• Ungünstige, adverse Lebensereignisse
  • Scheidung, Jobverlust
  • Dauerhafte Stressoren  — chronische Krankheit, Stress

• Bedrohliche Ereignisse
  • Verdacht auf Erkrankung
  • Möglicher Jobverlust

potentielle Gefahrenreize — Verarbeitung und Reaktion

• Aufmerksamkeitsbias
• Interpretationsbias
• Niedrige Unsicherheitstoleranz — emotional, kognitiv, behavioral
• Gedächtnisbias
• geringe Problemorientierung
  • man grübelt über Problem, aber tut eigentlich nicht wirklich etwas dagegen
• Inadäquate Problemlösung

—> viel Sorgen

nach Borkovec

Sorgen

→ generieren eher verbale als bildhafte Inhalte

→ Lenken von nega ven Emotionen & Bildern ab (neg.Verstärkung) → senken psychophysiologisches Arousal

→ dienen der Vermeidung negativerer Emotionen

• Vermeidung
  • → Aktivierung der gesamten Furchtstruktur (inkl. emotionalen, bildhaften Anteilen) wird durch Sorgen verhindert
  • → verhindert Habituation der zugrundliegenden Angst → verhindert korrektive Erfahrung 

Zwei Dimensionen 

• Akzidentelle Traumen / man-made Traumen (Zwischenmenschlich)
• Typ I kurz-dauernd / Typ II lang-dauernd oder wiederholt 

Typ I Akzidentell 

• Verkehrsunfälle, Arbeitsumfälle, kurzdauernde Naturkatastrophen wie Blitzeinschlag 

Typ I man-made 

• Kriminelle und körperliche Gewalt, Vergewaltigungen, Banküberfälle 

Typ II Akzidentell 

• langandauernde Naturkatastrophen wie Flut, technische Katastrophen wie Giftgaskatastrophen 

Typ II man-made

• sexuelle / körperliche Misshandlungen in Kindheit, Geiselhaft, Kriegserlebnisse, Folter, Massenvernichtung (KZ)

--> Man-Made Typ II als schlimmste Variante 

• Wenn episodische Gedächtnisinhalte normalerweise erinnert werden: mit Bewusstsein dass Erinnerungsvorgang im Gang
• Intrusionen — bewusstes Erleben des Erinnerungsvorgangs fehlt.
  • Eindruck des Wiedererlebens
  • meist in Form kurzer, sensorischer Teilaspekte (Geruch, Geräusche, etc)
  • inklusive zugehöriger emotionaler und behavioraler Reaktionen
• Intrusionen + Dissoziation — Flashbacks —> zeitliche und örtliche Orientierung geht verloren, ganzheitliches Wiedererleben
• Bewusste Erinnerung ≠ intrusive Inhalte
  • man kann sich nicht bewusst an ein Detail erinnern, aber beim Flashback sieht man das kleine Detail

1. Erleben eines Ereignisses / Geschehens von aussergewöhnlicher Bedrohung oder mit katastrophalem Ausmass (kurz- / langfristig), die fast bei jedem tiefe Verzweiflung hervorrufen würde (Trauma)

2. Anhaltende Erinnerung oder Wiedererleben der Belastung (Intrusionen)

3. Vermeidung von Umständen, die der Belastung ähneln oder mit ihr im Zusammenhang stehen

4. Entweder 1. oder 2.

1. Unfähigkeit sich an wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern (Amnesie)
2. Erhöhte psychische Sensitivität / Erregung (mind. 2) — Hyperarousal
   • Ein- und Durchschlafstörungen
   • Reizbarkeit oder Wutausbrüche
   • Konzentrationsschwierigkeiten
   • Hypervigilanz
   • erhöhte Schreckhaftigkeit

5. Kriterien B, C und D treten innerhalb von 6 Monaten nach dem Belastungsereignis auf

• gibt aber auch eine verzögerte Posttraumatische Belastungsstörung

Häufig auch — Betäubtsein / emotionale Taubheit, sozialer Rückzug, soziale Entfremdung, Beeinträchtigung der Stimmung und eingeschränkte Zukunftsperspektive

Komplexe PTBS — Typ-II, man-made

• als Folge von wiederholten oder langandauernden traumatischen Ereignisse auf
• neben den Symptomen der PTBS gekennzeichnet durch Affektregulationsstörungen, negative Selbstwahrnehmung, Beziehungsstörungen
  • im ICD-11 voraussichtlich diagnostizierbar
  • im ICD-10 ähnliches Störungsbild als andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung

1. Erleben einer aussergewöhnlichen psychischen oder physischen Belastung
2. Der Belastung folgen innerhalb einer Stunde verschiedene Angstsymptome
3. Bei vorübergehender Belastung beginnen die Symptome nach spätestens 48h

Zusatzkodierung 

• leicht - mind 4 Angstsymptome, davon 1 vegetatives 
• mittelgradig - gleich wie leicht + 2 aus Rückzug, Desorientierung Ärger, Aggression, Verzweiflung, Hoffnungslosigkeit, Unkontrollierbare Trauer, Überaktivität 
• schwer - gleiche wie mittelgradig, aber 4 aus Zusatzsymptomen 

1. Identifizierbare psychosoziale Belastung (von nicht aussergewöhnlichem oder katastrophalem Ausmass)
2. Innerhalb eines Monats treten Symptome und Verhaltensstörungen auf, wie sie bei affektiven Störungen (F3), bei Belastungs-, neurotischen und somatoformen Störungen (F4) und bei Störungen des Sozialverhaltens (F91) vorkommen — Die Kriterien einer einzelnen Störung sind dabei jedoch nicht erfüllt
3. Die Symptome dauern nicht länger als 6 Monate nach ende der Belastung

• Abhängig von Auftretenswahrscheinlicheit eines Traumas
  • Lebenszeitprävalenz Trauma 51-99% (Männer häufiger, ua aufgrund von Berufswahl
• 10-20% der traumatisierten Personen entwickeln PTBS
  • rate schwankt je nach Traumatyp zB gewalttätige und sexuelle Übergriffe (55%), Verkehrsunfälle (8%), Naturkatastrophen (5%)
• Lebenszeitprävalenz PTBS in Allgemeinbevölkerung — 8%
• Geschlechterverhältnis PTBS — F:M 2:1
  • Frauen häufiger Opfer der schlimmeren Traumata

Verlauf

• Schweregrad der Symptomatik schwankt
• Verlauf unterschiedlich
  • 20% Remission innerhalb 1 Jahr
  • 50% innerhalb 4 Jahre
  • >30% chronisch
• Komorbidität — Angst, Depression, Sucht — Sehr häufig, in 2/3 Fälle folgt komorbide Störung

Prätraumatische Variablen 

• Risiko bzw Schutzfaktoren 
  • Frühere Traumata
  • Alter zum Zeitpunkt Trauma 
  • Geringe Intelligenz / Bildung 
  • Geschlecht (Weiblich = risiko 
  • Persönlichkeitsfaktoren 
• > Tendenziell weniger Ausagekräftig

Peritraumatische Variablen 

• Traumaschwere - Dauer und Schadensausmass 
• Initiale Reaktion - Interpretation Dissoziation 
• > Ausagekräftiger 

Posttraumatische Variablen 

• Aufrechterhaltungsfaktoren 
• Gesundheitsfördernde Faktoren 
  • Disclosure
  • Soziale Anerkennung als Opfer
• Posttraumatische Prozesse 
  • Gedächtnisveränderungen 
  • Neurobiologische Veränderungen 

> Resultat

• Störungsbilder PTSB
• Psychosoziale Konsequenzen > Ehe / Partnerschaft, Beruf 
• aber > Persönliche Reifung möglich 

Mowrer 

• erklärt
  • vielzahl der auslösenden Reize
  • psychophysiologische Erregung und Emotionalität bei Reizkonfrontation
  • Bedeutung von Vermeidungsverhalten für die Aufrechterhaltung —> Chronizität
• erklärt nicht
  • Intrusionen
  • Unterschied zu anderen Angststörungen
  • Rolle von kognitionen — dysfunktionale Überzeugungen (generelle Annahme der Ohnmacht, Schuldgefühle) Bedrohungswahrnehmungen

Foa und Rothbaum

• emotional aufgeladene Informationen eines Traumatischen Ereignisses sind in einem hoch assoziativen Netzwerk im Gedächtnis gespeichert — Emotionen, Sinneseindrücke, Kognitionen, Physiologie
• darin gespeicherte Stimuli sind mit Gefahr und emotionalen Reaktionen verknüpft

• Aktivierung der Stressachse (Cortisol, Adrenalin, Noradrenalin) und der Amygdala führen zu starken, leicht abrufbaren Verknüpfungen —> Es existiert ein grosses, schnell aktiviertes Netzwerk an Stimuli welches starte Reaktionen hervorruft
• „kalte“ Kontextinformationen sind kaum mit Elementen des Furchtgedächtnisses assoziiert, diese Organisationsebene fehlt

Ehlers und Clark 

Traumagedächtnis und Dysfunktionale Interpretation führt zu einem Eindruck der wiederbestehenden Bedrohung was wiederum zu Sicherheitsverhalten führt > Kreislauf > Sicherheitsverhalten verhinder veränderungen in Traumagedächtnis und Interpretation 

• Neurdoendokrinologie
  • Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden Achse HHNA — Hypocortivolismus (verringerte basale Kortisolkonzentration) und dysfunktinoale Feedbackschlaufe innerhalb der HHNA
• Psychophysiologie — erhöhtes autonomes Arousal, starke Schreckreaktion und verlangsamte Habituation
• Funktionelle Neuroanatomie
  • Verringertes Hippocamppusvolumen — kontextuelles Lernen
  • Aktivitätsveränderungen in Amygdala, Präfrontalkortex, Insula und parietalen Regionen   

1. Zwangsgedanken und / oder -handlungen, über einen Zeitraum von mind. 2 Wochen, die sämtliche folgende Merkmale aufweisen:

• Betroffene sehen sie als eigene Gedanken/Handlungen (nicht als von aussen eingegeben)
• Sie (a) wiederholen sich fortlaufend und (b) werden als unangenehm empfunden (c) mind.1 wird als übertrieben und unsinnig anerkannt
• Betroffene versuchen ihnen Widerstand zu leisten (gegenwärtig erfolglos bei mind. 1 Gedanken/Handlung) 
• Die Ausführung dieser Gedanken und/oder Handlungen ist für sich genommen nicht angenehm. 

2. Zwangsgedanken und -handlungen verursachen Leiden und / oder behindern Leistungsfähigkeit

> Spannungsabbau als Zentraler Punkt

• Schizophrenie:
  Ursprung der Gedanken bei Zwangsstörungen innen (≠ eingegeben)
• Tics:
  eher kurzlebige sensomotorische Dranggefühle

• Lebenszeitprävalenz 0,7 - 3%
  • Prävalenzen üver Länder, Kulturen und Geschlechter hinweg stabil
• Ersterkrankung im Durchschnitt 22.5 Jahre
  • Männer früher als Frauen
• 50% der Zwangspatienten alleinstehend

Verlauf

• werden oft verheimlicht —> später Behandlungsbeginn
• Waschzwänge beginnen abrupter, Kontrollzwänge schleichender
• Spontanremission sehr selten — Chronizität und phasenartiger Verlauf häufig
• Komorbidität — 50 - 70% leiden ebenfalls unter Depression