Psychopathologie

• Störung durch/Infolge Substanzkonsum
  • Schädlicher Gebrauch -- Störungsunspezifisch 
  • Abhängigkeit -- Substanzunspezifisch 

• Substanzinduzierte Störungen
  • Akute Intoxikation -- Störungsspezifisch 
  • Enzugssyndrom -- Substanzspezifisch
  • Substanzinduziertes 
    • delir 
    • psychotische Störung 
    • amnestisches Syndrom 

— Mindestens 3 Kriterien während letztem Jahr erfüllt

• Starker Wunsch oder Zwang Substanz einzunehmen
• Schwierigkeiten, Konsum zu kontrollieren
• substanzspezifische Entzugssymptome oder Konsum, um Entzugssymptome zu verhindern
• Toleranzentwicklung
• Eingeengter Fokus auf die Substanz — Vernachlässigung anderer Verpflichtungen, Aktivitäten, Interessen
• fortdauernder Gebrauch der Substanz wider besseres Wissen und trotz eintretender schädlicher Folgen

— Mindestens während 1 Monat innerhalb des letzten Jahren oder mehrmals während der letzten 12 Monaten

• Konsum trägt erheblich zu Schädigung physischer oder psychischer Gesundheit bei
  • zB alkoholisiert Autofahren, betrunken Kinder von Kindergarten abholen

• Motivation des Patienten ist nicht immer gegeben —> menschen mit Angststörungen wollen etwas Ändern, sehen ein dass ein Problem besteht
  • ABER — Motivation ist kein stabiles Patientenmerkmal, sondern abhängig von Kontext!
  • Es kommt darauf an zu was der Patient motiviert ist
• Riskanter Konsum/Missbrauch muss dem betroffenen nicht bewusst sein durch
  • gesellschaftlicher Akzeptanz/Rahmen und langsamer Entwicklung
• Tendenz zu Verleugnen/Bagatellisieren ist Teil des Störungssyndroms und wird durch soziale Unerwünschtheit noch verstärkt

— wichtig viele zu Nutzen

• Umfeld — Angehörige, Bekannte, Arbeitskollegen
• Somatische Ebene
  • körperliche Symptome
  • Laborparameter — Blut, Haare, Urin —> Sind aber nicht eindeutig für eine Diagnose, könnten auch andere gesundheitliche Gründe haben
• Verhaltensbeobachtung
• Selbsteinschätzung
  • in verschiedenen Formen — Gespräch, Fragebogen
  • in Bezug auch verschiedene Zeiten — früher, Aktuell
    • „früher“ kann bei Patienten auch heissen vor paar Tagen, hilft ihnen teilweise darüber zu sprechen —> Motivation

• Schwierig valide und reliable Daten zu sammeln
  • Soziale Unerwünschtheit und Stigma
  • Fehlende Erreichbarkeit schwer abhängiger —> Obdachlosigkeit etc
  • Antwortverweigerung —> Nachvollziehbar bei illegalen Substanzen
  • Reliable und valide Erfassung von Konsummengen erschwert durch
    • schwankende Konsummuster
      • oft wird nach durchschnittlichem Konsum gefragt, aber das ist oft schwierig je nach Lebenssituationen
    • unterschiedliche Wirkstoffkonzentrationen
    • Erinnerungslücken
    • verzerrte Erinnerungen

Teufelskreise -> Selbstmedikationshypothese 

•  Schüchterner Jugendliche stellen fest, dass mit Alkohol es einfacher ist sich in sozialen Situationen wie Parties zurecht zu finden, besonders wenn sie körperlich „Gut“ reagieren —> trinken bereits vorher etc

1. Alkohol -> Enthemmung / Stimulierung, Dämpfung / Beruhigung ->

• Intrapsychischer Teufelskreis -- Beeinträchtigte Selbstwahrnehmung, unrealistische Wirkungserwartung, Copingdefizite, suchtbezogene Grundannahmen 
• Neurobiologischer Teufelskreis -- Toleranzsteigerung, Endorphinmangel, Suchtgedächtnis, Cue reactivity
• Psychosozialer Teufelskreis -- Gestörte Trinkkultur, veränderte Familieninteraktion, soziale Folgeschäden, Mangel an Alternativressourcen 

--> 2. Erhöhter Anreiz und Automatisierung des Alkoholkonsums 

Bio-Psycho-Sozialer Ansatz 

Vulnerabilitäts-Stress-Modell 

Person-Droge-Umfeld

Funktionaler Ansatz 

Neuronale Schaltkreise der Sucht 

Verlaufsaspekte 

.

Spontanverlauf — beachtliche Stabilitäts- und Remissionsraten beobachtbar

• Abstinenz und regelmässiger Konsum — relativ stabil
• Missbrauch und Abhängigkeit — beachtliche Remissionsraten
• negativ Beeinflusst durch
  • Konsumhäufigkeit
  • Stress und Reaktivität
  • weitere Substanzkonsumstörung
  • Konsum-nahes Umfeld
• Positiv beeinflusst durch
  • Therapie
  • Selbstwirksamkeit
  • Alter bei Konsumbeginn — gut später anzufangen
  • Berufstätigkeit

Konsumbeginn beeinflusst Verlauf 

•  Multifaktoriell bedingt
  • soziale Lernumgebung
    • Formen des Umfelds
  • coping Strategien
  • Kritische Lebensereignisse
  • Hirnentwicklung
    • Präfrontalkortex entwickelt sich bis zu 21 Lebensjahr, kann so stärkere Auswirkungen haben als später
  • Ausdruck kindlicher Pathologie

Dass extrem frühes beginnen, sprich 12 Jahre, nicht noch eine höhere Wahrscheinlichkeit aufweist, spricht für mögliches positives Einwirken der Familie

Person

• Biologische Merkmale
  • Zwillingsstudien — Varianzerklärung 40-72% für Substanzkonsumsstörung, bei reinem Konsum viel geringer
• Psychosoziale (Entwicklungs-)Faktoren
  • Missbrauchserfahrungen
  • prämorbid bestehende psychische Störungen —> Selbstmedikationshypothese
• Persönlichkeitsfaktoren
  • Selbstwert
  • novelty seeking, Impulsivität, aggressive und antisoziale Persönlichkeitszüge

Droge

• Pharmakologie
  • Wie schnell? Wo (Hirnregion, Rezeptortyp, Neurotransmittersystem)? Wie lange?
• Wirkungsprofil
  • dämpfend, stimulierend, bewusstseinserweiternd
• Wirkung
  • Akut — Intoxikationssymptome
  • langfristig — Wirkungsveränderung, homöostatische Anpassungen
    • wenn eine Droge immer einen Neurotransmittersystem bombadiert, verringert das Gehirn die Anzahl Rezeptoren —> Erklärt Toleranzentwicklung und Entzugserscheinungen wenn die Substanz fehlt  —> Kann Lebensgefährlich sein
• Schnelligkeit der Abhänigkeitsentwicklung
• Konsummuster
  • Wann konsumieren? Warum? Unter welchen Umständen?
• Wirkungserwartung beeinflusst Wirkung der Droge
  • Wenn man den Personen nicht sagt, was für eine Droge sie einnehmen, verändern sich die Symptome, da die Erwartung der Wirkung fehlt

Umfeld

• Familie
  • Kindliche Entwicklung von Vulnerabilität und Resilienz
  • Förderlich — Stabilität, gute Kommunikation, unterstützendes Klima
  • Emotionsregulation
  • Hinderlich — Missbrauch, elterliche Substanzprobleme
• Peers
  • Einfluss nimmt ab Jugendalter zu
  • Drogennahe Peergroup als Risikofaktor
    • Unterscheidung ob es die einzige nahe Gruppe ist, oder eine unter vielen
• Gesellschaft
  • Gesetze — Verfügbarkeit, Kriminalisierung
  • Preise — Beschränken Konsummenge
  • soziale Regeln — beeinflussen soziales Feedback

Modell negativer Affektregulation

• Marshmallow Test

Modell der pharmakologischen Vulnerabilität

• positive Wirkung eher wahrgenommen

Modell der Mangelnden Verhaltenskontrolle

• positive Affekte herstellen

• Gesund — auch wenn die Motivation da wäre, funktioniert die Kontrolle
• Süchtig — Belohnungsvorhersage ist so gross, dass die Motivation so gross ist, dasss die Kontrolle ausgeschaltet wird

Neurotransmittersysteme

• Dopamin System
  • wichtige Projektion — VTA —> Nukleus Accumbens
    • zentral für die Belohnungsvorhersage, Verhaltensverstärkung durch Dopaminausschüttung
• Endorphin System
  • System der endogenen Opioide — Endorphin etc
  • vermittelt — Schmerzlinderung, Euphorie, Wohlbefinden

—> neben der akuten Drogenwirkung ist zu beachten, dass wiederholter Konsum zu Sensitivierung und Gegenregulation in diesen Systemen führt

• Sensitivierung — suchtspezifische Reize werden bevorzugt verarbeitet und haben verstärkte Anreizwirkung —> Droge wirkt besser als zB natürliche Verstärker wie soziale Begegnungen
• Gegenregulation — Empfindlichkeit des Transmittersystems wird angepasst —> Ohne Droge ist Gleichgewicht nicht mehr da —> Körperlicher Entzug

..

1. Risikoarmer / unproblematischer Gebrauch 

• 1 Standartdrink = 10-12g reiner Alkohol 
• Richtwerte für Durchschnitt
  • Männer max 40g pro Tag 
  • Frauen max 20g pro Tag
• Heavy drinking occasions 
  • Männer max 50g pro Anlass 
  • Frauen max 40g pro Anlass --> Frauen mehr zugeschrieben, da sie von Natur aus weniger Risikofreudig sind

2. Riskanter Konsum 

• Mehr als Richtwerte empfehlen 
• Diskutiert wird hier 
  • Heavy drinking folgeschwerer als grenzwertiger Durchschnittskonsum?
  • Lebensalter und sozialen Status berücksichtigen - hoher Konsum mit niedrigem status folgeschwerer als mit hohem status 
• Situationsunangepasster Kosum - zB Autofahren 

3. Schädlicher Gebrauch 

• analog IDC-Diagnose 
• Charakteristika 
  • eher selten täglicher Gebrauch 
  • keine Körperliche Abhängigkeit 
  • Phasen gemässigten Konsums und Phasen mit Negativen Folgen wie
    • Trinkexzesse - Unfälle, Auseinandersetzungen 

4. Alkoholabhängigkeit 

• vgl Diagnose 

Konflikttrinken - Alkohol als einzige Bewältigungsmöglichkeit 

Rauschtrinken - Kontrollverlust, meist grosse Mengen 

Spiegeltrinken - Pegeltrinken - Blut-Alkohol wird stets über einem gewissen Wert gehalten, um Entzugserscheinungen zu vermeiden 

Periodisches Trinken - Abwechselnd Phasen von Abstinenz / mässigem Konsum und heftigem / unkontrolliertem Konsum 

--> Keine Typologie, sondern nützlich zur Beschreibung des Trinkverhaltens

AUDIT - Suchtmonitoring -- Punkte anhand Fragen 

• Über 8 — Risiko - problematischer Konsum 
• 12-15 — Schädlicher Gebrauch - wahrscheinliche alkoholbedingte Störung 
• Über 16 — wahrscheinliche Abhängigkeit 

LAST - Lübeker Alkoholismus Screening Test

1. Sind Sie immer in der Lage, Ihren Alkoholkonsum zu beenden, wenn Sie das wollen?
2. Haben Sie schon einmal das Gefühl gehabt, dass Sie Ihren Alkoholkonsum verringern sollten?
3. Haben Sie schon einmal wegen Ihres Alkoholtrinkens ein schlechtes Gewissen gehabt oder sich schuldig gefühlt?
4. Haben Ihre (Ehe‐)Partner oder Ihre Eltern oder andere nahe Verwandte sich schon einmal über Ihr Trinken Sorgen gemacht oder sich beklagt?
5. Haben Sie wegen des Trinkens einmal Probleme am Arbeitsplatz bekommen?
6. Ist Ihnen schon einmal gesagt worden, Sie hätten eine Störung der Leber (z.B. Fettleber oder Leberzirrhose)?
7. Waren Sie einmal in einem Krankenhaus wegen Ihres Alkoholkonsums?

—> 2 und mehr Punkte: Hinweis auf Störung durch Alkoholkonsum

• beachtliche Stabilitäts- und Remissionsraten beobachtbar
  • Abstinenz und regelmässiger Konsum — relativ stabil
  • Missbrauch und Abhängigkeit — beachtliche Remissionsraten

    —> Typischer Konsumanstieg im späteren Jugendalter wird von ca. 66% der Betroffenen wieder eingestellt — mature out

• kein einheitlicher Verlauf
• soziale Ressourcen beeinflussen Remission und Persistenz
• spärliche Nutzung des Suchthilfesystems ist problematisch und wird bedingt durch Eigenheiten der Patienten (Problemeinsicht, Kontroll-Illusion) UND Fachpersonen im Gesundheitswesen (Motivation, Aufmerksamkeit, spezifische Kompetenz)

Beck

— Kognition macht Emotion und Motivation

• Risikosituation kann auch external sein —> am Abend bei der Bar vorbeigehen und dort steht ein Freund
• Grundannahmen sind nicht situationsgebunden.
• Automatische Gedanken — logische Schlussfolgerung aus Grundannahme

— Marlatt und Gordon

• scheinbar harmlose Risikosituation: Wein gekauft für Gäste, Streit mit Frau — Suchmittel verfügbar!
• Abstinenzzuversicht — wie sehr traue ich mir zu Abstinent zu beleben
• 1 Schluck trinken „Lapse“ —> dann aufhören ist positiv, wenn weiter getrunken „Rückfallschock“ ist schamhaft —> Rückfall in altes Verhalten

•  Auf positive Wirkung folgt längere negative Wirkung
• Wiederholter Konsum führt zu Anpassungen im GABAergen und Glutamatergen System

—> Rückgang der positiven, Stärkung der negativen Symptome

—> Toleranz und Entzug

—> alle drei weisen darauf hin, dass subkortikale, unbewusste, automatische Prozesse an Entstehung und Aufrechterhaltung von Suchtproblemen massgeblich beteiligt sind

1. Cue Reactivity

• Klassische Konditionierung zwischen Reiz und Reaktion
• von Sucht-Reizen hervorgerufene Reaktionen
  • subjektive Ebene — craving
  • motivatonale und behaviorale Ebene
  • (neuro)physiologische Ebene

—> Auch nach langer Abstinenz

2. Subkortikale Sensitivierung

• neuronale Adaption im DA-System —> verstärkte Anreizwirkung alkoholspezifischer Stimuli
  • stark löschungs- und überschreibungsresistent
  • je stärker desto ähnlicher Kontext

3. Dual process models

— 2 Modi von Informationsverarbeitung und Handlungsregulation

• Automatisch — Schnell, starr, schwer zu stoppen, erfordern wenig Kapazität
• Kontrolliert — langsam, flexibel, erfordern viel Kapazität, regelbasiert

• der Berg ist früher da als wir ihn sehen —> Riskanten Bereich Sieht man nicht! Wenn wir ihn also sehen, ist schon sehr viel passiert
• Suchthilfesystem erreicht nur etwa 10% der Abhängigen

• Kriterien
  • Hauptmerkmale — Wiederholte Episoden & anhaltendes (zT gesteigertes) spielen Trotz negativer Konsequenzen und Leidensdruck
  • Zusatzkriterien — Intensiver und schwer kontrollierbarer Drang, der nicht durch Willensanstrengung unterbrochen werden kann. Beschäftigung mit Glücksspiel in Gedanken und Vorstellungen
• Ausschluss —  wenn spielen bei negativen Konsequenzen eingeschränkt wird oder exzessives Spielen während manischer Episode

• Lie-Bet-Screen

1. haben sie jemals gegenüber nahestehenden Personen über das Ausmass ihres Spielens lügen müssen?
2. Haben sie jemals beim Glücksspiel das Bedürfnis verspürt, immer mehr Geld einzusetzen?

• Fragebogen nach Stinchfield
• Kurzfragebogen auf Glücksspielverhalten KFG

• 12-Monatsprävalenzen — 0.2 - 0.6%
• bei Jugendlichen und jungen erwachsenen erhöht
• Männer erhöhtes Risiko
• Spielcasinos und Geldspielautomaten bergen verglichen zu Lotto grosses Risiko

• nur kleiner Teil entwickelt pathologisches Spielverhalten — <0.5%
• Störungsentstehung schleichen — Durchschnitt von 6 Jahren bis Störungsbeginn
• nur 2-7% der pathologischen Spieler nehmen Therapie in Anspruch

Person-Glücksspiel-Umfeld

lerntheoretische Ansatz 

Person

• Soziodemographische Merkmale
  • Alter, Geschlecht, niedriger sozioökonomischer Status, Minderheit
• Persönlichkeitsfaktoren
  • Impulsivität, Sensation Seeking
• neurobiologische Merkmale
  • Dysfunktionen in bestimmten Transmittersystemen
  • Sensitivität
  • verringerte Konrtollfunktionen

Glücksspiel

• Spielmerkmale
  • Ereignisfrequenz, Fastgewinne,
  • Involvieren des Spielers — je mehr knöpfe man drücken muss
  • Licht- und Soundeffekte —> verstärk zB Wirkung von Dopamin
• Zugangsmerkmale
  • Wo? Wann offen? Altersbeschränkung

Umfeld

• Familie und Freunde
  • Modellfunktion, Verhaltensalternativen (zB zur Herbeiführen von Entspannung & Unterhaltung)
• Gesellschaft
  • Gesetze — vgl Zugansmerkmale
  • soziale Regeln — beeinflussen soziales Feedback

Witzchen und Hoyer

Kognitive Verzerrungen bei pathologischen Glücksspielern bezogen auf

• Kontrollierbarkeit — ich habe eine Unschlagbare Strategie
• Vorhersagbarkeit — bald ist Erntezeit, ich spüre das

—> Ausgebildet, aufrechterhalten un

1. Verzehr einer grossen Nahrungsmenge in einem bestimmten Zeitraum
2. Gefühl des Kontrollverlusts — keine Kontrolle über Art und Menge des Essens

• Auslöser Häufig
  • Dysphorie
  • Zwischenmenschliche Belastung
  • diätbedingter Hunger
  • Durch Körper / Figur oder Nahrung ausgelöste Gefühle

1. Gewichtsverlust oder bei Kindern fehlende Gewichtszunahme (15% unter normalen / erwarteten Gewicht)
2. Gewichtsverlust ist gewünscht und selbst herbeigeführt
3. Selbstwahrnehmung als „zu fett“ und Furcht zu dick zu werden
4. Endokrine Störung der Achse Hypothalamus-Hypophyse-Gonaden (Manifestierung — ausbleibende Menstruation (Frauen), Interessenverlust an Sexualität / Potenzverlust (Männer))

F50.00 — AN ohne aktive Massnamen zur Gewichtsabnahme —> Restriktiver Typus

F50.01 — AN mit aktiven Massnahmen zur Gewichtsabnahme — Erbrechen, Abführen etc — Binge-eating / purging Typus

• Gewichtsverlust ist gewünscht — Starke Überzeugung, dass Gewichtsverlust positiv ist —> äusserst belohnend und wichtig für Personen mit Selbstunsicherheit
• Körperschemastörung — gestörte Wahrnehmung und mentale Repräsentation des eignen Körpers. Dieser wird trotz Untergewicht als zu dick wahrgenommen

• Häufige Episoden von Fressattacken — innerhalb von 3 Monaten mind. 2x pro Woche
• Andauernde Beschäftigung mit Essen und Gier oder Zwang zu essen
• Gegensteuernde Verhaltensweisen
  • Sebstinduziertes Erbrechen
  • Missbrauch von Abführmitteln
  • Zeitweilige Hungerperioden
  • Gebrauch von Appetitzüglern, Schilddrüsenpreparaten und / oder Diuretika
• Selbstwahrnehmung als zu fett und Furcht dick zu werden — kann auch zu Untergewicht führen

Generelles Erscheinungsbild

• Wiederholte Episoden von Essanfällen — schnelles Essen, Unangenehmes Völlegefühl, Kontrollverlust
• Ekelgefühl und Verlegenheit über die Menge des Essens
• Deprimiertheit und Schuldgefühle nach Essen
• Leiden

Aber — Kein kompensatorisches Verhalten! Essensanfälle treten nicht ausschliesslich im Verlauf einer AN oder BN auf