M20

Stress: bei subjektiver Bedrohung der körperlichen, seelischen oder funktionellen Integrität
=> Überlebensvorteil (Flucht, Angriff)
Körperlich: Kopfschmerzen, Schwindel, Reduzierter Speichelfluss, Bronchienweitung, Atembeschleunigung, RR Anstieg, HF Anstieg, Schwitzen, Erhöhter Muskeltonus, va Rücken / Nacken, Gereizter Magen, Sodbrennen, Durchfall, Verstopfung, Unruhe + Muskelzuckungen, Kalte Hände + Füße, Libidostopp, reduzierte Sexualhormonfreisetzung
Mobilisierung von Zuckerreserven aus Leber, Freisetzung FS aus Fettvorräten, Ausschüttung von Endorphinen (Stress Analgesie), Anstieg nat Killerzellen nach 30-60min Drosselung Immunfunktion

Hormonachsen der Stressreaktion:
Sympathicus (NA) -> Nebennierenmark -> Adrenalin (Erste Welle)
Hypothalamus (CRH) -> Hypophyse (ACTH) -> Nebennierenrinde (Kortison) -> Zweite Welle

Regulation HPA Achse: Hypothalamus durch Hippocampus gehemmt, durch Amygdala aktiviert
Negative Regulation durch eigene Hormonachse

Schmerz: ZNS: Sensorischer Kortex / Affektives System (Insula, ACC) / Motorischer Kortex -> Thalamus
Ereignis -> Periphere Rezeptoren -> RM -> Thalamus
Deszendierende zentrale Schmerzhemmung: Mesencephalon: Zentrales Höhlengrau -> Medulla Oblongata: Raphe Ncl (Serotonin), Locus Coeruleus (NA) -> Interneurone -> Spinale Hinterhornneurone

Empathie: Spiegelneurone: Aktivierung Affektives System, nicht jedoch sensorisches

Noradrenalin + Dopamin: Monoamine aus Phe / Tyr
=> Freisetzung aus Proteinen (Proteolyse), Decarboxylierung, Hydroxylierung
Steady State Konzentration (Konstante Synthese) => Regulation durch Inaktivierung! Abflussreguliert
Abbau über MAO B / COMT
MAO: Keine Oxydierung des Amin, sondern des C am Amin
Oxydierung endständiges C -> Aldehyd -> Ammoniakfreisetzung: Aldehyd kann oxidiert werden (Acid) oder reduziert (Alkohol)
Aminogruppe wichtig zur Rezeptorbindung (Biologische Aktivität) => Senkt Rezeptoraffinität bei Verlust
=> Kein echter Abbau! Funktionsverlust durch Verlust des essentiellen Bindungselementes
COMT: Angriff Aromatischer Ring der Monoamine (Phe / Tyr)
Aromatische OH Gruppe => Übertragung Methylgruppe => keine freien OH Gruppen mehr => Fehlende Ausbildung Wasserstoffbrücken zum Rezeptor => Affinitätssenkung => Wirkungsverlust
Rezeptoren:
NA: alpha1+2, beta 1+2, beta 3 (GP)
Dopamin: D1, D5 (Gs), D2-4 (Gi)

Serotonin: AS Derivat vom Tryptophasen => Hydroxylierung, Decarboxylierung => Abbau durch MAO A => Wirkungsverlust, struktureller Abbau, Affinität sinkt
Rezeptoren: 5HTR 1-7 (Subtypen)

GABA: AS Derivat: Glutamat (Selbst Proteinogene AS) => Kein Derivat, Proteolyseprodukt
Modifizierung durch Decarboxylierung => GABA => Neurotransmitter
Abbau durch GABA TA (Transaminierung: Für Rezeptor wichtige Aminogruppe auf AG Akzeptor verschoben) => Succinat => Zitratzyklus
=> Affinität zu Rezeptor runterreguliert (Succinat praktisch nicht affin)

Glutamat: AS, GABA Substrat, Neurotransmitter, Synthese durch alpha KG / Gln
=> Transaminierung (Alpha KG), Glutaminase (Gln) => Hydrolysierung Säureamidverbindung
Abbau: Glu DH => Alpha KG, Metabolit Zitratzyklus
Transaminierung über ASAT => Pyruvat -> Alanin)

Glycin: Proteinabbau, Serin <-> Gly (TFH abhängig), reversibel => Glycinsynthese + Abbau / Funktionelle Inaktivierung
3 PG (Glykolysemetabolit) -> Serin -> Glycin
Abbau: Gly -> Ser -> Pyruvat -> Zitratzyklus (Senken Glycinkonzentration)
Glycinoxidase (THF abhängig): Vollständige Oxidierung zu CO2
AS Oxidasen: C Atome separat voneinander zu Carboxygruppen oxidiert -> Oxalat -> Abspaltung Ammoniak
=> Affinitätssenkung
 

Enkephaline: Endogene Pentapeptide, natürliche Antischmerzmittel
Met Enkephalin: Tyr Gly Gly Phe Met, entsteht durch Proteolyse des Proenkephalins (4 Met, 1 Leu), andere Peptide (Adrenorphin, Amidorphin, BAM20P), Synthese auch durch POMC Proteolyse
Leu Enkephalin: Tyr Gly Gly Phe Leu, Synthese va durch Dynorphinproteolyse, auch durch Proenkephalonproteolyse
Molekulare Wirkung: Binden an Opioidrezeptoren (va DOP), Kopplung an Gi/o Proteine, hemmen zentrale Schmerztransmission

Hohe Konfirmationsveränderung (kleine Peptide) => Rezeptor biegt sich Substrat zurecht

Prodynorphin Hauptsubstrat der Leu Enkephalinsynthese
Dynorphine: Endogene Neuropeptide => Dysphorie, Analgetisch, durch Expression Prodynorphingens (PDYN) + Spaltung des Prodynorphins (Proteinonvertase 2) synthetisiert
Dynorphin A + B (Fangen mit Enkephalin A Ab folge an, proteolytische Freisetzung)

Abbau: Enkephalinasen (Proteasen): Aminopeptidasen, Carboxypeptidasen, Dipeptidpeptidasen, ACE
Hemmstoffe: Endogene Peptide: Opioprhin, Spinorphin
Exogene: Bestatin (Protease + LTA4 Hydrolasehemmer), Thiorphan (Proteinasehemmer)
=> Problem: Zahlreiche Abbauwege, nicht alle hemmbar, NW!

Endorphine: Neuropeptide, die im ZNS gebildet werden => Modulierung Schmerzwahrnehmung (endogene Morphine), Induktion euphorischer Stimmunslage
Biosynthese beta Endorphin durch limitierte Proteolyse von POMC
=> MSH, ACTH, Lipotropin
=> Alpha, beta, gamma Endorphin oder Metenkephalin ~ Proteolysestelle

Andere analgetische Opioidpeptide: Adrenorphin, Amidorphin, Leumorphin, Hemorphin4, Valorphin
(Vielleicht mal ansehen…)

Endocannabinoide: Endogene Lipidmediatoren, Liganden der Cannabinoidrezeptoren (CB1, 2)
Induktion pleiotrope Effekte in verschiedenen Organen => ua Modulation Schmerzwahrnehmung
Arachnidonsäurederivate: N Arachidonylethanolamid (Anandamid), N Linoleylethanolamid, N Docosatetraenoylethanolamid, N Palitoylethanolamid, 2 Arachidonylglyzerol, 2 Arachidonylglyzerolether
Biosynthese: Membran Phospholipide -> N Acyl Phosphatidylethanolamin selektive phospholipase D (-> Anandamide) oder Diazylglyzerollipase (-> 2 Arachidonyl Glyzerol)
Anandamide: Fatty Acid Amide Hydrolase
2 AG: Monoacylglzyerol Lipiase
=> Anandamid + 2 AG sind Substrate von COX 2 und ALOX 15

Wirkung: Binden an GPCR (CB1+2) -> Induktion Signalkaskaden (Kalium + Calciumkanäle, sinken von AC, PKA, PKC, ERK, c Fos, cJun)
CB1: Gehirn (DSI, post synaptische Reduktion des GABA Release), Leber (Erhöhung hepatischer Lipogenese), Gefäße (Hemmung reaktive Vasokonstriktion beim Schock)
CB2: Periphere NZ (Nozizeption), B + T Zellen (aktivieren B Zell Reifung, T Zell Aktivierung), Dendritische Zellen (Aktivierung Antigenpräsentation)
Andere Funktionen: Regulation Lang- und Kurzzeitgedächtnis, Aktivierung Neurogenese im Hippocampus, Regulation des Appetits (IA mit Leptin), Stressmodulation (senkt Kortikosteron), anti soziales Verhalten, Hemmung der Embryoimplantation
 

Zusatz: Nociceptin: Endogenes Neuropeptid aus 17 AS, Modulation Schmerzwahrnehmung, Analgetisch (Spinal) + Hyperalgetisch (Supraspinal)
Synthese: Einzelnes Nociceptingen, aus Präpronociceptin durch Proteolyse, mehrere Peptide (Nocistatin, Nociceptin)
Bindet Nociceptinrezeptor (NOP), Gi (senkt cAMP), duale Wirkung (Analgesie / Hyperalgesie), NOP1 Agonisten: Migränemedikation, NOP1 Antagonsiten: Analgetika, Antidepressiva
Abbau: Extrazelluläre Proteolyse

Duale Wirkung bei Schmerzwahrnehmung: Supraspinal: ~ lokale Opioidkonzentration, Wirkung auf On / Off Zellen
Hyperalgesie: Antagonisierung der Opioidinduzierten Analgesie durch Nociceptin (in Anwesenheit hoher Opioidkonzentration)
Analgesie (Spinal): Hemmung Transmitterfreisetzung (zB Glutamat) von primären Schmerzafferenzen (Opioidagonismus)
Systemische Nettowirkung durch Ausmaß spinaler und supraspinaler Wirkung

Supraspinal: Hemmung On und Off Neurone => Disinhibierung der Schmerzinhibition (Off Neurone -> Schmerzinhibition)
 

Schmerz: unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller / potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird
=> unangenehm, sensorisch + emotional, verknüpft mit aktueller / potentieller Gewebeschädigung oder beschrieben als solche, subjektiv + individuell (schwere objektive Erfassung + Therapie), physiologisch protektive Funktion, keine direkte sensorische Empfindung / Ergebnis kognitiver Verarbeitung verschiedener Signale

Nozizeptives System:
Schmerz: Bewusst, subjektives Sinnes- und Gefühlserlebnis
Nozizeption: Objektive Vorgänge, Aufnahme + Verarbeitung von noxischen Reizen
Noxische Reize: Potentiell oder akut schädigend: Mechanisch, Thermisch, Chemisch
Nozizeptoren: Freie periphere Endigungen primär afferenter Neuronen: Reizaufnahme und Weiterleitung ins Rückenmark

Schmerzklassifikation:
Nozizeptorschmerz: Noxische Reize auf normales Gewebe => Gegenmaßnahme (Wegziehen der Hand)
Entzündugnsschmerz: Pathophysiologische Organveränderungen => Ruhigstellen der Extremität, Schonhaltung
Hyperalgesie (periphere Sensibilisierung, Rekrutierung stummer Nozizeptoren), Ruheschmerzen (Spontanaktivität durch Mediatoren)
Neuropathischer (Neuralgischer) Schmerz: Schädigung von Nervenfasern (zB Trigeminusneuralgie, Bandscheibenvorfall, DM, Phantomschmerz, Zentraler Schmerz bei MS)
Chronische Schmerzen: >6M, Schmerzursache nicht mehr nachweisbar, zentrale Sensibilisierung

Schmerzkomponenten
Sensorisch: Diskriminativ, Information über Ort, Intensität, Art + Dauer
Affektiv: Motivierend, unlustbetonte Emotion, gestörtes Wohlbefinden
Kognitiv: Bewertung und Einstufung ~ Schmerzerfahrung
Vegetativ: Reaktion des VNS (Schwitzen, Tachykardie)
Motorisch: Schutzreflex, Schonhaltung, Muskelverspannung

Entstehungsort: Schmerz ->
Somatisch: Oberflächenschmerz (1+2. Schmerz): Haut, Nadelstich / Quetschen, Hitze, Kälte, Mechanisch, Chemisch
Tiefenschmerz: Muskeln, Knochen, Gelenke, BG -> Muskelkrampf, Kopfschmerz, Osteomyelitis, Arthritis, Arthrose
Viszeral: Eingeweideschmerz -> Niere, Magen, Blinddarm -> Gallenkolik, Ulkus, Appendizitis, Nephrolithiasis, Urolithiasis, Wehen, Myokardischämie

Klinisch relevante Schmerzen
Hyperalgesie: Steigerung der Schmerzempfidnlichkeit für Schmerzreize, Schmerzschwelle gesenkt, auch nicht schmerzhafte Reizintensität als schmerzhaft empfunden (CAVE Allodynie)
Thermische Hyperalgesie: Erhöhte Schmerzempfindlichkeit für thermische Reize (Sonnenbrand -> Duschen, periphere Sensibilisierung)
Mechanische Hyperalgesie: Erhöhte Schmerzempfindlichkeit für mechanische Reize (Gelenkentzündung, Bewegung, periphere + zentrale Sensibilisierung)
Primäre Hyperalgesie: Hyperalgesie im Bereich einer Schädigung / Erkrankung (Periphere Sensibilisierung)
Sekundäre Hyperalgesie: Hyperalgesie im gesunden Gewebe außerhalb des KH Herdes (Zentrale / Spinale Sensibilisierung)
Allodynie: Schmerzempfinden durch nicht schmerzhafte Reize (zB leichte Berührung, veränderte Konvergente Signalverarbeitung von Nozizeption und Mechanozeption)
 

4 Nozizeptorentypen
Thermale Nozizeptoren: Extreme Temperaturen, A Delta Fasern (Myelinisiert, 5-30m/s)
Mechanische Nozizeptoren: Intensiver Druck, A Delta
Polymodale Nozizeptoren: Intensive mechanische, chemische oder thermische Reizung, Koaktivierung (C Faser, 1m/s, nicht myelinisiert)
Schlafende Nozizeptoren: keine Aktivierung durch normale noxische Reize, reduzierte Reizschwelle und Aktivierung bei Entzündung

1. + 2. Schmerz
A Delta Faser: Erster Schmerz: Kurz und intensiv
2. Schmerz: C Faser, lang, dumpf / brennend

Transduktion in Nozizeptoren: Ionenkanäle -> Depolarisierung
Natriumkanäle (TTX resistent / sensitiv), Kaliumkanäle, Calciumkanäle (VDCCs), Säure / Amilorid: ASIC, DRASIC: Protonenabhängige Natriumkanäle
Mechanorezeptoren (unselektive Kationenkanäle)
Hitze: TRPV1: Capsaicin / Protonenabhängiger Natrium / Calciumkanal
ATM: P2X3: Unspezifischer Kationenkanal
Serotonin: 5Ht3, Natrium / Kaliumkanal

Transduktion: Nozizeptoren -> Ionenkanäle -> Depolarisierung -> Spannungsabhängige Natriumkanäle -> AP -> Hinterhorn -> Verschaltung auf Segmenthöher -> Tractus Spinothalamicus -> Thalamus -> Cortex
=> Viele Abzweigungen!
=> Formatio Reticularis: Motorische + autonome Reaktionen, Wachreaktion -> Hypothalamus: Endokrine + Vegetative Reaktionen
-> Thalamus (kommt ventrobasal an)-> (medialer Thalamus) Vorderer Zingulärer Kortex: Aufmerksamkeit, affektive Reaktionen
-> Sensorischer Kortex I: Diskriminative Wahrnehmung -> SII: Intensitätswahrnehmung -> Insula: Emotionale Bewertung (zusätzlich Input von posterioren Thalamus)

=> Bild in VL sehr gut

Transformation + Konduktion: Ort der Transformation nicht bekannt
AP durch Nav 1,7-1,9
=> Gehemmt durch Lokalanästhetika, Lokal-, Infiltrations- und Spinalanästhesie

Spinale Verschaltung:
Motorische Reflexe: Wegziehreflex (Flexion antagonistische ipsilaterale Extensoren gehemmt, gekreuzter Streckreflex, kontralateral Schonhaltung)
Vegetativ: Aktivierung Sympathicus, Abwehrverhalten, Tiefe somatische + viszerale Nozizeption => Schonhaltung innerer Organe
=> Integration Informationen aus Haut (Mechanosensoren, Nozisensoren, Thermosensoren), Muskel (Propriosensoren) + Eingeweiden (Viszerosensoren) bei Verschaltung auf Segmentebene
2. Neuron -> Abgänge Synapsen auf Nervenfasern des Sympathicus und der Motorik

Spinale Verschaltung:
A Delta Faser: Lamina I, II, V des RM
C Faser: Lamina I + II
A beta Faser (Mechanosensoren): IV
Lamina I: Thalamus, Lamina I-VI -> Hirnstamm

Konvergenz / Übertragener Schmerz: Verrechnung Neuronensignale auf Segmentebene => Gehirn ist es gewohnt, Reizung durch Periphere Signale zu erhalten
=> Viszerales Signal => Verrechnet als Peripheres Signal
=> Headsche Zonen

Projektionsschmerz: Reizung Nerv in der Mitte (zB Bandscheibenvorfall, Schlag auf Ellenbogen)
=> AP im Nerv, Lokalisation falsch interpretiert (Peripherie, am Ort der Nozizeptoren)

Periphere Sensibilisierung:
Modulation: va GPCR
Zytokine (gp130), Neuotrophine (trk), Bradykinin (B), Histamin (H), Adrenalin (Adren), ACH (m), Neuropeptide (NK1, CGRP, 5ST..)
Wichtig: Prostaglandine -> EP => Durch periphere Analgetika gehemmt
=> Sensibilisierung: Veränderte Genexpression, Phorphorylierung der Rezeptoren, vermehrter Einbau

Neurogene Entzündung: Interaktion Nervensystem mit Blutgefäßen und Immunsystem
Läsion => Freisetzen Mediatoren durch IS + Gewebsuntergang => Sensibilisierung
Freisetzung Neuropeptide => Erhöhte Gefäßpermeabilität

Periphere Sensibilisierung durch GPCR (PG, Bradykinin etc) -> Reizschwelle sinkt, verlängerte und verstärkte Reizantwort, spontane Aktivität
=> PGE -> Gs -> AC -> cAMP -> PKA -> Kanalphosphorylierung
Bradykinin -> Gq -> PLC -> DAG -> PKC -> Phosphorylierung
=> Freisetzung Neuropeptide + AP

Zentrale Sensibilisierung:
LTP: NMDA Rezeptoren, CGRP, SP, Aktivierte Mikrogliazellen (und Freisetzung von Neuromodulatoren)
=> Schmerzgedächtnis, sekundäre Hyperalgesie, Chronifizierung, Allodynie
Starke Erregegung -> Öffnung NMDA Rezeptoren (Mg Dissoziation) -> Calciumeinstrom -> Ausbau Synapse 

Endogene Schmerzkontrollsysteme: Absteigende Bahnen
Tonische Hemmung, Zunahme zB bei akuter Entzündung, Abnahme zB nach Spinalisierung (Enthemmung), endogene Opioide (Endorphin - µR, Enkephalin delta R, Dynorphin Kappa R)

Absteigende Bahnen => Interneurone => Hemmen Weiterleitung Nozizeptiver Bahnen (Enkephalin Interneuron)
Opioide: Hemmen Signalweiterleitung in Synapse

Gate Control Theory:
Physiologisch handschütteln nach Hammerschlag auf Finger
Medizinisch: Transkutane elektrische Nervenstimulation

C Faser -> RM -> Projektionsneuron
A alpha und A beta Fasern (nichtnozizeptive Mechanorezeptoren) -> Hinterhorn -> Aktivieren Interneuron -> Hemmung der Erregungsleitung
Aber: Aktivierung der Synapse selbst zum Projektionsneuron

Konkurrenz am Interneuron: Hemmende Signale durch C Faser vs Erregende Signale durch A alpha und A beta Fasern 

Schmerzintensität (Visuelle Analogskala von 1-10)
Schmerzqualität: Ziehender, selten einschießender schmerz vs dumpf, bohrendender Dauerschmerz

Knochenmetastasen: Skelett-Szintigraphie

=> Anamnese

Genaue körperliche Untersuchung, Anamnese, Schmerztagebuch, Schmerzskala, Neurologische Untersuchung

Schmerzqualitäten: Heiß, brennend, pulsierend, kramphend, dumpf, stechend, ziehend, bohrend, drückend

Tumorschmerz: Schmerzzustände durch Raumforderungen (va Krebserkrankungen)
60% Tumorpatienten haben Schmerzen verschiedenster Art
=> Akute Schmerzattacke, chronisch manifestierte Tumorschmerzen
Neben Tumor auch durch Therapie (OP, Chemo, Bestrahlung)

Ätiologie: Direkt durch das Krebsgeschwür ausgelöst
~ Lokalisation => Nozizeptoren
Tumor umgeben von hoher Dichte => Wachstum => Starker Schmerzustand
Innere Organe + Gehirn: keine Schmerzrezeptoren => Tumore lange unerkannt
Primärtumor, Metastasen
~ Lokalisation:
Nervenschmerzen: Neuropathsiche Schmerzen durch Kompression von Nerven durch wachsende Raumforderung, auch durch Krebstherapie wie Chemo, Operation / Bestrahlung
Weichteil / Knochenschmerz: Regionen mit hoher Dichte an Schmerzrezeptoren, gut lokalisierbar, dumpf, erhöhtes Frakturrisiko
Viszeraler Schmerz: Krebs der inneren Organe, Schmerzrezeptoren nur in Kapsel / Hülle, nicht im inneren Gewebe => Spätes Auffallen
Ursache: Wachstum -> Druck auf Organhülle, Rippenfell oder sonstige Strukturen außerhalb der Organe => Schlecht lokalisierbar, krampfartig
Schmerzen nach Krebsbehandlung
Indirekte Tumorschmerzen: Schmerzen durch Tumorbedingte Durchblutungsstörungen, Nekrosen, Muskelverspannungen oder Embolien

Total Pain Konzept => Palliativmedizin
Ganzheitliche Behandlung des Patienten neben den Schmerzen
=> Schmerz, Stimmung / Insomnie, Anorexie, Dyspnoe, Emesis, Fatigue, Soziale Ressourcen, Spirituelle Ressourcen

Häufige Symptome: Schwäche, Schmerzen, Verwirrtheit, Obstipation, Depression, Angst, Appetitlosigkeit, Unruhe, Lymphödeme, Schlafstörungen, Übelkeit / Erbrechen, Dyspnie, Dasphagie, Lähmungen, Subileus / Ileus, urologische Symptomatik, Dekubitus

Gründe präfinaler Klinikeinweisung: va Dyspnoe, Blutungen, medizinische Komplikationen, AZ Verschlechterung, psychische Problematik, Subileus, Organinsuffizienz..
=> Medizinische Gründe: 80%
Sonst: Dekompensation Angehörige, Versorgung nicht gewährleistet, Patientenwunsch, Angehörigenwunsch, …

Prävalenz Tumorschmerz: Solide Tumore (Pankreas, Uterus, Mundhöhle / Pharynx, Prostata, Knochen, ZNS, Magen, Kolorektal, Lunge, Mamma, Ovarial) => ca 70-80%
Eher weniger: Leukämien, Lymphome, Weichteil / Hals / Gesicht, Nieren / Blase / HW => 40-50%

Ätiologie: 60-90% Tumorbedingt, 10-25% Therapiebedingt, 5-20% Tumorassoziiert, 3-10% Tumor / Therapieunabhängig 

(WHO Stufenschema)

Therapiekonzepte
Akutschmerzkontrolle: Titration: iv, schrittweise, sicher
Neueinstellung: Basalanalgesie, Bedarfsanalgesie, Prophylaktika
Edukation: Vorteile (kein ceiling Effekt, nicht toxisch), Nachteile (Sedierung, Nausea, Obstipation), Vorurteile Analgetika (Abhängigkeit vs Sucht)
=> Total Pain

Tumorschmerz: WHO: Oral, bestimmte Zeit, Nach Stufenschema, Individuell

Stufenschema: I: Nicht Opioid Analgetika (Metamizol, NSAIDs), II niedrigpotente Opioide (Tramadol), III hochpotente Opioide (Morphin, Fentanyl…), IV invasiv (epidural, spinal…) V destruktiv (Neurolyse, Chordotomie)
Begleitend: Koanalgetika: Antikonvulsiva, Antidepressiva (Neuropathischer Schmerz)

Therapieintensität: va oral (85%), sonst parental (10%), Spinal / Epidural (2%)

Opioide in Schmerzmedizin:
1. Wahl für moderaten / starken Tumorschmerz: Morphin, Hydromorphon, Oxycodon
Methadon effektive Alternative
Transdermal: Effektive Alternative, nur bei stabiler Analgesieeinstellung

UAW: Obstipation bei 60-100%, Dosisabhängig => Keine Toleranz => Laxanzien
Nausea: 20-40%, nicht dosisabhöngig, Toleranz => Antiemetika
Sedierung: 20-40%, dosisabhängig, Toleranz => Zeit / Opioidwechsel
Atemdepression: <5% (va Iatrogen), dosisabhängig, Toleranz => Dosisreduktion
Delirartige Symptome: <2%, dosisabhängig, keine Toleranz => Opioidwechsel

Opioide in Lebensendphase: 90% Pat benötigen Opioide, va oral, ggfs parenteral

Opioiddosis: 30% Dosiserhöhung, 50% stabile Dosis, 20% Dosisreduktion (~ % Bedarfsmedikation von retardierter Tagesdosis)

Steigerungsgründe:
Nozizeption: Tumorwachstum, Inflammation, Schmerztyp
Psychodynamik: Angst, Depression, Bewältigung
Toleranz: Signalübertragung am Rezeptor, IA von Rezeptoren

Opioide: Langzeittherapie: Geringste Organtoxizität, zT Untertherapie bei Tumorschmerz, Übertherapie bei Nichttumorschmerz,
Risiken: Selten Sucht, Toleranz fraglich, Neurotoxizität sehr selten, kognitive Beeinträchtigung zT, Immunsuppression irrelevant, zT Hypogonadismus

Emesis: 40-70% Tumorpat (GI / Pharyngeal, Arzneimittelbedingt, metabolische Störungen, zerebrale Metastasen, Schmerzen, Angst)
=> Basismaßnahmen (ruhige Umgebung, kleine Mahlzeiten, keine Mahlzeiten / Situationen, die aversiv sind)
Symptome medikamentöser Therapie: Stufenschema nach auslösender Ursache

Obstipation: 60-100%: Organisch / Funktionell
Kausale Behandlung, Basismaßnahmen (Bewegung, ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Ballaststoffreiche Kost)
symptomatische medikamentöse Therapie: Macrogel / Na Picosulfat, Sennosid, Bisacodyl

Akute Dyspnoe: 50% Pat, 70% Lungentumor / Metastasen, 80% in letzten 24h
=> Kausale Therapie, Symptomatisch: Morphintitration bis AF 15-20/min, Benzodiazepine bei Angst / Panik, bei Death Rattle Scolopamin 0,3mg sc
=> CO2 Narkose

Unruhe / Angst / Agitation: Ausschluss spezifische Ätiologie: Medikamente, Entzugssyndrom, Infektion, Organversagen, Schmerzen, metabolisch
Motorisch: Benzodiazepine (Flunitrazepam), GAS (kontinuierliche Anxiolyse (Flunitrazepam, Pregabalin), Panikattacken: Schnelles Benzodiazepin (Lorazepam), Delir: Neuroleptika (Haloperidol)

Koanalgetika: Antineuropathische Medikation: Antikonvulsiva, Antidepressiva (TCA, SNRI), Capsaicin, NMDA Rezeptorantagonisten, TRMP8 Agonisten, Natriumkanalblocker

Nicht Medikamentös: Palliativ => Ganzheitlich => Spirituell, Körperlich, Psychisch / Sozial

Depressive Störungen: 15%, 4x erhöht

Spirituelle Behandlerkompetenz: Religiöse Pat: bessere Symptombewältigung, Spirituelle Fragen an Arzt
Meditative Praxis + nicht meditative Haltung => Seelische Widerstandkraft (Resilienz
Frage nach Sinn reflektieren, Schuld, Spirituelle Interventionsmöglichkeiten
=> Ärzte müssen religiöse und spirituelle Haltung nicht teilen, aber wertschätzen + reagieren
Reflexion statt Edukation, Erarbeitung Methoden zum Unterstützen
Medizinische Seelsorge

Standardfehler: Falsche Schmerzdiagnose, Schmerzintensität unterschätzt, Standarddosierung, Dosierung ausschließlich nach Bedarf, Einsatz schwacher Opioide, Angst vor Abhängigkeit und Sucht, keim BtmVV Rezept, Koanalgetika / spezielle Verfahren unbekannt

Grundsätze:
Orale / Transdermale Gabe bevorzugt, retardiert / nichtretardierte Opioide, festes Zeitschema (Antipation), individuelle Dosierung + Dosisanpassung, Bedarfsanalgetika für Durchbruchs- und Belastungsschmerz (10-15% Regel), prophylaktische Behandlung von NW, Aufklärung über Vor- und Nachteile, Evaluation aller belastender Symptome parallel

WHO Stufenschema
Stufe I: Nicht Opioide: NSAR, Coxibe, Paracetamol, Metamizol
=> va Diclophenac, Ibuprofen, Metamizol, Coxibe
Stufe II: Schwache Opioide: Tramadol, Tillidin, Codein
Stufe III: Starke Opioide: Morphin, Hydromorphin, Methadon, Fentanyl, Buprenorphin, Oxycodon, Tapentadol
Stufe IV: Invasiv
Stufe V: Destruktiv

Koanalgetika: Trizyklische Antidepressiva, Antikonvulsiva, Bisphosphonate, Capsaicin, NMDA RA Antagonisten, Lokalanästhetika…

Sinnvoll: Kombination Nicht Opioid + Opioid, jedoch nicht verschiedene Opioide
Retardiert (fest angesetzt) + schnell wirksames Präparat bei Bedarf (nach Möglichkeit gleiches Präparat, möglichst wenig NW)

Coxibe + NSAR: Thrombembolische Komplikationen => Erhöhtes Aterioskleroserisiko => Bei Kardiovaskulären Herzkrankheiten kontraindiziert
NSAR: Gastrointestinale NW (Ulcus, Blutung, …)
Coxibe keine GI NW
strenge Indikationsstellung bei Pat > 65, zeitlich begrenzter Einsatz
Dosis nur so hoch, wie es sein muss, va bei Daueranwendung
=> Induktion akute Niereninsuffizienz (CAVE: KI erhöhte GFR, Dehydratation etc)
=> Gemeinsame NW: GI Ulzerationen, Hemmung TZ Aggregation, Uterusmotilität, Überempfindlichkeitsreaktionen, Nierenfunktionsstörungen
KI: Analgetika Asthma: Erhöhte Gefahr einer Intoleranz, va bei zusätzlicher Polyposis Nasi (Vorsicht!)
=> Bronchokonstriktion durch Überschuss an Leukotrienen, Mangel an PG
Ibuprofen: Hautausschlag, Juckreiz, Übelkeit, Schädigung Sehnerv, Beeinträchtigung NI, Athrombozytopenie
Saure, nicht steroidale Entzündungshemmer: NW Magendarm, Gerinnungshemmung, Nieren / Leber Funktionsstörung, Asthma
Paracetamol: Enge therapeutische Breite (Leberzellnekrose)
Metamidazol: Allergisch vermittelte Agranulozytose in 0,01%, Hautausschlag…
ASS: KI Schwangerschaft (3. Trimenon), Kinder (Reye Syndrom: Enzephalopathie, Leberzelldegeneration)

NI: CAVE: Medikamentenanreicherung bei renaler Ausscheidung, va auch aktiver Metabolite (zB Tapentadol, Tramadol)
Problemlos: Tillidin, Buprenorphin, Hydromorphon
Leber: Tilidin + Codein Wirkverlust bei Leberinsuff => Hydromorphon

Codein: KI Atemdepression bei Kindern bei CYP2D6 Polymorphismus => Erst ab 12 J zugelassen

Opioide: Obstipation, Emesis, Sturzgefahr, Sucht, Sedierung, Schläfrigkeit, Atemdepression…

Indikation Pflaster: Dysphagie, …

Tillidin: Hohes Missbrauchspotential

Koanalgetika: Keine sofortige Wirkung, Einschleichen + Ausschleichen
Gabapentin / Pregabalin: KI Niereninsuff (Dosisreduktion)
Carbamazepin: Viele Medikamenteninteraktionen (CYP)
Trizyklische Antidepressiva, nichtselektive monoamin Rückaufnahmeinhibitoren (Amitryptilin): Viele NW durch breite Rezeptorwirkung (Müdigkeit, Schwindel)
=> Serotonin + NA Rückaufnahmeinhibitoren
Indikation bei neuropathischen Schmerzen, mixed pain
=> Viel Geduld nötig

___

COX Hemmung: PGI2 => Thrombosehemmung, TXA2 => Thrombogenes Risiko, PG => Hyperalgesie
=> Erhöhte LEukotriene => Asthma

COX Präferenzen: Beide Cyclooxygenasen (Meloxicam, Diclofenac, Naptroxen, evtl noch erheblicheres ulcerogenes Potential)
COX1: ASS, Ibuprofen
COX2: Coxibe

Klassenspezifische NW: GI Ulzera (PGI2 + PGE2 Synthese gehemmt => PGE Analoge Gabe)
=> Hemmung Thrombozytenaggregation, Uterusmotilität, PG vermittelte Nierenfuntkion, Überempfindlichkeitsreaktion
Pulmonal: Analgetika Asthma: Leukotrienüberschuss (Bronchokonstriktion), PG Mangel (Bronchodilatation fehlt) => 10-15% Pat

ASS: Indiation: Thrombozytenaggregationshemmung (30-150mg/d), Schmerz / Fieber (1,5-3g), Entzündung / Rheuma (4-6g)
KI: GI Ulzera, Schwangerschaft (3. Trimenon), Asthma, Kinder (Reye Syndrom_ Enzephalopathie + Leberzelldegeneration)
Paracetamol: Hautausschlag, selten Neutropenie / Thrombozytopenie, Dosisabhängige Lebertoxizität, Tödliche Dosis Erwachsener: 10-15g (Übelkeit, Erbrechen, letale Leberzellnekrosen)
=> Magenspülung, Auffüllen hepatische Glutathionspeicher mit SH Donoren (Acylcystein iv)
Chronische Vergiftung => Leber Tx

Metamizol:
Indikation: Analgetisch, antipyretisch (500-1000mg/d), Tumorschmerz + Neuroleptika (bis 4000mg/d)
KI: Asthma, schwere Nierenerkrankungen, Schwangerschaft + Stillzeit

Antineuropathisch: 50% Schmerzreduktion, 50% Responder

Nicht Opioid Analgetika:

Saure Antipyretische: Aspirin, Naproxen, Diclofenac, Ibuprofen
ASS: Irreversible Acetylierung von COX1+2
Nicht sauer: Paracetamol, Metamizol
Pyrazolderivate: Metamizol
Hemmung Aktivität COX1+2, zentral dämpfend, Erregung glatte Muskulatur sinkt => Spasmolytisch
COX 2 Hemmer: Coxibe

µ selektive Opioide ohne Morphinstruktur:
Pethidin: First pass Metabolismus in Leber, orale Bioverfügbarkeit 50%, Wirkstärke + Dauer geringer als Morphin, demethyliert zu aktiven Metaboliten (Norpethidin) + zu Norpethidinsäure hydrolysiert oder unverändert über Niere eliminiert
Kumulation: ZNS Toxizität (Krampfanfälle)

Methadon(derivate): Metabolisiert va durch N Demythlierung + Ringbildung, Ausscheidung über Galle und Niere
Setzt später als Morphin ein, milder, länger anhaltendes Entzugssyndrom
Aktives Isomer (L Enantiomer Levomethadon) ähnelt Morphin in Wirkstärke und NW Profil (bei doppelter Potenz gegenüber Methadon)
Hohe orale Bioverfügbarkeit (80%), hohe Plasmaproteinbindung, lange HWZ von 24h, schwer vorhersagbare äquianalgetische Potenz

Fentanyl(derivate): Lipophiles Opioid, 200x stärkere Wirkung als Morphin, kürzere HWZ
Transdermal Bioverfügbarkeit 30-60%, individuelle Variabilität ~ Körpertemperatur (Zunahme bei Fieber)
Derivate: Alfentanil, Sulfentanil, Remifentanil => Hohe Plasmaproteinbindung (80% Fentanyl, 90% Derivate), Alfentanil schneller + kürzer wirksam als Fentanyl, Sulfentanil lipophiler + 10x potenter, Remifentanil durch unspezifsiche Blut- und Gewebeesterasen inaktiviert
 

µ Opioide mit Cyclohecangrundgerüst:
Tilidin: Hohes Missbrauchspotential => Reduktion durch Formulierung mit Naloxon
=> Aufhebung Wirkung von Tilidin bei parenteraler Applikation
Oral: Naloxon schneller metabolisiert (hepatischer First Pass Mechanismus) => Analgetische Wirkung unbeeinflusst

Tramadol: Opioid + Monaminerge Wirkkomponenten, geringes Sucht- und Abhängigkeitspotential, nicht BtmVV pflcihtig, Ceiling Effekt zwischen 400-600mg/d,
Ähnlicher dualer Wirkmechanismus: Tapentadol (fast ausschließlich noradrinerg), Bioverfügbarkeit perraler Applikation 60-75%
Metabolisierung: O- und N-Demethylierung -> Glucoronidierung
=> Nicht opioid Komponente -> Hemmung spinale Schmerztransmission durch Inhibierung NA und Serotoninwiederaufnahme (deszendierende Hemmung)

Antineuropathisch:
First line analgetika: Antidepressiva (TCA, SSNRIs), Calciumkanalblocker, topisches Lidocain
2nd line: Tramadol / Tapentadol, Oxycodon / Morphin / Methadon,
Positive Studien: DPN, PHN, Phanatomschmerz, TM-Sx
Negativ: Nervenwurzelschmerz
NNT: 2,6
3rd line: Carbamazepin / Oxcarabmazepin (First line bei Trigeminusneuralgie), Lamotrigin, Topiramat, Citalopram, Mexilitin, Topisches Capsaicin, NMDA Rezeptorantagonisten

Capsaicin: 0,075-1%, Vanilloid Rezeptor Interkation, Koexpression mit TRMP8 (Mentholagonist), sekundäre Substanz-P-Depletion, periphere + zentrale Desensibilisierung, Behandlungszeit 2-3 Mo (Pflaster), NNT 5,7, NNH 2,5
=> Defunktionlisation von Nerventerminalen

Schmerz im Kontext chirurgischer Maßnahmen
Chirurgischer Eingriff -> Gewebstrauma -> Schmerzauslösung -> Schmerzbedingtes Stressyndrom
Posttraumatischer / Postoperativer Schmerz: Nozizeptiver Schmerz, somatisch gut lokalisierbar oder viszeral schlecht lokalisierbar,
Akuter Schmerz idR nur Stunden – Tage – Woche, Schmerzantizipation + auch dessen Ende
idR adäquate medikamentöse Schmerztherapie

Schmerzintensität NRS: bis 3 in Ordnung, ab 5 Handlungsbedarf

Postoperativer Schmerz:
Prädiktoren: Angst, Psychologische Störung, Präoperativer Schmerz, Alter, OP Art…

Umweltreize -> Transduktion -> RM
Depolarisation -> AP -> Impulsfortleitung -> Freisetzung Neuropeptide
Neurogene Entzündung: Neuropeptide -> Gefäßdilatation + Hyperämie, Extravasation + Ödem, Flarereaktion
=> Periphere Sensibilisierung => Niedrigere Erregungsschwelle
Zentrale Sensitivierung: Hyperalgesie (Verstärkte Ausbildung von Synapsen auf Seiten der Nozizeptoren
Allodynie: Verstärkte Ausbildung von Synapsen auf Seiten der Mechanorezeptoren

OP: Schmerz nimmt mit der Zeit ab, Schmerzempfindlichkeit nimmt zu

Postoperative Schmerzlinderung => Verhindert Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses (Zentrale Sensibilisierung)

=> Post OP Schmerzintensität: Quantifizieren + Vergleichen
Loakle neurogene Entzündung + inflammatorische Reaktion -> primäre Hyperalgesie
Zentralvenöse Mechanismen -> Sekundäre, vom Milieu unabhängige Hyperalgesie
Perioperativ nicht nur Schmerz, auch Sensitivierung behandeln, entgegenwirken Persistenz postoperativer Schmerzen

Neuronale Schädigung: Verletzung Haut + tiefe Gewebsschichten => Nervenverletzung
=> Persistierende postoperative Schmerzen: Nach Amputation (50%), Brustamputation (20-30%), Thorakotomie (30-40%), Schmerzen nach Hernien OP (10-20%), Gelenkersatz (10-20%)

Nozizeptiver Schmerz: Akut/ Stechend, Dumpf / Bohrend, evtl pochend/ pulsierend
Neuropathisch: Einschießend, brennender Dauerschmerz, evoziert

Risikofaktoren persistierender postoperativer Schmerz:
unbehandelte präoperative Schmerzen => Frühe + effektive Therapie (Interventionen, Analgetika)
Präopartive Situationen (Angst, Ungewissheit, Hlflosigkeit) => Vertrauensbildendes Gespräch, Angstlösende Medikamente
Chirurgisches Vorgehen, Nervenverletzungen -> OP Technik (Atraumatisch, minimalinvasiv)
Inadäquat behandelte postoperative Schmerzen => Analgetika, zuerst maximale, danach abnehmende Therapie
Komplikationen, Reoperationen => konstante Aufmerksamkeit + Neubewertung

Schmerzgeschehen: Nozizeptiver Input => Schmerzbewertung, Erleben, Absteigende Kontrolle
=> Sekundäre Effekte: Verspannungen, Fehlhaltungen
Schmerzfolgen: Kognitive Schmerzverarbeitung, Handlungsvorbereitung
=> Umweltverstärker, Behavioral: Kommunikation, Bewegung + Haltung, Aktivitäten, Emotional: Befindlichkeit, Angst, Ärger, Depression,
Überdauernde Personenfaktoren, Sozioökonomische Beeinträchtigungen

Stress -> Affektiv Emotionale Komponente
Perioperative Stressfaktoren: Angst -> Amygdala
Schmerz -> Somatosensorik, Amygdala, Hippocampus, Insula, ACC, Basalganglien
=> Sympathoadrenerge Stressantwort:

Schnelle Reaktion: Sympathicus -> Nebennierenmark -> Adrenalin / Noradrenalin => Stressreaktion
Langsam: Hypothalamus (CRH) -> Hypophyse (ACTH) -> Nebennierenrinde -> Cortison

Kardiovaskuläre Folgen -> Erhöhte Herzfrequenz + Troponin T
=> Sinkt bei adäquater Schmerzbehandlung
Posttraumatischer Schmerz -> Stimulation sympathoadrenales System (Katecholamine) -> Vorbestehende KHK -> KV Komplikationen
Adäquate Schmerztherapie -> Vorbeugen Komplikationen

Respiratorisch: Abdominal OP -> Veränderte Atmung durch Schmerz => VC + FEV1 sinkt
=> Pneumonierisiko
Posttraumatische Schmerzen va im oberen abdominellen / thorakalen Bereich => Atembeeinträchtigung, Reduktion von VC / FEV1, begünstigt Entstehung von Altelektasen, Gefährdet va Pat mit vorbestehenden Lungenerkrankungen (COPD)

GI: -> Enterisches NS
=> Durch parasympathisches + sympathisches NS innerviert
PS -> Vermehrte Schleimsekretion, Absorption + Propulsion
Sympathoadrenaler Stimulus inhibiert die genannten Funktionen 

Erhöhter Coritsollevel: Bedrückte Stimmungslage, Leistungsabfall, Mondgesicht, Hypertonie, dünne Arme, Stammfettsucht, Striae Rubrae, vermindertes sexuelles Verlangen / Impotenz, dünne Beine

Cortison -> Gluconeogenese steigt, Proteinabbau steigt, Insulinresistenz steigt, Glucoseaufnahme sinkt, Fettumverteilung
=> Anstieg Stickstoffelimination, O2 Verbrauch, T, HF
Anstieg Blutzucker || Cortisol

=> Posttraumatischer Schmerz => Aktivierung Stressachse => Hypothalamo Hypophysäre Nebennierenachse -> Erhöhte Cortisonkonzentration -> Katabole Stoffwechsellage
Bloacke Schmerzimpusfortleitung reduziert / verhindert katabole Stoffwechsellage 

Cortisol -> Immunsuppression
=> Hemmt TNF alpha / IL 6 Ausschüttung (Akute Phase Proteine)
Hemmt TNF alpha, IL1, 6, 12 Ausschüttung (Spezifische Immunantwort)
Hemmt Rekrutierung von TH1 Zellen, Hemmt Rekrutierung von NK + Cytotoxischen T Zellen

Posttraumatische Schmerzen => Aktivierung Stressachse => Cortison => Inhibition der unspezifischen Immunantwort + Th2 Shiftes
=> Suppression der inflammatorischen Antwort
=> Wundheilungsstörungen

Prädiktive Faktoren: Keine tumorspezifische Therapie mehr möglich, niedriger / mittlere Ausbildungsstand, Pat mit GI Tumor, Mamma CA, Lungen CA, hämatologische Malignome

Häufigkeiten Tumorschmerz: 35-45% bei Beginn, 70% fortgeschritten, 90-100% Terminalstadium

Nozizeptiver Schmerz:
Somatisch: Knochenmetastasen, postoperative Schmerzen, Mukositis
Viszeral: Lebermetastase, Pankreastumor, Verlegung der Gallenwege
Neuropathische Schmerzen
Sympathisch unterhaltende Schmerzen

=> Meist: Mixed Pain: Nozizeptiver + Neuropathischer Schmerz

Ätiologie: Tumorbedingt, Tumorassoziiert, Therapiebedingt, Tumorunabhängig
=> Schmerzanamnese, Klinische Untersuchung, Diagnostische Maßnahmen (bei therapeutsicher Konsequenz + Patientenwunsch)
=> Vorgeschichte / Vorbefundsichtung
Schmerz: Lokalisation, Stärkte, Charakter, Dauer
Schmerzbeeinflussende Faktoren, Durchbruchsschmerzen, Begleitsymptome, Therapieplan / Ziele
Schmerz kann Hinweis auf Rezidiv / Metastase noch vor Bildgebung sein

KU: Symptomorientiert, Untersuchung Bewegunsapparat, Neurologische Untersuchung, Untersuchung Abdomen / Thorax, Rektal
Labor: Hypercalcämie als schmerzverstärkender Faktor
Bildgebung Ultraschall, Röntgen, CT, NMR

Symptome: Asthenie, Anorexie, Schmerz, Übelkeit, Verstopfung, Sedierung / Verwirrtheit, Dyspne

Total Pain Faktoren: Physisch, psychisch, sozial, affektiv, religiös
=> Depression, Angst, Signal um Aufmerksamkeit, Warnfunktion, Lebensqualität, Schlaflosigkeit, Einsamkeit, Kontrollverlust
 

(Behandlung im Team mit medikamentösen, physiotherapeutischen, physikalischen, psychotherapeutisch stützenden, sozialmedizinischen Ansätzen)

Kausale Therapie: Chemo, Radiatio, Hormon, OP, interventionell
OP: Dekompression (Spinal, hintere Schädelgrube), Stabilisation (#, Osteolyse), Obstruktionsbeseitigung (Stent, PEG, Fistel, Tracheotomie, Laser, Portanlage)
Lokale Tumorkontrolle (Lungenabszess, Rektum CA, Blutung)
Embolisation (Blutung)

Palliative Strahlentherapie: Knochenschmerz, Frakturen, Neurologische Defizite (Zerebral, Spinal), Obstruktionen (Stridor, Einflusstauung, Atelektasen, Dysphagie, Ikterus, Ileus), Blutung und Tumorzefall (Hämopytsen, Hämaturie, Verjauchung), Hautulzera, Superinfektion

Interdisziplinäre Betreuung: Hausarzt, Strahlentherapeut, Internist, Psychologe, Krankengymnast, Chirurg, Nuklearmediziner, Schmerztherapeut

Grundansätze Tumorschmerztherapie: Interdisziplinäre Diagnostik, Kausale Therapie, symptomatische Therapie, Vorgehen nach WHO Richtlinien, Empfehlungen der Fachgesellschaften berücksichtigen, individuelle Wünsche berücksichtigen

Tumorschmerztherapie:
Kausal: Chemo, Hormon, OP, Bestrahlung
Medikamentös, Physiotherapie, Psychotherapeutische Maßnahmen: Entspannungsverfahren, Hypnose, Kunst- und Musiktherapie

WHO Richtlinien: By Mouth (oral), by the clock (retardiert), by the ladder (Stufenschmema)

Psychologische + physikale Therapie, TENS, Koanalgetika +
Stufe I: Nicht Opioide, II: Nicht Opioide + Schwache Opioide, III: Nicht Opioide + starke Opioide
=> 75% Gut, 88% zufriedenstellend eingestellt

Medikamentengruppen: Coanalgetika: Cortison, Antidepressiva, Antikonvulsiva
Analgetika: NIchtopioide: Paracetamol, Novaminsulfon, Aspirin, Ibuprofen, Declofenac
Opioide: Starke + schwache

Nozizeptorschmerz: Somatisch: Voltaren, Ibuprofen
Viszeral: Novalign
+ Opioide bei beidem
Neuropathisch: oanalgetika (Antidepressiva, Antikonvulsiva, Cortison, lokale Verfahren, Opioide)

THD: Ibuprofen (3x800mg), Diclofenac (3x50mg), Celecoxib (2x200mg), Metamizol (5-6x1000mg), Paracetamol (4x1000mg), Flupirtin (3x200mg)
THD: Tramadol 400-600mg, Tillidin / Naloxon 600mg

Starke Opioide: Anfangsdosierung:
Morphin 2-3x30mg, Hydromorphon 2-3x4mg, Oxycodon 2x20mg, Fentanyl 12,5-50µg/h, Buprenorphin 35-52,5µg/h)

Antidepressiva: Amitriptylin 25-150mg, Mirtazapin 15-45mg
Antikonvulsiva: Gabapentin 900-3600mg, Pregabalin 600mg, Carbamazepin 400-1200mg, Clonazepam 1-3mg

Begleitmedikamente
Antiemetikum: Metoclopramid, Haloperidol, Ondasetron, Dimenhydrinat, Dexamthason
Laxanzien: Natriumpicosulfat, Macrogel, Lactulose
Magenschutz: Omeprazol

Opioidumrechnung: Morphin 1 => Tabelle ( 1:2 Oxycodon, 100:1 Bupronorphin + Fentanyl, 7,5:1 Hydromorphon, 3:1 Morphin iv, 5:1 Tramadol)

Vorteil Morphinpräparate: Keine Organschäden bekannt
Patientenängste: Abhängigkeit, Tod, Sensibilisierung, Sedierung

=> Gewöhnung, körperliche Abhängigkeit, keine psychische Abhängigkeit?

NW: Abhängigkeit, Atemdepression => Iatrogen
Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Harnverhalt, Juckreiz => behandelbar

Total Pain Konzept: Physisch (Schmerzlokalisation, andere Symptome (Übelkeit…), Fatigue
Sozial: Beziehung mit Familienmitgliedern, Familienrolle, Arbeitsleben, Finanzielle Probleme
Psychologisch: Trauer / Depression, Angst, Wut, Anpassungsreaktion
Spirutell: Existentielle Gründe, Glaube, Bedeutung von Leben und Krankheit, Persönlicher Wert als Mensch

Ganzeinzheitlich: Biosomatisch, Psychologisch, Sozial

Palliativmedizinisches Basisassessment: PBA1. Das Spektrum individueller Deutungen von Schmerz als Ressource für die multidimensionale Therapie beschreiben

Total Pain Konzept: Physisch (Schmerzlokalisation, andere Symptome (Übelkeit…), Fatigue
Sozial: Beziehung mit Familienmitgliedern, Familienrolle, Arbeitsleben, Finanzielle Probleme
Psychologisch: Trauer / Depression, Angst, Wut, Anpassungsreaktion
Spirutell: Existentielle Gründe, Glaube, Bedeutung von Leben und Krankheit, Persönlicher Wert als Mensch

Ganzeinzheitlich: Biosomatisch, Psychologisch, Sozial

Palliativmedizinisches Basisassessment: PBA