Psychologische Therapie 2

• Ist das beobachtete / berichtete Gefühl das plausibelste? Sollte ein weiteres dazugehören?

- Basis: Situation, Planstruktur

- Keine Haarspalterei

• Wenn ja (plausibel) -> nächster Aspekt
• Wenn nein (unplausibel) -> suche nach Plänen, die plausibles verhindern

-> zB. unterdrückte Angst -> Aggression.

Dies ist auch kulturell und geschlechtsabhängig, d.h. die Pläne sind kultur-, geschlechts, etc. –spezifisch

• Bezug zu primären und sekundären Emotionen <- primäre Emotion: wenn sehr bedrohlich, Umwandlung in sekundäre Emotion.

Wie wird mit der Störung / dem Gefühl umgegangen?

Breite Palette:

- Echte Lösungen

- Vermeidung

- Therapie

- Spannung reduzieren

- Palliative (= an Gefühlen selber ansetzende) Strategien einschliesslich Drogen <- versuch, Gefühle erträglicher zu machen

- Interpersonale und intrapsychische Strategien (Verdrängung, Ablenkung <- Verdrängung von Sorgen kann auch pos sein.

- gibt es eienn offenen oder versteckten Vorteil des Gefühls oder von Begleitumständen?
- kein Gefühl ist so negativ, dass es nicht vor noch Negativerem schützen könnte

- Zweck muss prägnant sein und nachvollziehbar formuliert werden können

Bsp.: Instrumentelle Funktion von Emotion für Pläne

- Zorn als Funktion jmd. zu beeindrucken

- Kauern am Boden: Impuls zu helfen

-> alles immer einfach, prägnant und plausibel erklären

Blockiert / Art der Emotionen bestimmend / Coping / instrumentelle Funktion

Bsp. Angst, möchte Zuwendung bekommen <- Coping und instrumentelle Funktion

-> einzelne Aspekte also nicht separat betrachten, sondern wie Moleküle & Kugel, Betrachtung aus mehreren Blickwinkeln möglich.

1. = selektive Zuordnung Therapeut-Patient aufgrund von Beziehungsmerkmalen

- YAVIS-Patienten (young, attractive, verbal, intelligent, sociable) kommen mit fast allen Theras zurecht. Aber nicht alle Patienten sind freundlich-submissiv

- Interpersonalen Modelle: interpersonale Komplementarität: zB. dominanter Patient- autonomiegewährender Therapeut. ß Umweg über Pläne

-> Matching weil bsp. Gesprächstherapie eher wenig Struktur Autonomiesuchende Patienten <- GT, Verhaltenstherapie viel Struktur. Struktursuchende Patienten <- VT

- matching sinnvoll, aber hat Grenzen

2.

Nicht für jeden Pat. gibt es passenden Thera, eingeschränkte Überweisungsmöglichkeiten

- Pat. brauchen zu verschiedenen Zeiten unterschiedliche Beziehungen (stages of change

-> flexible Therapeuten, individuelle Fallkonzeption = responsiveness des Thera

Nett und zugewandt kann auch unideal sein, wenn Pat was Schlechtes damit verknüpft (Missb.)

-> es braucht präskriptive Modelle für gute Beziehungsgestaltung!

1.

- schlecht: Pat jammert, Thera zeigt wiederstrebend Mitleid <- schlecht, da intermittierende Verstärkung, Löschungsresistent.

- stattdessen: Hypothesen entwickeln. Jammern weil Pat Kontrolle oder Verantwortung f. Veränderung in Therapie haben möchte. Oder zeigen, wie schlecht es ihm geht. Möchte ernst genommen werden, aber auch vermeiden überfordert zu werden. Oder bringt Thera über prof. Grenzen hinaus möchte aber, dass Thera sich voll engagiert.

-> kompl. Thera-Verhalten wäre: zeigen, dass du dich voll engagierst und ihn nicht überfordern wirst

2.

- Matching & Responsiveness

- Dedication des Thera, Skills, persönliche Flexibilität, geeignetes Modell, Analyse, Psychisches Wohlbefinden des Thera.

- auf Beziehungs-Tests achten <- Tests heissen nicht, dass Thera was falsch macht

- Beziehung ist auch Ergebnis früher Fortschritte, trägt nicht nur zu Therapieerfolg bei

-> motivorientierte Beziehungsgestaltung hilft für bessere Therapieerfolge, ist aber NICHT hinreichend.

Falsch und keine motivorientierte Bez-gestaltung: wenn Motiv „vermeide kritisiert zu werden“ <- nicht kritisieren.

Richtig wäre Motiv „werde akzeptiert“ sättigen aber Erfahrung machen lassen, dass er kritisiert und trotzdem akzeptiert werden kann.

- Proaktiv sein: Motivsättigung sollte nicht als Reaktion auf problematisches Verhalten erfolgen. Sondern besser proaktiv problematisches Motiv sättigen, sobald man es versteht.

- Einstellen auf Pat auf Plan-, nicht auf Verhaltensebene (dort wäre Risiko instrumenteller Verstärkung

- Prinzip 1: hierarchisch höher in Planstruktur stösst man auf Motiv, das dem Problemverhalten zugrunde liegt, aber akzeptabel ist (NICHT plausibel). <- so hoch gehen, bis Thera mit Motiv „leben kann“

- zuoberst liegen allg. menschliche Bedürfnisse. Wenn möglich nicht bis auf Bedürfnisebene gehen, da dort zu allgemein und Patientenunspezifisch

- Prinzip 2: Bedürfnisse sättigen <- motivationale Basis entzogen.

-> - wertvoll: welche Art von Anerkennung sucht Patient? <- - proaktiv zuvorkommen bevor Problemverhalten auftritt.

- Pat werden evtl. „aus Gewohnheit“ weitermachen, aber weniger häufig/intensiv.

- fühlt sich Pat gut aufgehoben kann er mehr zulassen, soll sich respektiert fühlen.

- sich auch positiven Plänen zuwenden.

- Motivorientierte Beziehungsgestaltung ist nicht mit höherem Aufwand verbunden.

- gut für Psychohygiene des Thera, wenn er Pat „mag“.

-> oft kann WAS man macht = inhaltlich / WIE: durch Beziehungsaspekte bestimmt

Untersuchung Caspar, Grossmann, Unmüssig & Schramm (2005): Major Depression stationär (IPT)

-> Methode: Plananalysen, Rating der spontanen Komplementarität

- sig. mittelhohe Zusammenhänge zw. Komplementarität mit outcome selfrating (SCL 90, Beck)

- keine bzw. leicht negative mit Fremdrating (Hamilton, GAF)

- Komplementarität leichter mit submissiv-freundlichen (typischen) Patienten

=> Korrelation: Ausmass von Komplementartät zu Werten auf IIP-Skalen (Inventar Interpersonaler Probleme):

- freundlich submissive Pat: Theras zeigen höheres Ausmass an Komplementarität

- feindselig distanzierte Pat: spontanes Ausmass an Komplementarität kleiner

-> Interpretation: es gibt spontane Komplementarität eher bei „einfachen“ Patienten.

Untersuchung Kramer et al. 2014

Experimentelle Untersuchung (nicht korrelative wie meistens)

- Gruppe von Borderline-Pat, die nach psychodynamischen Konzept (TAU) behandelt wurden

- Bedingungen: TAU mit und ohne MOTR (motivorientierte Bez-gestaltung)

-> kurzfristig (session outcome) sehr gute outcomes mit nur komplementär / langfristig (treatment outcome) jedoch besser komplementär und konfrontativ. Schlecht: nur konfrontativ bzw. wenig komplementär.

-> 5 Phasen: (entwickelt für Süchte)

- Precontemplation: Pat versteht noch nicht, dass er Probleme hat

- Contemplation: zieht in Betracht, dass er Probleme hat

- Preparation: sieht sich nach Behandlungsmöglichkeit um

- Action: Pat möchte aktiv was machen

- Maintenance: Pat kann Therapieerfolg aufrechterhalten.

-> Anforderungen an „Technik“ und Beziehung können und jeder Phase unterschiedlich sein.

-> Pat kann mit verschiedenen Problemen sich in unterschiedlichen Phasen befinden.

- Mischung von Sicherheit und Herausforderung sollte ausbalanciert sein. Therapiebeziehung und Anwendung von Komplementarität und Konfrontation als Mittel zum Ausbalancieren.

à aus der Perspektive von Wirkfaktoren (Grawe): Sitzungsergebnisse am besten bei Balance von Ressourcenaktivierung und Problemaktivierung

Ressourcenaktivierung = pos. Erfahrungen im Sinne wichtiger Bedürfnisse und Ziele

Problemaktivierung = Arbeit an Problemen mit emotionaler Aktivierung

• Beispiel Film: What about Bob

Bob: Verhalten: rät Namen, braucht drastische Wörter, wirft sich vor Therapeut

Thera: hält Distanz aufrecht. <- nicht gut.

Motivorientiert: Pläne erschliessen und komplementäre Therapläne formulieren.

-> Pat Pläne: bringt Thera dazu sich zu engagieren und will Kontrolle bewahren, sucht Wertschätzung.

-> Thera-Pläne: zeige Pat dass du dich engagierst, ihn schätzt und respektierst, ihn nicht überfordern wirst und Nähewünsche unterstützt.

-> Beziehung zw. Patient und Thera wichtig, aber nicht essential, es gibt Techniken (z.B. eine Traumatherapie) die gar keine Beziehung braucht. (Alan Kazdin, 2008 APA Präsident)

- Psychische Aktivität ist von Zielen bestimmt

- Ziele dienen der Bedürfnisbefriedigung

- Zielgerichtete psychische Aktivität ist hierarchisch organisiert

- Schemata als Ordnungsmuster der psychischen Aktivität (umfassen Motive und Mittel, aber auch Kognitionen, Emotionen etc.)

-> in Plananalyse sind Emotionen und Kognitionen angehängt als Voraussetzung / in einem Schema jedoch mit dabei.

1. Oben nach unten:

Systemebene -> Grundbedürfnisse -> Motivationale Schemata (Annäherung & Vermeidung) -> Erleben und Verhalten.

-> Systemebene strebt nach Konsistenz, meldet Inkonsistenz.

-> Schemata streben Bedürfnisbefriedigung <- wollen bsp. Lust gewinnen, Unlust vermeiden

-> Schemata können Top-down (zB. bei internem Mangel) oder Bottom-up über Erleben aktiviert werden.

-> überwiegen Vermeidungspläne, resultieren Einschränkungen im Erleben & Verhalten (?)

2.

- Bedürfnis nach Orientierung & Kontrolle

- Lustgewinn & Unlustvermeidung

- Bindungsbedürfnis

- Selbstwerterhöhung

1. Inkongruent (innen – aussen)

- ungünstige Lebensbedingungen

- dysfunktionale Beziehungsmuster

- psychische Störungen

- Brachliegende Ressourcen

- Defizitäre Ressourcen

-> Inkongruenz ist die Rückmeldung über ist-soll Diskrepanz

2. Diskordanz (innen – innen)

- motivationale Konflikte <- Plankonflikte, Konflikte zw. Motiven (Kinder vs. berufl. Entwicklung)

- Problemsicht

- Problembewusstsein

- viele Vermeidungsziele

1.- Erreichung o. Verfehlung aktivierter Ziele*

- Inkongruenz = Nichtübereinstimmung realer Erfahrung mit Zielen

- Kongruenz erzeugt positive, Inkongruenz negative Emotionen

- Rückmeldung in Form von Inkongruenzsignalen (Powers Kontrolltheorie)

- Annäherungs- und Vermeidungsinkongruenz

-> Bezug zu humanistischen Ansätzen (Rogers): Übereinstimmung zw. realen Wahrnehmungen und aktuellen Zielen.

-> * s. Plananalyse: Ziel verfehlt = Blockierung: wichtiger Plan o. Motiv blockiert = neg. Emotionen

2. Annäherungs- und Vermeidungsinkongruenz

Annäherung: Wünsche unzureichend realisierbar

Vermeidung: unangenehme / befürchtete Erfahrungen treten ein

- Annäherungsschemata/Vermeidungsschemata: sind miteinander verwoben, s. Plananalyse: Annäherungspläne enthalten auch Vermeidungspläne und vice versa.

- das eine kann aber auch das andere dominieren, überwiegend Vermeidungsmodus wäre ein Problem <- Grawe sagt, dass Systeme im Gehirn aktiv sind, die auf Vermeidung ausgerichtet sind.

Bsp. Bier trinken vs. für Prüfung lernen

System strebt nach Konsistenz, Inkonsistenz ist nicht unbedingt schlecht, führt zur Weiterentwicklung (Spannungsreduktion im Konnexionismus).

-> Ungünstige Lebensbedingungen <-> fehlende Ressourcen <-> - Dysfunktionale Beziehungsmuster

-> schwach entwickelte Annährungsschemata

-> fehlendes Bewusstsein

-> schlechtes Wohlbefinden <-> - Psychopathologische Symptome

-> Vermeidungsschemata <-> Motivationale/Plan-Konflikte <-> problematische Kognitionen & Überzeugungen

-> Dysfunktionales Verhalten zur Konsistenzsicherung

= Nichtvereinbarkeit zweier o. mehrerer gleichzeitig aktivierter motivationaler Tendenzen

– Annähernde und vermeidende Tendenzen sind gleichzeitig aktiviert <- Gegenseitige Hemmung

– Diskordanz zwischen gleichzeitig aktivierten Annäherungs- bzw. Vermeidungszielen

– Schemakonflikte (z.B. Bindung vs. Autonomie)

– Plankonflikte, Blockierung "von innen“. (Plankonflikte konkreter: welches eingesetzte Mittel hat welche Nebenwirkungen – oft nach aussen! -auf anderen Plan) <- ganz konkrete Dinge machen das aus, zB. meinen was tun zu müssen, aber es ginge einfacher.

– Konfliktschemata: Schemata, bei denen automatisch und unausweichlich ("festverdrahtet") bei Aktivierung des Annäherungsschemas auch starke negative Emotionen und ein Vermeidungsschema aktiviert werden. Die Annäherung kann nie realisiert werden.

-> Pläne (motivationale Schemata) sind Mittel der Konsistenzregulation

-> Verhindern zu grosse Inkonsistenz o. regulieren diese

                - Überwiegend automatisiert und implizit

Psychische Störungen können der Konsistenzregulation dienen (Bsp. depressiver Rückzug von überforderndem Arbeitsplatz, von Konflikten ablenkende Angst

- bei allen Menschen vorhanden, Unterschiede in Gewichtung

- es gibt nicht „die“ Grundbedürfnisse, etwas arbiträr, Atmen auch ein Grundbedürfnis

-> Sinnsuche kann auch ein Bedürfnis sein.

-> Lustgewinn/Unlustvermeidung evtl. eher als übergeordnetes Prinzip zu sehen

- Plananalyse erschliesst Bedürfnisse, gibt nicht vor!

- Generalhypothese: Verletzung von Bedürfnissen lässt psychische Störungen entstehen

- Vertrauen in Verfügbarkeit e. Bindungsfigur => geringe Tendenz zu intensiver/chronischer Furcht

- Erwartungen bezügl. Zugänglichkeit u. Reaktionsbereitschaft von Bindungsfiguren bauen auf realen Erfahrungen auf

- Vertrauen entwickelt sich in Kindheit und bleibt für Rest des Lebens relativ stabil

-> günstig: verfügbare &einfühlsame Bezugsperson, Fürsorge & Exploration nach Bedarf

-> ungünstig: nicht zugängliche, erreichbare o. feinfühlige Bezugsperson

-> Abweisung von Bindungsfiguren => emotionale Entfremdung

-> unvorhersehbare Zugänglichkeit => Abhängigkeit

-> Verhalten primärer Bezugspersonen von unsicher gebundenen Kindern

- verzögerte und wenig einfühlsame und gefühlvolle Reaktion auf das Kind

- Zurückweisung des Kindes bei Kontaktaufnahme

- mehr Küssen als „Knuddeln“ 

- Rückzug, wenn Kind traurig

- Unterbrechung von Aktivitäten des Kindes

- Ignorieren von Eigeninitiativen des Kindes

- insgesamt inkonsistentes Verhalten gegenüber dem Kind

- u.U. Misshandlung der Kinder (physisch und emotional)

• Inneres Arbeitsmodell // sichere vs. unsichere Bindung

- speichert Bindungserfahrungen <- löst bspw. schlechtes Gewissen aus wenn man sich nicht optimal den Erwartungen anderer entsprechend verhält.

- Arbeitsmodell ähnlich zu motivationalen Schemata/Plan als instrumentelle Komponente im neg. Fall. (Early Maladaptive Schemes, Young)

- enthalten Wahrnehmungs-, Verhaltens-, motivationale & emotionale Reaktionsbereitschaften

Bsp: Mutter versucht Kind über schlechtes Gewissen zu steuern -> Schema: schlechtes Gewissen stimmt Eltern gnädig. Bindungsbedürfnisse werden als Erwachsene zurückgesteckt, Angst für Entwertung wie früher durch Eltern.

Bindungsmuster = Resultat wiederkehrender Beziehungserfahrungen

-> Bildung spezifischer Konstellationen annähernder und vermeidender motivationaler Schemata/Pläne

-> Herausbildung neurophysiologischer Schaltkreise rundlegend für späteres Sozialverhalten und Emotionsregulation

->werden über Generationen weitergegeben

-> nur bei geringem Anteil (13% nach Metaanalyse) von psychiatrischen Patienten findet sich sichere autonome Bindungsrepräsentation. Kaum eindeutige störungsspezifische Verteilungen von Bindungsmerkmalen

1) Sichere Bindung (ca. ½- 2/3 der Menschen)

– gutes „Urvertrauen“

-> zeigt sich in Spielverhalten, sozialem Kontaktverhalten, Ausgewogenheit & Flüssigkeit der Kommunikation, Autonimie & Selbstvertrauen.

– Entwicklung konfliktfreier Annäherungsschemata (Annäherungspläne) -> Menschen können auf ihre Bedürfnisse hinarbeiten ohne dass zu viele Vermeidungspläne in den Weg kommen.

2) Unsichere Bindung und vermeidendes Bindungsverhalten

– Vermeidungsschemata überwiegen Annäherungsschemata

– schlechte Befriedigung des Bindungsbedürfnis

3. Unsichere Bindung und ambivalentes Bindungsverhalten:

– konflikthafte motivationale Schemata = Pläne

- nicht ungünstiges Verhältnis von Schemata, sondern konflikthafte vorhanden

(soll ich mich vermeiden oder soll ich mich annähern?)

4. Unsichere Bindung und desorganisiert-desorientiertes Bindungsverhalten

– fehlende oder missbrauchende Beziehung zu primärer Beziehungsperson

⇒ schwere Verletzung des Bindungsbedürfnisses

⇒ schwerwiegende Folgen für die intrapsychische Regulation

- Bindungsmuster sind lebenslang eingeschliffene Gedächtnisinhalte

- Bindungsstile sind relativ stabil

- beeinflussen fortwährend die zwischenmenschlichen Beziehungen des Patienten

- unsicheres Bindungsmuster ist eine der wichtigsten Inkongruenzquellen

-> Dies betrifft:

– Reaktionen auf Stress

– Emotionsregulation

– automatisierte Wahrnehmungsbereitschaften

– automatisierte nonverbale Beziehungsregulation

– implizit gespeicherte Vermeidungsreaktionen etc.

Ist daher ein  => Risikofaktor für Rückfälle nach symptomatisch erfolgreicher Therapie

(The road to recovery from Depression: Don´t drive today with yesterdays maps.)

- Einnahme von Antidepressiva oder KVT verändern den Bindungsstil nicht

(-> Bindung als Grundbedürfnisse: Versorgt werden, physische Nähe, emotionale Näher zeigt, dass hinter Bindung bei unterschiedlichen Menschen unterschiedliche Bedürfnisse reflektieren. Daher „die“ Grundbedürfnisse in Frage stellen)

-> Ziel von Orientierung / Kontrolle: Sicherheit und Möglichkeit, möglichst grossen Handlungsspielraum schaffen, Leben so gestalten, dass es Bedürfnissen entspricht & auch Abwehr von negativen.

-> kognitive vs. handlungsorientierte Aspekte:

– Orientierung vs. Kontrolle; Bsp. Zugdurchsagen „Stellwerkstörng, Zug fährt bald weiter“ Information (Orientierung) bedeutet subjektive erlebte Kontrolle <- Handeln kann man zwar nicht besser. Kontrolle ≠ mehr Handlungsmöglichkeiten

-> Kontrolltheorie nach Powers (1973)

Psychisches Geschehen ist darauf ausgerichtet, Wahrnehmungen

im Sinne aktivierter Ziele zu machen. -> Es geht darum eine bestimmte Wahrnehmung herzustellen. Eine Darstellung, die zwar nicht ganz der Realität entspricht.  

(Caspar findet aber, ein Endzustand herzustellen sei auch wichtig ;) )

-> kongruente Wahrnehmungen bedeuten Befriedigung auch des Kontrollbedürfnisses

-> jede Art von Inkongruenz ist auch eine Verletzung des Kontrollbedürfnisses (Bsp. wenn es nicht gelingt einen guten Selbstwert aufzubauen = verletztes Kontrollbedürfnis)

Bsp. Vergewaltigung, Schuld auf sich nehmen als Mittel, um Illusion von Kontrolle aufrechtzuerhalten?

-> Abgabe von Kontrolle zur Schuldvermeidung: Externalisierung, besser dastehen & so tun als hätte man keine Einflussmöglichkeiten gehabt.

-> Nutzen externer Kontrolle, wenn interne versagt:

Bsp: 64 Prozent der Deutschen sind der Ansicht, dass "ungesunde Lebensmittel" verboten werden müssten. 50 Prozent ungesund, zu viel Zucker, zu viel Fett etc. „Das heißt, Millionen meiner Landsleute verlangen, dass der Staat ihre Lebensgewohnheiten, die viele von ihnen vermutlich gut finden und die sie jederzeit freiwillig ändern könnten, für illegal erklärt.“

Aber: Auf Frage, welcher Wert ihnen persönlich besonders wichtig ist? -> 57 Prozent antworteten: Freiheit.

-> Aber auch bei Entzug wichtig, dass Kontrolle extern ist

-> entdeckt Inkongruenzen

Input:

– aktuelle sensorische Informationen

– nächste geplante Schritte (Handlungsmöglichkeiten, Erfolgswahrscheinlichkeit der Möglichkeiten)

– Zusammenhangswissen (mit welchem Verhalten kann ich was erreichen)

– instrumentelle Verhaltens-Wirkungs-Kontingenzen

aktiviert das Kontrollbedürfnis, wenn:

– überraschend etwas Neues auftritt

– etwas Aversives zu geschehen droht

– etwas Erwünschtes nicht einzutreten oder verloren zu gehen droht

Inkongruenz = (psychosozialer) Stress

– Stressor = Bedeutung, welche die Situation für Individuum hat => subjektiv (nicht objektive

Situation)

– Bedeutung abhängig von Zielen, Erwartungen, Werten etc. (-> vgl.Blockade-Konzept der Emotionen nach Plananalyse)

- Stärke der Stressreaktion und deren Auswirkung hängt von der Kontrollierbarkeit des Stressors / der Inkongruenz ab. (-> Coping-Möglichkeiten nach Plananalyse; s.a. Lazarus secondary appraisal)

kontrollierbarer Stress / Inkongruenz = Bewältigung wahrscheinlich, Mittel noch unsicher = „Herausforderung“

- Energetisierung des Verhaltens durch zunächst unspezifische Erregung

- Selektion, Verstärkung und Bahnung neuer Bewältigungsmöglichkeiten durch Inkongruenzreduktion („Theorie der Selektion neuronaler Gruppen,“ Edelmann, 1987) <- wenn selbe Situation wieder auftaucht, geht es immer schneller; Selbstregulation

=> Lerntheoretisch wird das verstärkt, was zur Reduktion von Inkongruenzen führte, neue Schaltkreise können automatisiert werden.

=> komplexere neuronale Schaltkreise für erneute Problemlösungen & verschiedene Variationen des Problems

- hohe internale Kontrollüberzeugung führt zu höherer Lebenszufriedenheit

-> und besserem Wohlbefinden, grösserem Selbstvertrauen, Resistenz gegen Stress

=> "generische Kompetenz" = generalisierte Kompetenzerwartung (D.Dörner) = auch neue Probleme haben grössere Erwartung gelöst zu werden.

-> Gelassenheit als Grundhaltung und psych. Gesundheit

- frühe positive Kontrollerfahrungen ⇒ mehr positiven Lebenserfahrungen

- kontrollierbare Inkongruenz = „Motor der psychischen Entwicklung“ (Menschen, die alles in den Schoss gelegt bekamen haben oft weniger gute Muster für Inkongruenzreduktion)

-> Mehr Annäherungspläne, Abwesenheit von Vermeidungsplänen

- erhöhte Erregung kann nicht herunter-reguliert werden ⇒ eskalierende Dysregulation

- Destabilisierung zuvor bereits gebildeter neuronaler Verbindungen (man kann die einfachsten Sachen nicht mehr machten)

- Löschung von zuvor erworbenen Verhaltensweisen (Verhalten ist nicht mehr verfügbar, obwohl es mal war)

- allgemeine Destabilisierung des neuronalen/psychischen Geschehens

- emotionsorientiertes statt problemorientiertes Coping (Lazarus, 1984) (Menschen geben Hoffnung auf, Situation in Griff zu bekommen, setzen alles dran, dass wenigstens Emotionen nicht so stark sind)

- Aktivierung des Behavioral Inhibition System (BIS) -> wenn anhaltende Inkongruenz ist ganzer Organismus auf Vermeidung ausgelegt.

– weil wichtige Ziele bedroht sind

– Situation als nicht kontrollierbar eingeschätzt wird

-> Emotionale Reaktion auf Bedrohung ist Angst

– eingeschränkte Aufmerksamkeit

– Hemmung des motorischen Verhaltens

– intensiviertes Explorieren (Scannen, nicht "gesundes" Explorieren!) der Umgebung

– Vorbereitung der motorischen Systeme auf Flucht/ Angriff

-> Von der Angst in die Depression

Mechanismen der Aufrechterhaltung der Angst

– Vermeidung

– übermässige Bekämpfung

– übermässige Beachtung d.h. Kontrollversuche

– unkontrollierbare Bedrohung => gelernte Hilflosigkeit (Kontrolle wird aufgegeben. Bsp. Ratten, die im Bottich schwimmen mussten, hörten irgendwann auf zu schwimmen)

Phasen von Hilflosigkeit

– ungewisse Hilflosigkeit

– sichere Hilflosigkeit

– Hoffnungslosigkeit (spielt Rolle bei Suiziden)

– Fortbestehen unkontrollierbarer Inkongruenz als Motor

Resultat: Entrapment („In-der-Falle-Sein“)

-> Entrapment = fliehen wollen, aber nicht können, keinen erfolgreichen Plan machen können

=> chronischer Stress

=> Depression = dysregulierte Flucht-Strategien

Alle möglichen maladaptiven Kontrollversuche:

Reduktion von Kontrollverlust am einen Ort, Steigerung des Kontrollversuches an einem anderen, z.B. durch einseitige, rigide Strategien (vgl. Plananalyse-Ansatz) bzw. Vermeidungsverhalten

(s. Zwangspatient, haben oft schlechte Erfahrungen gemacht, Erfahrungen von Unkontrollierbarkeit, Zwangsverhalten versucht zu suggerieren, dass sie vermeintliche Kontrolle haben, Aufmerksamkeit von Erfahrungen abgezogen)

Depression = fortgeschrittene Reaktion auf Verletzung des Kontrollbedürfnisses

– Kontrollstreben aufgegeben

– kein zielorientiertes Verhalten mehr

– generalisierte Vermeidung, incl. Vermeidung von Gefühlen

Depressive machen unangenehme Erfahrungen mit wichtigen Bezugsperson

 - - > „Es kommt schlecht heraus,“ „ ich bin nicht viel wert,“ „ich kann es nicht“

- - > Bei neuen Erlebnissen ⇒ Scham, Wertlosigkeit, Unsicherheit

- - > Schwer zu akzeptieren, verstehen und verändern

- - > Vermeidung von Erfahrungen und Gefühlen!

- -> schlechter Zugang zu Gefühlen (Angst, Trauer, Wut), Grübeln statt Verarbeiten oder Handeln: Hilflosigkeit <- eigene Gefühle nicht mehr verstehen.

FAZIT:

-> Das Leben ist eine Geschichte von Kontrollerfahrungen.

-> Verletzungen des Kontrollbedürfnisses sind Gift für die psychische Gesundheit – wenn die Bedrohung unkontrollierbar ist.

-> Die Geschichte der Kontrollerfahrungen eröffnet eine Tür zum Verständnis der Entstehung

psychischer Störungen

- Humanisten sprechen lieber von Klient, da Patient Pathologisierung bedeutet. Aber ursprüngliche Bedeutung im römischen von Cliens ist „abhängig machen“

- Patientenvariablen: Frage nach Korrelation mit bestem Therapieerfolg vs. Patient als aktiv handelndes Wesen.

Bsp. Reaktanz, wenn Therapeut sehr strukturierend. Wenn Therapeut Patient an langer Leine lässt, eher weniger Reaktanz.

- Therapeuten sollen sich darauf konzentrieren, was sie als Person / Intervention in die Therapie einbringen können, das ist richtig so

- aber Pat. können bessere oder schlechtere Voraussetzungen mitbringen

-> Überwiegend sind es nicht Patienten Merkmale, die wirken, sondern Interaktionen von Patientenmerkmalen mit

- Moderatoren (Einfluss dritter Variablen) Bsp. Reaktanzniveau

- Mediatoren = Weg über den eine dritte Variable wirkt. Bsp. Verbalisierungsfähigkeit

-> daher sind Resultate & Patientenvariablen teils widersprüchlich.

-am meisten Varianz durch Patienten-Merkmale erklärt, nicht durch Therapieform (bsp. Antidepressiva)

-  40 % Patientenmerkmale + extratherapeutic influences (= nicht therapiebezogene Ereignisse)

- adere Schätzungen noch höher

-> wichtige Patientenmerkmale könnten sein:

- Motivation, Veränderungswille, Ressourcen, Ehrlichkeit

- number virtually limitless = es gibt unzählige Variablen

-> bei Straftätern sind nicht alle therapierbar, für Erfolgsquote wird aussortiert.

Pädophilie -> sehr schwer

Bessere Prognose, wenn Straftäter in 2er Beziehung (Fragwürdig, da Bez. Zerbrechen kann)

-> Präskriptive Variable bestimmt Indikation = Störung bestimmt Therapieform

(number virtually limitless) aber unterschieden wird:

- external (social support) vs. internal (intellligence)

- stabil (Geschlecht) vs. relativ stabil (Persönlichkeit), vs. variabel (Änderungsmotivation)

- psychologische (Persönlichkeit) vs. biologische (REM-Schlaf)

- der kleinere Teil, derer die es brauchen könnten (Bsp. Soziale Phobie haben Hemmung bei Face-to-Face)

- Suchverhalten abhängig von Patientenvariablen

- Abhängig von Ausmass von emotionalem Disstress und psychischer Symptome + der eigenen subjektiven Einschätzung => Therapie

- Stress kann nicht einfach mit Therapiemotivation korreliert werden, subjektive Wahrnehmung der Intensität der Stressoren wichtig.

                -> Frauen eher als Männer (2/3 zu 1/3)

                -> Männer neigen eher zu Suchtmittelgebrauch & Verdrängung

                -> Ältere gehen eher zu Hausaarzt und kriegen Medikamente

- Kulturabhängigkeit (Japan eher nein)

- bei mangelnder sozialer Unterstützung kommen Pat. weniger in Therapie

- Zusatz: Debriefing bsp. zur Prävention einer PTBS nach Banküberfall eher negativ bewertet

- geringeres Familien-Einkommen -> mehr drop outs

- wichtige Info, um sich besonders ins Zeug zu legen! Z.B. bei low income-Group senkte Einsatz von casemanagern drop outs!

- negative Einstellungen zu Behandlung: mehr drop outs

- Alter unwichtig!

- Persönlichkeitsstörungen (42-67% mehr drop outs,

-> aber zwanghafte PS z.B. positiv bei ambulanter Alkoholismus-Therapie!)

-> Neuere Studien: mit PS ≈

- Borderline: Junge + solche mit hoher initialer Hostilität schlecht

- Schlechter initialer Eindruck vom Therapeuten beim Patienten schlecht (Patientin im Warteraum: "hoffentlich nicht meine Therapeutin"!)

- all diese Variablen: teils aus einzelnen Studien!

- Therapeuten empfehlen sehr viel häufiger Therapie als sie dann vom Pat. aufgenommen wird!

Fokus auf Störung nicht so hilfreich, das outcome ist durchmischt.

-> bei vielen Kategorien des DSM/ICD keine homogene Gruppe

-> Ko- und Multimorbidität

Wichtig sind auch „Nicht-diagnostische“ (non-diagnostic) Merkmale sind oft wichtig,

z.B. bei Depression: Attributionsstile / soziodemographische Variablen / resourcefulness / positive expectation of help

Neuerdings auch biolog. Variablen, wie REM-Schlaf-Muster / Knochendichte.

- Beispiele für Störungen mit Einfluss auf Prognose:

– Zwänge

– Borderline

– Major/chronische Depression

-> DSM 5: Vieles ist verändert! Grenzen verschoben, Probleme bleiben