GI

• Aigu
  • Douleurs, diarrhée, perte pondérale, fièvre
  • Fistule anale, abcès périanal
  • Douleurs, syndrome occlusif
  • Atteintes extradigestives : 25% 
• Chronique
  • Risque de fistule : entre 30 et 50 % entre 10 et 20 ans. 
• Atteintes périanales : fissures, abcès, fistule
• Atteintes extra-intestinales 
  • Polyarthrite
  • Occulaire : uvéite antérieure épisclérite
  • Cutanée
  • apte
  • arythème noueux
  • vasculite

Anémie, perte pondérale, incontinence anale, occlusion colique, pneumaturie/fécalurie (fistule)

Malabsorption : diarrhée sécrétoires (sels biliaires), stéatorrhée (manque de sels biliaires, bactérie)

Cancer : risque relatif entre 0.4-2.4 : Epidermoide canal anal et peau 

Coloscopie, biopsie 

10-20% rémission après 1ère poussée, 53% sténose ou fistule après 10 ans, mauvais prono si atteinte périnéale, <40 ans ou besoin initial de corticoides

TTT : médicaments, corticoides, chirurgie en essayant d'être le plus conservateur possible. 

Poussée/rémissions

Diarrhées hémorragiques

Hérédité 

Pic à 30 et 50 ans 

Pathogénie pas très claire 

Signe d'appel : rectorragie 

Diarrhée inconstante et modérée 

Colite peut évoluer vers un mégacolon toxique et un choc septique

Clinique variable selon l'atteinte colique

Anamnèse : atcd, anciennes poussées, sang au TR

Biologie : syndrome infalmmatoire, exclure l'infection 

Rectoscopie/colonoscopie : atteinte diffuse et continue, pas de muqueuse saine, ulcérations superficielles

Infections bactériennes ou virales

Colites médicamenteuses

Colites ischémiques, post radique

Hémorragies
Colites fulminante
Mégacolon toxique et perforation 
Sténose 
Dysplasie ou cancer colorectal 

TTT: 5-amino-sylicylate, sulfasalazine, mésalamine, olsalazine, prednisone 

Oculaire

Cutanée

Arthrite périphérique, bectherev

Cholangite sclérosante 

Thrombo-embolie veineuses ou artérielle (hypercoagulation)

Augmente avec l'âge et dans les pays developpé

Etiologie : nourriture, anomalie motilité, modif. structure paroi colique  => augmentation P intraluminale

Diverticules se forment sur les vasa-recta qui sont des points de faiblesse de la paroi

Plutôt colon droit en asie et gauche en occident 

Complication : Hémorragie, Rupture vasa recta dans un diverticule (40% des hémorr. coliques), Perforation, abcès, diverticulite, fistules, occlusion(inflammation, épaississement, occlusion)

3ème chez l'homme , 2ème chez la femme 

Augmente avec l'âge 

Mortalité et incidence on baissé de 30 et 3% depuis 10 ans

Rare avant 40 ans 

FR : M. inflammatoire de l'intestin, RadioTh, obésité, atcd, AF+, diabète, alcool, alimentation 

Hérédité : Familial adenomatous poliposi, syndrome de lynch

Pathogénèse : K-ras --> APC --> P53 --> DCC    Adénome --> Carcinome 

Diag. : Sang occulte(invisible à l'oeil nu) dans les selles, toucher rectal, sigmoidoscopie, coloscopie, lavement baryté 

Examen de colonoscopie virtuelle grâce au CT, non invasif mais irradiant et pas de biopsie. 

Staging (TNM) : CT, US, IRM, PET; Marqueur tumoraux (CEA, CA 19-9)

TTT: Chirurgie + chimio, meilleur prono si stage faible

Concerne 1/5 pt

Exclure obstruction colique et hypothyroidie et colon spastique 

• Avec transit normal (60%) : vitesse et fréquence normale MAIS selles dures, mauvaise exonération,ballonement, douleur, inconfot baisse compliance rectale, augmentation sensibilité rectum ==> régime riche en fibre, laxatifs osmotiques
• Avec transit ralenti (15%) : Selles rares, pas d'urgence défécatoire, pas de réponse aux laxatifs, diminution des HAPC (High amplitude propagating contractions)
  • Forme modérée ==> Laxatifs et fibres
  • Forme sévère : pas de réponse aux laxatifs et fibres
  • Inertie colique : Agents anticholinergiques et anticholinestérase, fécalome
  • Transit ralenti = Atteinte neuro ou NT ou pacemakers celles (cajal) ou maladie de Hirschprung
• Troubles de la défecation 
  • Anomalie anatomique : rectocèle, périnée descendant 
  • Anomalie fonctionnelle : dyssynergie 
  • Transit ralenti chez 50% des Pt avec trouble de la défécation 

Régime alimentaire, immobilité

Social, mental, psychiatrique, 

Endocrinien

Médicaments

Anal outlet obstruction (fissure, sténose)

Lésion rachis

ATCD abus sexuel 

Lésion obstétricales 

Evacuation incomplète des selles

Efforts en poussée (valsalva)

Selles dures de petite tailles

Manoeuvre digitale chez la femme

Temps de transit : petite capsules avec des marqueurs, on regarde combien il en reste après 3 jours, si c'est plus que 20% alors transit colique ralenti

Test d'expulsion d'un ballon : Ballon rempli de 50ml dans le rectum, voir si le patient arrive à l'expulser, positif si patient n'arrive pas après 1 minute. 

Manométrie anorectale : mesure de la pression au repos, contraction max, présence/absence de relaxation, reflexe anorectal inhibiteur, evaluation sensibilité rectum 

Defecographie : Baryum dans le rectum, mesurer les angles etc.. au repos et contraction (Prolapsus, rectocèle, périné descendant)

Habitudes de vie  :activité

Habitudes alimentaires : Liquides et fibres

Ramolissement selles : Ducosate sodique ou calcique

Agents hyperosmolaires : lactulose, laxatifs osmotiques

Laxatifs : disacody 

Biofeedback pour la musculature anale 

Cure de rectocèle ou prolapsus rectal 

Limite supérieure : fin des taenia coli 

Limite inférieur : début du canal anal 

Sangle pubo-rectale (volontaire) --> continence 

M. sphincter interne (involontaire) --> Innervation par le plexus pelvien 

M. sphincter externe (volontaire ) --> nerf honteux 

Le rectum est distensible pour permettre le stockage. 

Distension du réflexe provoque 2 réflexes 

• Recto-anal inhibiteur (intrinsèque) : relaxation du m. sphincter interne 
  • Plexus myentericus
  • Permet le passage de matériel dans la partie supérieure du canal anal (qui fait la distinction gaz/liquide/solide)
  • Survient plusieurs fois par jour 
  • Involontaire 
• Recto-anal activateur (extrinsèque : contraction du m. sphincter externe 
  • Maintien le matériel dans la partie supérieure du canal anal 
  • Evite les fuite
  • Permet de différer la défécation Reflexe volontaire 

En cas de suppression volontaire de la défécation 

• Stockage dans le rectum et reflux vers le sigmoide

Compliance rectale diminuée

• Détermine le continence
• Altéré si inflammation chronique 

Si les selles ne sont pas évacuées : apparition d'un réflexe 

• Inhibe la vidange gastrique
• Ralentissement transit intestin grêle¨
• Diminue la fréquence des ondes de propagation colique
• Ralentissement du transit du colon 

Relaxation du m.sphincter interne

Passage des selles dans le canal anal supérieur 

Arrêt de la contraction du m.sphincter externe

Valsalva 

Pression dans l'ampoule rectale + grande que dans le canal anal 

Changement de position : descendre jonction ano-rectale, descente rectum pdt valsalva, relaxation de la sangle et du sphincter externe, augmentation de l'angle ano-rectal 

Manométrie pour voir les pressions à l'intérieur du rectum 

Défécographie pour voir les différents angle et longueurs mais ne renseigne pas sur les filières urinaires et génitales 

Dépend de 

1. Activité motrice colique adéquate 
2. Compliance rectale
3. Réflexes recto-anal inhibiteur/excitateur 
4. Angle recto-anal (sangle pubo-rectale)
5. M.sphincter interne
6. M. sphincter externe

Physiologique chez l'enfant car RRAI inné mais RRAE acquis

Perturbation du transit : infection, IBS

Diminution compliance rectale : chirurgie , rectite radique 

Diminution de la perception rectale : Neuro (SEP, AVC) / regorgement (fecalome, rectocèle)

Atteinte des sphincters et planchers pelviens : Neuropathies du sphincter, lésions, malformations, prolapsus

TTT maladie causale

Médicaments : anti-diarrhéiques, cholestyramine, amytriptyline, fibres

Chirurgie si atteinte du sphincter

Graciloplastie : electrodes sur le gracilis

Neuromodulation des racines sacrées

Sphincter artificiel (gonflable)

Symptomes : sang, peu symptomatique

Diagnostic :

• TR (att. hémorroides)
• Rectoscopie rigide + biopsie 
• Scanner thoraco-abdominal
• US endoanal
• PET scan

Dépend du stade 

• Chirurgie 
• Traitement néo-adjuvant (radio-chimio)
• Chimio adjuvante
• Exerese total du mesorectum : diminution des récidives locales, meilleure qualité de vie car sphincter et fonction sexuelles préservées. 

Diagnostic requière la participation du patient : valsalva 

Peut être interne ou externe 

Complet (toute la paroi) VS incomplet (procidence muqueuse de la maladie hemorroidaire)

Causes : trouble de la statique ano-rectale 

• Efforts de poussée, accouchement par voie basse, vieillissement, ménopause, chirurgie (lésion nerveuse)

Physiopathologie

• Insuffisance de fixation postérieure
• Longueur excessive du recto-sigmoide
• Hernie cul-de-sac de Douglas
• Diastasis des muscles releveurs
• Béance anale
• Anomalie de physiologie anorectale
• Anus court (hypotonie de repos, contraction insuffisante)
• Inhibition fonctionnelle de l'activité mécanique et électrique du sphincter anal interne(stim. rectale basse, activité phasique accrue)

Rectopexie : mobilisation et fixation directe /indirecte avec prothèse du rectum, antérieur ou postérieur

Altmeier : amputation rectum et anastomose colo anale. 

Delorme : Mucostectomie du rectum prolabé + plicature de la msuculeuse 

Hernie du rectum dans le vagin entrainant des troubles de la statique 

Structure de la paroi vaginale s'altère avec l'âge, la grossesse, la ménopause 

Histologiquement : moins de cellules, collagène dégradé, dénervation 

==> Faiblesse de la colonne vaginale postérieure 

Constipation terminale 

• Efforts d'évacuation 
• Sensation d'évacuation incomplète
• Utilisation suppositoires ou lavement 
• Manoeuvre digitale 

Protrusion vginale postérieure

Pseudo-incontinence