Medizinische Dokummentation und Klassifikation

S: Subjective (Atemnot) O: Objective (Labor) A: Assessment/Beurteilung (Diagnose) P: Plan/Procedere (OP; Medis)

Weiterentwicklung des POMR Dauer des Problems; vom ersten bis zum letzten Pat.kontakt (chron. wird nicht abgeschlossen)

Stammdaten; Diagn.; Allergien geplante Blutentnahmen geplante Untersuchungen Darstellung Vitalwerte (Puls; Temp; BD; SpO2; Mobi) Grösse; Gewicht Flüssikeitsbilanz (inkl. Redons) weitere (Diät; Stuhlgang; PDA; Sensi/Motorik) Medis (fix; oral; Reserve; Schlaf) Therapie (Dekubitus; ATG; Verband)

Überblick; zeitliche Zusammenhänge (Medis-Vitalwerte) wichtig für Kommunikation Pflege - Ärzte (Schnittpunkt)

Relationales Datenmodell

Umbau in Tabelle KV = 1; Bäcker = 2 Optimierung: Alter lässt sich berechnen

Auftrags- und Befunddokumentation: - Auftrag ausfüllen; Beilagen/Proben beifügen; Auftrag & Proben versenden - Auftrag entgegennehmen; Massnahmen planenn; Leistungen durchführen; Leistung dokumentieren; Befundung durchführen; Befund (& evtl. Beilagen) zurücksenden - Befund entgegennehmen; Befundwertung; evtl. Folgemassnahmen; Befund in KG ablegen

Nachrichtenformat (Baukastensystem) in Segmente gegliedert Schnittstellenstandardformat zur Übertragung von Patienten- und Falldaten

Auftragserstellung (Pat. etiketten; Probenetiketten) Probenentnahme Probenbeschriftung (Barcode) Probentransport ---- Kenntnissnahme/Archivierung Laborbericht/-befund

Auftragserfassung Probenmanagement (Einschleusung; Verteilung) Analytik am Messplatz (Qualitätskontrolle; technische Freigabe) medizinische Validation Befundausgabe Abrechnung/Faktura

Pat. (Name; Vorname; Geb.datum) gewünschte Untersuchung (Becken ap; lat) Fragestellung: Fraktur Femur re?; Lux.? klinische Angaben: Sturz; Sz im HG-Bereich; ABD eingeschr.; St.n. Knie-TP bds. Diagnosen: Vd. a. prox. Femurfraktur; DD HG-Lux; DM II

Aufnahme: Becken tief und re Hüft nach Lauenstein Befund: Glatte Begrenzung des … Beurteilung: med. Schenkelhalsfx re Typ Pauls II. Geringgradige Coxarthrose li

Stationsarzt meldet Untersuch an (Verodnung Radiologie) MTRA (med-tech Radiologieass.) plant Untersuchung Patient auf Abruf (Transport) Pat. vorbereiten; Gerät vorbereiten Aufnahme machen (Kontrasmittel; Spritze) Radiologe beuteilt Aufnahme Befundübermittlung an Auftraggeber Befund würdigen; ablegen

Absender (wer fordert an) Empfänger (wer soll durchfüren) Pat. (Station; Adresse; Versicherung) Allgemein (Dringlichkeit; Anmerkungen) Auftrag (Indikation: gewünschte Untersuchung; Fragestellung) Anamnese; Allergien Diagnose SS; Quick; Niereninsuff (Kontrastmittel); Kontrastmittelunverträglichkeit Ergebnis (Befund; Beurteilung) Abrechnung (Leistungsziffern; Material)

Patiententransport Kontrastmittel Ärztliche Anwesenheit Diktatworkflow Befund- und Bildkommunikation

RIS & PACS

Radilogie Informations-System (admin.) -> Organisator steuert Datenfluss von und zum KIS; Planungswerkzeug (Agenda); weisst Aufträge den Modalitäten zu. Zusammen mit PACS: steuert Bildgebrauch (Speicherung; Abruf; Darstellung) in Pat.akte

Picture Archiving and Communications System (Bilderablage- und Kommunikationssystem) speichert die dig. Bilddaten und ermöglicht einen schnellen Abruf zur Befundung. Die nötigen Speichermengen richt sich nach Qualität und Grösse der Aufnahmen.

Digital Imaging and Communications in Medicine) über die DICOM-Worklist werden die Patientendaten übermittelt Standart für den Austausch von Bildern Interoperabilität

Geräte (CT; MRI etc)

Tagged Image File Format verlustlos; grosse Dateien

Joint Photgraphic Experts Group Kompression mit Verlust; kleine Dateien

Das RIS steuert den Ablauf Erfassung/Verwaltung von Pat.daten Doku relevanter med. Pat.daten Aufzeichnungspflicht (Strahlenschutz) Befundung Leistunskodierung Abrechnung Materialerfassung Statistikerstellung (Auslastung; Pat. zahl) Befunddarstellung (KIS & PACS)

Das PACS verwaltet die Bilder Direkte Kommunikation mit den Modalitäten und dem RIS viel Speicherkapazität

gleichzeitige Verfügbarkeit der Bilder an mehreren Orten Gleichbleibende Qualität der Bilder (kein Verblassen) Möglichkeit der digitalen Weiterverarbeitung

Transferzeiten bei hoher Auflösung oder vielen Schnittebenen (CT; MRI) Kompatibiltät mit alten Bildern Speicherkapazität laufend ausbauen? Alte Bilder löschen?

Admin-System HL7 Kommunikation RIS DICOM Worklist Server KIS Hausarztpraxis

Liste aller Radiologieaufträge: welcher Pat. welche Untersuchung welcher Gerätetyp (RX; CT….) Auftrag für Zielgerät abrufen

RIS & PACS

KIS: Radiologiebefund im Pat. dossier PACS: Aufruf der dazugehörigen Bilder

offener Standard zur Speicherung und zum Austausch von Informationen im medizinischen Bilddatenmanagement

Datenfelder: Befunde; Pat.; Studien; Serien; Bilder Regeln: für die Syntax von Kommandos und Nachrichten Vorschriften: für die Beschreibung von DICOM-kompatiblen Geräten und Software

Status

PAS (PID - FID; 1-n) KIS (FID hin und her) RIS/PACS (FID hin) LIS (FID hin) Planung (FID hin)