Tumeurs estomac
HGE item 150
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quels sont les 3 sièges possibles des tumeurs de l'estomac ?
Trois sièges : Cardia, Corps, Antre
quels sont les types histologiques des tumeurs de l'estomac ? quel est le plus répendu ?
- Adénocarcinomes +++
- Epithéliales bénignes : hyperplasiques, adénome, polype glandulo-kystique
- Endocrine
- Lymphome malin non hodgkinien
- Tumeurs sous-muqueuses (tumeurs stromales, GIST)
quelles sont les zones à haut risque et à bas risuqe de dvlper une tumeur de l'oeisophage ?
- Zones à haut risque : Asie, Amérique du sud et Amérique centrale
- Zones à bas risque : Europe de l’ouest et Amérique du nord
classification histologique de LAuren
- Type intestinale glandulaire (vieux)
Types diffus à prédominance de cellules mucosécrétantes ( linites inclues)
quels sont les FdR d'adénocarcinomes gastriques ?
Lésions prés-cancéreuses :
- Gastrite chronique atrophique et métaplasie intestinales par infection Hp
- Maladie de Biermer
- Gastrectomie partielle pour affection bénigne
- Ulcères gastriques (pas les duodénaux)
- Maladie de Ménétrier
- Polypes gastriques adénomateux
Facteurs génétiques :
→ Adénocarcinomes gastriques survenant dans le cadre de Sd familiaux :
- Apparentées au premier degré de malades ayant un cancer de l’estomac
- HNPCC
- PAF
= Chercher systématiquement H.pylori et ttt l’infection
→Adénocarcinome gastrique diffus héréditaire :
- Mutation du gène CDH1, AD, perte de fonction de la protéine E-cadhérine
- 2 cas sur deux générations dont un au moins < 50ans
- 3 cas indépendant de l’âge de découverte
- Discuter gastrectomie prophylactique à 20ans
Facteurs environnementaux :
- Tabagisme
- Consommation élevée de sel
- Niveau socio-économique bas
- Faible consommation de fruits et légumes
- Infection Hélicobacter pylori
quelles sont les circonstances de découverte d'un adénocarcnome gastrique ?
Circonstances de découverte :
- Sd ulcéreux, Sd dyspeptique, anorexie, Sd obstructif
- AEG, asténie par anémie
- Hémorragie digestive, péritonite par perforation
- Métastase révélatrice (tumeur de Krükenberg)
- Sd paranéoplasique : phlébite, ancnathosis nigricans
que faut -il chercher à l'examen clinique dans le cadre d'une suspicion d'adénocarcinome gastrique ?
Clinique : il faut rechercher :
- Une masse épigastrique
- Hépatomégalie métastatique
- Ganglion de Troisier
- Ascite
- Signes d’hémorragie digestive
Carcinose péritonéale (TR
comment fait t on un Dgc positif d'adénocarcinoem gastrique ?
Endoscopie OGD avec biopsie multiples (5 à 8) avec si possible de la sous-muqueuse
quels sont les examne complémentaires à effectuer devant un adénocarcinome gastrique ?
Examen de référence : TDM thoraco-abdo
Examens optionnel :
- Echo endoscopie : extension pariétale et ganglionnaire
- Laparoscopie exploratrice si tumeur volumineuse et résécabilité douteuse
Bilan d’opérabilité :
- Etat nutritionnel : amaigrissement, protidémie, albuminémie
- Cardio (ECG, ETT) et pulm (EFR, GDS)
quelle est la classificatioon TNM des adénocarcinomes gastrqiues ?
- T1 : limité à la muqueuse ou à la sous-muqueuse
- T2a : étendue à la musculeuse
- T2b : étendue à la sous-séreuse
- T3 : envahissement de la séreuse
- T4 : envahissement des organes au voisinage
- N1 : 1 à 6 ganglions métastatiques
- N2 : 7 à 15 ganglions
- N3 : plus de 15 ganglions régionaux
- M1 : méta dont ganglions : sus-claviculaire, mésentérique, para-aortique
quels sont les principes du ttt d'un adénocarcinome gastrique ?
Ttt Xical : exérèse complète et curage ganglionnaire ( au moins 15) :
- Gastrectomie des 4/5e avec anastomose gastro-jéjunale pour les Kc de l’antre
- Gastrectomie totale avec anse grêle montée en Y
- Gastrectomie totale pour les linites
Ttt néo-adjuvant : pour les stades autres que I ( T1N0M0, T1N1M0 et T2N0M0) : chimio par : épirubicine, 5-fluorouracile et cisplatine
Ttt adjuvant : radio-chimio ( 5-fluorouracile) si pas de chimio prés-op et :
- Curage insuffisant et tumeur > stade I
- Envahissement ganglionnaire pN2 ou pN3 (même si curage)
- Discuté si pN1 et curage ganglionnaire suffisant
Ttt palliatifs :
- Pour les tumeurs non résécables ou patients non opérables
- Xie d’exérèse su tumeurs symptomatique
- Chimio permet d’améliorer la survie et la qualité de vie
- Radioth parfois pour hémorragies : visé hémostatique
- Pose de prothèse métalique expensive par voie endoscopique si occl haute.
Mesures associées :
- Gastrectomie totale : supplémentassions Vit B12 IM
- Splénectomie : ATBP par pénicilline G, vaccination : pneumocoque, Haemophilus influenzae B, méningocoque et grippe
quel sont les facteurs pronostiques des adénocarcinomes gastriques ?
- Extension pariétale
Extension ganglionnaire (nb envahies/ nb prélevés
quelle est la surveillance des adénocracinomes gastrques ?
Surveillance 5 ans :
- Clinique tous les 6 mois
- NFS tous les ans
- Echo abdo tous les 6 mois
- RP ou TDM thoracique annuelle
- Endoscopie pour surveillance du moignon après 10/15 ans
qu'est ce que les linites gastriques ? chez qui? comment les daignostiquer ? quelle extension ?
- Adénocarcinome peu différencié
- Sujet jeune, prédominance féminine
- AEG importante, amaigrissement, +/- occlusion haute
- Gros plis rigides sans aspect tumoral (endoscopie)
- Biopsies svt négatives
- TDM ou TOGD : aspect figé et rétrécit de l’estomac
- Echo-endo : épaississement de la paroi au niveau de la sous-muqueuse
- Extension lymphatique et péritonéale
quelles sont les lymphomes gastriques ? quel ttt ?
- Lymphomes non hodgkiniens non ganglionnaires
- 2 types :
o Lymphomes gastriques du MALT : petites cellules, bas grade :
§ peu symptomatiques
§ lésions pseudo-inflammatoires ou tumorales
§ lié à infection chronique Hp
§ éradication Hp permet régression du lymphome
o Grandes cellules, haut grade :
§ Tumeur volumineuse et ulcérée
§ Polychimiothérapie
qur quel terrain se développe les tumeurs endocrines ?
+++ sur terrain de gastrite atrophique fundique auto-immune (biermer)
