Viszerale SKOM

Truncus coeliacus

A. mesenterica superior

A. mesenterica inferior

Rechte Leber:

Zufluss über die V. mesenterica – Vena portae von der unteren Duodenalhälfte bis zur linken Colonflexur à Metabole Funktion

Linke Leber:

Zufluss über die V. lienalis  - Vena portae von der Milz, dem Enddarm à Entgiftung

Das starke Längenwachstum des Mitteldarmes führt zur Externalisierung des Darmes im physiologischen Nabelbruch. Die peritoneale Cavität bietet durch das starke Wachstum der Leber und Nieren nicht genug Platz, weshalb der Darm um die 6. Woche in die Nabelschnur migriert. Dort findet die 2. Rotation um 90° statt (Gegenuhrzeigersinn). Mit der folgenden Internalisierung

(10. Woche) kommt es zu einer weiteren Rotation um 90°

Vitaminaufnahme (Vit. B12 im terminalen Ileum)

Resorption von Gallenflüssigkeit

Aufnahme von Spurenelementen

Prominenz der Längsmuskulatur für den Transport

(Jejunum enthält mehr Ringmuskulatur, da Durchmischung und Absorption à Proteine, Kohlenhydrate, Lipide)

Immunfunktion

Wasserresorption

Inhibiert die Motilität des Jejunums

Ein Prozess in der Embryologie:

Viszeraler Deszensus:

Nach Bildung eines Rohres ist der nächste Entwicklungsschritt ein viszeraler Deszensus.

Der Deszensus entsteht durch ein kranial-kaudales  Wachstumsgefälle im viszeralen Rohr und ist die Folge einer Wachstumsdifferenz von Körperwand und viszeralem Inhalt.

Die Wachstumsintensität schreitet von kranial nach kaudal. Das Wachstum beginnt mir einem starken Längenwachstum des Ösophagus nach kaudal. In dieser Phase wächst der Ösophagus stärker als das restliche Rohr und die Umgebung. Seine Länge verfünffacht sich, während sich die Körperlänge im gleichen Zeitraum nur verdreifacht.

Der Deszenzus verlegt die Magen- und Leberanlage nach unten, während Rumpf und Kopf nach rostral (kranial) wachsen. Daher gehören Deszenzus und Aufrichtung des Embryos zusammen.

Am Ende des viszeralen Deszensus haben Magen und Leber ihre räumliche Position gefunden, so dass das weitere Wachstum nur noch die Lage der Organe zueinander und ihre eigene Form verändert.

Viszeraler Aszensus:  S. 48   = intraperitonealer Aszensus

Zwar ist die Leber durch ihr enormes Wachstum Mitverursacherin es viszeralen Deszenzus, relativ zu den umgebenden intraperitonealen Strukturen steigt sie jedoch auf.

Auch die anderen Bauchorgane, die sich im peritonealen Sack befinden, erhalten durch das eigene Wachstum in ihrem Deszensus eine aufsteigende Komponente. Je größer das eigene Wachstum ist, desto stärker ist auch die aufsteigende Komponente.

Durch die aszendierende Komponente entwickelt sich innerhalb des Darms eine Art Zahnradsystem mit 3 Rädern. Die Zahnräder drehen nach rechts oben.

Auf dem Scheitelpunkt des Zahnrads liegt die Leber und wird von diesem nach oben getragen

Das Duodenum fixiert sich früh am hinteren primitiven Peritoneum und ist so in seiner räumlichen und relationalen intraperitonealen Bewegung gestoppt. à Faszie von Treitz

Das fixierte Duodenum 2 expandiert – nun räumlich fixiert – weiter in die Länge und Breite. Folge ist, dass sich sowohl die Lordose als auch die C-Form des Duo 2 durch sein intrinsisches Wachstum verstärken.

Dadurch entsteht eine Art viszerale Wirbelsäule (statische Funktion für das gesamte Abdomen) die mit allen intraperitonealen Strukturen in Verbindung steht und von diesen auf verschiedenen Wegen informiert wird. à Wächter der Lordose (enge Relation zu L2 – L4)

Durch die Verwachsung des rechten viszeralen Mesos zur Faszie von Treitz wird das Duodenum zur am besten fixierten Struktur des Darmes unterhalb des Diaphragmas.

Das linke viszerale Peritoneum liegt von dem Duodenum und wird größtenteils zum definitiven Peritoneum parietale posterior à mehr als die Hälfte des Duodenums wird damit sekundär retroperitoneal.

Zusätzliche Festigkeit erhält das Duodenum dadurch, dass das C des Duodenums die V. mesenterica sup. und den Gefäßstiel der A. mesenterica sup. unterkreuzt = Gefäß-Pankreas-Stiel.

Dieser bietet dem wachsenden Dünndarm Halt = oberer Fußpunkt (Übergang vom Duo zum Jejunum) und unterer Fixpunkt für den Magen

Ab Mitte der 6.Woche ist das Lumen des Duodenums vollkommen zugewachsen: noch mehr Stabilität. Zwischen  der 7.-8. Woche kommt es zur Wiederherstellung des Lumens.

Am besten fixiert sind das Duo 2 und 3

Das Duodenum ist ein stabiler Anker, zu dem von beiden Seiten her der beweglichere und durch sein Wachstum räumlich drehende Darm hin rotiert. An dieser Stelle kehrt sich auch die Rotationsrichtung des Darmes vom Magen, der im Uhrzeigersinn dreht, zum Dünndarm um, der im Gegenuhrzeigersinn dreht.

Das Duodenum ist die tiefste zentrale Struktur des Gastrointestinaltraktes, die zu allen Organen des Peritoneums eine Verbindung hat!

„Wie eine Spinne im Zentrum ihres Netz, eine Spinne, die sich nicht bewegen will.“

Fibromuskuläres Band: läuft von der Wirbelsäule auf der Höhe des rechten Crus diaphragmaticum hinter dem Pankreas und der V. lienalis nach links – unten – vorne zum terminalen Abschnitt des Duodenums à Duodenojejunaler Winkel

Entspricht dem Überrest des posterioren viszeralen Mesos

Neurovegetative Versorgung ist modulierend, das Darmrohr wird zur Hauptsache durch das ENS (Enterisches Nervensystem) versorgt – Auerbach – (Plexus myentericus) und Meißner- Plexus

(= Plexus submucosus). Interstitielle Schrittmacherzellen lösen peristaltische Bewegung aus.

Neurovegetative Versorgung:

Oberer Anteil ( zum Vorderdarm gehörend):

Plexus coeliacus à Verschaltung orthosympathisch à Nn. splanchnici majores durch rechtes und linkes Crus diaphragmaticus à Grenzstrang Höhe Th6 - 9 à Rückenmark

Plexus coeliacus à Parasympathisch mit rechtem N. vagus zum Cranium

Unterer Anteil ( zum Mitteldarm gehörend):

Ganglion mesentericus superius à Orthosympathisch à Nn. Splanchnici minores durch rechtes und linkes Crus diaphragmaticus à Grenzstrang Höhe Th 10 - 11à Rückenmark

Ganglion mesentericus superius à Parasympathisch rechter N. vagus unverschaltet durchs Ganglion zum Cranium

Das Omentum majus entsteht in einen Bereich posterior des Magens im Mesogastrium posterius.

Mechanisch: das Omentum geht  über in die Bursa omentalis, deren hintere Wand  das PPP ist, dahinter liegt die Aorta und das Diaphragma 

Der linke Colonwinkel ist höher, spitzer und weiter posterior als der rechte.

Der linke Winkel entsteht aus der aszendierdenden Wachstumsbewegung, die durch fasziale Fixation gebremst und ein kurzes Meso gezügelt wird. An der Entstehung des rechten Winkels sind andere Kräfte beteiligt. Daher ist die Elastizität der beiden Winkel unterschiedlich.

Linker Winkel:

stark superior fixiert, bildet feste gewebliche Stütze  der Milz.

Der am wenigsten bewegliche Teil des Colons. Der Winkel stellt unter Umständen eine gewisse Sperre für die Weiterbewegung des Darminhaltes dar. Die anatomischen Verhältnisse erleichtern einen funktionellen Schluss = natürliche Gasfalle.

Rechter Winkel:

entsteht am Ende des Wachstums, seine Elastizität ist größer, der Winkel weniger spitz, folgt einer aszendierenden Bewegung, die den Aszensus der Leber stützt!

Am Cannon-Böhm´schen Punkt: Rechter N. vagus versorgt bis zu diesem Punkt

Der Cannon-Böhm Punkt liegt am Colon transversum nach den ersten 2/3. Danach (distales 1/3 des Colon transversum und Colon deszendens, sowie Sigma, Rektum und Genitalorgane werden vom sakralen Parasympathikus versorgt

Das Entstehen des Colons und der Körperwand erinnert an eine funktionelle Relation von Colonrahmen und Aufrichtung der Wirbelsäule. Von manchen Autoren wird ein „ vorauseilendes“ Colonwachstum beschrieben, d. h. das Darmwachstum induziert das der Leibeswand. Der Colonrahmen ist ein laterales Balance- und Ausgleichssystem. Die unterschiedliche Wachstumsentwicklung und Verwachsung rechts und links können auch als Ursache idiopathischer Skoliosen vermutet werden 

Das peritoneum

Die primäre Radix ist das ehemalige Mesocolon communis,

die sekundäre Radix entsteht durch die Verwachsung des Mesocolon deszendens mit dem Peritoneum parietale posterius.

Beide Radices verlaufen von Aortenbifurkation aus nach inferior, die primäre Radix bleibt mittelständig, während die sekundäre schräg nach links unter bis zum Innenrand des M. psoas läuft.

Leber: Die 3 Systeme: Portales Blut, arterielles Blut, sowie Gallenflüssigkeit laufen ab de, Omentum minus als portale Rias gemeinsam durch die Leber bis zu den Sinusoiden.

Area nuda

Sie ist die wichtigste Fixation! Die Leber ist außer im Bereich der Area nuda völlig peritonealisiert. Dort ist sie mit dem Diaphragma verwachen.

Lig. Triangulare (rechts/links) und Ligg. Coronaria

Sie bilden sozusagen eine Art Kranz um die Area nuda, der sich aus dem ventralen Meso der Leber gebildet hat. Die Ligamente liegen in einer eher frontalen Ebene und verbinden die Leber mit dem Diaphragma. Das linke Lig. triangulare reicht bis zum Mageneingang.

Lig. Falciforme

Es liegt mehr in der frontalen Ebene und hat eine Kontinuität zur prävesikalen Faszie (Urachus). Hier befindet sich die obliterierte V. umbilicalis sinistra und das Lig. teres hepaticum

Meso hepatocavale

Dieses zieht nach posterior und superior. In ihm verlaufen die Vv. hepaticae.

Darüber hinaus gibt es viele ligamentäre oder faziale Strukturen, die zunächst mechanische Informationen übertragen u. später zu Haltestrukturen werden können:

Lig. hepatocolicum, Lig. hepatorenale, Lig. hepatoduodenale , Omentum minus

Linker N. vagus: endet an der Leber, versorgt Magen, Leber,  Ösophagus zusammen mit dem rechten N. vagus.

Rechter N. vagus: innerviert d. Viscera bis hin zum proximalen Colon (bis zu Cannon-Böhm-Punkt)

Aus dem paraxialen Mesoderm

= Seitenplattenmesoderm:

Viszerale              à Splanchnopleura

Parietale             à Somatopleura

Beweglichkeit lässt nach von:

--> unten links--> unten rechts--> oben links--> oben rechts

                  Inhalt ist fixiert:

• superior mehr als inferior
• posterior mehr als anterior
• rechts mehr als links

Supramesokolischer Bereich rechts und links:

• Größte Fixation rechts durch das Duo und den Pankreaskopf
• Semi-mobil sind Leber, Magen und Milz

Inframesokolischer Bereich rechts und links:

• Duo 2 und Colon aszendens und deszendens sind stark fixiert
• Dünndarm, Zäkum, Sigma sind mobil

Einteilung in Vorderdarm, Mitteldarm und Enddarm

-        Verbindet Magen, Milz und Colon transversum miteinander

-        Enthält die sogenannten Milchflecken, welche Makrophagen enthalten, die eine Abwehrfunktion haben.

-        Distal verkleben die Doppelblätter des Omentum majus, wodurch eine schützende Schürze entsteht. Es überspannt als große thermische, mechanische, immunologische Schürze den Dünndarm.

-        Da die Schürze auf dem Colonrahmen aufgespannt ist, lässt es sich mit einer  Zellstruktur vergleichen, dadurch überträgt sich eine Bewegung des Dünndarms auf das verspannte Zelt à Colonrahmen mit Omentum majus.

Spontanbefund

Der Spontanbefund ist der Befund, den wir in den ersten 5 Sekunden nach Kontaktnahme mit dem viszeralen Gewebe machen. D.h. zuerst muss sichergestellt werden, dass ein neutraler Kontakt mit dem viszeralen Gewebe besteht, danach findet der Spontanbefund statt. Er zeigt, wie sich uns das Gewebe palpatorisch präsentiert, mit welcher Qualität bzw. Qualitäten (s.u.).

Es ist ein Befund bei dem nichts provoziert wird.

Mobilität

Barral und Mercier definieren die Mobilität als die passive Bewegung der Organe, dessen antreibender Motor das Diaphragma ist. Diese Bewegung steht unter dem Einfluss des autonomen Nervensystems.

Während der Einatmung geht die Hauptbewegungskomponente des Organs nach caudal.

Es ist somit die unwillkürliche spontane Atembewegung des Diaphragmas, welches der

Mobilität der Organe zu Grunde liegt. (Im Gegensatz zur bewusst gelenkten Atemweise)

Wird ein Organ mobilisiert, ist dies ein Zeichen dafür, dass das Zwerchfell sein Gleichgewicht verloren hat.

Das Zwerchfell wird in seiner Atemaktivität beeinträchtigt, die normale Ruheatmung verändert sich in der Folge.