13.07 Erhebung objektiver Daten in der Pflege

• Neuaufnahme eines PAtienten ins KH
• Zur Dosierung von Arzneimitteln
• Kontrolle des Ernährungszustandes (Diabetiker, Tumorerkrankungen, Essstörungen)
• Kontrolle des Therapieerfolgs (Ödeme)

kg / m²

• Temp. im Körperinneren (Herz, Leber, Nieren, Gehirn, Rückenmark)
• Beträgt ca 37°C
• Unterliegt nur geringen Schwankungen (36,5-37,4)
• Ist im Temperaturregulationszentrum als sogenannter "Soll-Wert" gespeichert

Temperatur an der Haut un den Extremitäten

Niedriger -> Je nach Region zw. 28-33°C

Wird von der Durchblutung und der Außentemperatur beeinflusst

Schwankt stärker als KKT

Tageszeitlich

• Minimum morgens zw. 2-4 Uhr
• Maximum 17 - 18 Uhr

Hormonelle Veränderungen

• Nach der Ovulation erhöht sich die Temperatur um 0,5°C

Hypothalamus

zu niedrige Umgebungstemperatur, plötzliches Fieber

Ziel: Geringe Wärmeabgabe und Erhöhung der Körpertemperatur

z.B. Körperliche Anstrengung, hohe Umgebungstemperatur mit wenig Möglichkeit Wärme abzugeben oder schneller Fieberabfall

Ziel: Senkung der Körpertemperatur durch Wärmeabgabe

Ist-Wert ist geringer als Soll-Wert

• Muskelarbeit
• Stoffwechsel
• Verringerte Wärmeabgabe (Vasokonstriktion)
• Gänsehaut

Ist-Wert ist Höher als Soll-Wert

• Wärmeabstrahlung
• Konvektion (Wärmeströmung)
• Konduktion (Wärmeleitung
• Verdunsten

1. Sublingual
2. Axillar
3. Rektal
4. Tympanal
5. Inguinal (i.d. Leistenbeuge)
6. Auf der Haut
7. In der Blase

• Heiße Stirn
• bei Kindern -> heißer Bauch
• livide Lippen
• kühle Extremitäten
• Muskelzittern

• Bei Verdacht/Wahrnehmung einer Körpertemperaturänderung
• Neuaufnahme im Krankenhaus und Beurteilung des Gesamtzustandes
• Menschen mit einer rektalen Temperatur >37,5 (engmaschig)
• Menschen vor und nach OP
• Einschätzung der Wirksamkeit therapeutischer Maßnahmen (Meikamentengabe, physikalische Maßnahmen)
• Menschen mit Erfrierungen, Verbrennungen und Verbrühungen
• Frühgeborene, kranke Säuglinge und Kleinkinder

Für vergleichbare Daten sorgen

• Gleicher Messort, gleiches Messinstrument, gleiches Vorgehen, gleiche Zeit
• Ermittelte Messergebnisse zeitnah und exakt dokumentieren -> blauer Stift
• 30 min. vor der Messung keine Kälte oder Wärmeanwendungen
• Keine Messung nach Anstrengung bzw. Aufregung (Pat. ruhen lassen)
• Messung am Besten am liegenden Patienten durchführen

• Messung immer im selben Ohr
• Streckung des Gehörganges (Ohrmuschel schräg nach hinten ziehen) so, dass die Messspitze des Thermometres ungehindert auf das Trommelfell gerichtet werden kann
• Messspitze sanft in den Gehörgang einführen
• Größere Ansammlungen von Ohrschmalz vor der Messung aus dem Gehörgang entfernen
• Hörhilfen und Hörgeräte ca. 20 min. vor der Messung herausnehmen
• 30 min. nach langem Liegen auf dem Ohr, Baden oder Schwimmen Wartezeit einhalten
• Messlinse muss immer trocken und sauber sein
• Gerät und Schutzkappe an einem staubfreien und trockenen Ort aufbewahren und vor direkter Sonneneinstrahlung schützen

36,3-37,4°C

<36°C

37,5-38,0 °C

Ab dieser Temperatur muss engmaschiger gemessen werden um einen Fieberanstieg rechtzeitig zu erkennen

Körpertemperaturerhöhung bei normalem Soll-Wert im ZNS

• Wärmestau (tropische Außentemp. bei unzureichender Schweißbildung)
• Starke Kopfschmerzen, Schwindel, ehöten Puls und Atemfrequenz
• Hitzeschlag, Hitzekollaps

Fieber

Anstieg der Körpertemperatur bei erhötem Sollwert im ZNS

• nicht von der Außentemperatur abhängig
• stellt immer ein Symptom dar

• Von der eigenen Person ausgehend,
• nicht neutral
• von persöhnlichen Gefühlen, Interessen und Vorurteilen bestimmt
• voreingenommen
• unsachlich
• individuell

• jene Daten die von Pflegepersonen beobachtet, gemessen und nachgeprüft werden können
• Objektive Beobachtungen gründen sich ausschließlich auf Fakten, messbaren Informationen
• Bsp. Werte der Vitalzeichen (Temp., Puls, Blutdruck, Laborwerte)

• Informationen die eng mit der Person verknüpft sind
• Subjektive Daten sind immer auf ein Subjekt bezogen und enthalten Äußerungen über ein Befinden
• Bsp. Äußerungen über Schmerzen, Ängste, Zukunftssorgen, Zufriedenheit

lat. pulsus = Stoß

• Der Puls wird durch Kontraktion des Herzens hervorgerufen. Er ist der fühlbare Anstoß der Druckwelle an der Arterienwand

Bei der Kontraktion der linken Herzkammer wird das Schlagvolumen ruckartig in die Aorta ausgeworfen, die durch Dehnung der Gefäßwand das Blut aufnimmt.

Während sich der Herzmuskel entspannt zieht sich der gedehnte Gefäßabschnitt wieder zusammen und schiebt das Blut in den nächsten Gefäßabschnitt, welcher sich dann wiederrum erweitert.

Daurch entsteht eine wellenförmige, nie endende immer fortlaufende Blutwelle in den Blutgefäßen

An großen herznahen Arterien gemessen.

ermöglicht eine relativ genaue Wiedergabe der Herzfrequenz

1. Arteria carotis
2. Arteria femoralis
3. Arteria subclavia (bei kachektischen Pers. gut tastbar)

Palpationsorte die fern vom Herzen liegen

1. Arteria radialis
2. A. temporalis
3. A. poplitea
4. A. dorsalis pedis
5. A. tibialis posterior

An jeder Arterie die nahe der Körperoberfläche liegt und gegen festes Gewebe (Knochen, Muskulatur) gedrückt werden kann.

Halsschlagader

Oberschenkelschlagader

Schlüsselbeinschlagader

Speichenschlagader

Oberflächliche Schläfenschlagader

Kniekehlenschlagader

Fußrückenarterie

Hintere Schienbeinschlagader

• Bei Neuaufnahme
• Zur Uberwachung bei der Verabreichung bestimmter Medikamente (z.B. Digitalispräparate)
• Bei Patienten mit Herzkreislauferkrankungen
• Zur Kontrolle der Kreislaufbelastbarkeit (z.B. vor einer Mobilisation)
• Zur postoperativen Überwachung (um Komplikationen wie z.B. eine Nachblutung rechtzeitig Erkennen zu können)
• Zur Diagnostik arterieller Durchblutungsstörungen

-> immer dann wenn man die Vitalsituation eines Menschen erfassen möchte!

• Pulsmessung im Ruhezustand des Patienten
• Häufig an der A. radialis
• Fingerkuppen des Zeige-,Mittel- und Ringfingers mit leichtem Druck
• Der Puls muss eindeutig fühlbar sein, bevor mit dem Zählen begonnen werden kann
• Uhr mit Sekundenzeiger
• 15 Sekunden gezählt und dann mit 4 multipliziert
• Offiziell wird er erste Pulsschlag mit "Null" gezählt

Cave: Der Daumen darf nicht zur Pulsmessung benutzt werden. besitzt einen eigenen intensiven Puls

1. Bei neu aufgenommenen Patienten
2. Bei Auffälligkeiten bezüglich Pulsfrequenz und Pulsrythmus
3. Bei Herzerkrankungen