SZ, LP 3

oder Tumorschmerzen

• wenn die Ursache in einer bösartigen Neubildung „Krebs“ liegt
• Behandlung stützt sich weitgehend auf starke Schmerzmittel.
• oft gehen hier psychische, soziale, ökonomische Faktoren miteinher, die die Situation noch verschlimmern.

• Oft gehen chronisch-degenerative Erkrankungen, z.B. Artritis oder Arthrose mit Schmerzen einher
• Mit Zunahme dieser Erkrankungen wächst auch die Bedeutung chronisch nicht-maligner Schmerzen. Dennoch erklärt die zugrunde liegende Funktionsstörung den Schmerz oft nicht allein
• hat seine Warnfunktion weitgehend verloren
• er kann sich zu einer eigenständigen Krankheit entwickeln, die keine erkennbare körperliche Ursache (mehr) hat. (Bsp. Rückensz)
• er geht fast immer aus einem akuten Schmerz hervor, der nicht angemessen behandelt wurde
• die Einschaltung von spezialisierten Schmerztherapeuten unbedingt empfehlenswert.

• Schmerzentstehung (Transduktion)

• Schmerzleitung (Transmission)

• Schmerzwahrnehmung (Perzeption)

• Modulation (Hemmung)

- grosser schädlicher Stimulus z.B.

mechanischer (Tumorwachstum, OP)

chemischer (Zellgifte) 

thermischer (Verbrennung) Einwirkung, werden in den Nozizeptoren bestimmte Substanzen freigesetzt, welche die Entstehung eines elektrischen Nervenpotenzials fördern. Dieser Vorgang wird auch als „Sensibilisierung“ bezeichnet.

Zu den freigesetzten Substanzen gehören unter anderem Prostaglandine, Histamin, Bradykinin, Serotonin, Substanz P. Innerhalb von Millisekunden bildet sich ein Aktionspotenzial und damit schliesslich der Schmerz.

 SZ Medis aus der Gruppe der nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID), bsp. : Acetylsalicylsäure, Diclofenac, Ibuprofen, reduzieren die Ausschüttung der Botenstoffe, insbesondere von Prostaglandinen, während Lokalanästhetika die Entstehung eines Aktionspotentials verhindern.

1. Weiterleitung des Aktionspotenzials von den peripheren Nozizeptoren ins Rückenmark. Dort endet Nozizeptor. 

- dabei sind zwei unterschiedliche Arten von Nervenfasern beteiligt:

schnell leitende Alphadelta-Fasern (A-delta-Fasern) und langsam leitende C-Fasern. 

2. periphere Nervenbahnen enden im Hinterhorn des Rückenmarks, Impulse von Nozizeptor werden mithilfe bestimmter Neurotransmitter (Glutamat, Substanz P) auf Neurone übertragen, die den SZ weiter zum Stammhirn und zum Thalamus leiten.  

3. Thalamus als Verteilstation: dort wird SZ-Reiz weitergeleitet zu unterschiedlichen Regionen in der Grosshirnrinde.

Opioidhaltige Arzneimittel unterbrechen die Schmerzleitung, indem sie die Ausschüttung der Neurotransmitter durch Besetzung der Opioidrezeptoren verhindern.

Opioidhaltige Arzneimittel unterbrechen die Schmerzleitung, indem sie die Ausschüttung der Neurotransmitter durch Besetzung der Opioidrezeptoren verhindern.

Der von den A-delta-Fasern weitergeleitete Schmerz ist gut lokalisierbar und fühlt sich spitz oder stechend an,

während der von den C-Fasern geleitete Schmerz nur schlecht lokalisierbar ist, als dumpf oder brennend empfunden wird und länger andauert.

- SZ dringt ins Bewusstsein ein.

- In der dritten Stufe der Nozizeption , der Schmerzwahrnehmung, werden dem betroffenen Menschen die Schmerzen bewusst.

- noch nicht erforscht. klar ist: das verschiedene Strukturen im Gehirn beteiligt sind für SZ- Wahrnehmung. 1. für autonome Reaktionen (retikuläres System), 2. die Lokalisierung und Charakterisierung des Schmerzes (somatosensorischer Kontext), 3. die emotionalen Reaktionen, 4. das schmerzbezogene Verhalten (limbisches System)

Es wird angenommen, dass sich mithilfe bestimmter therapeutischer Techniken (Entspannungstechniken, Ablenkung, Visualisierungen) der Schmerzreiz im Gehirn durch angenehme Reize „verdrängen“ lässt.

- körpereigenes Hemmsystem

Aus dem Hirnstamm entspringende Neuronen setzen im Rückenmark bestimmte Substanzen frei (Endorphine), welche die Weiterleitung der Schmerzimpulse hemmen,  also an Opioidrezeptoren binden und so Transmission dämpfen. wie dies auch opioidhaltige Medikamente tun.

Zu diesen Substanzen zählen: körpereigene Opioide, sogenannte Endorphine.

- unzureichend behandelte, starke, dauerhafte SZ können Spuren im ZNS hinterlassen die die Empfindlichkeit für SZ.Reize erhöhen (Hyperalgesie).

Weil bei starken SZ-Reizen:

- grosse Mengen an Glutamat im Rückenmark freigesetzt werden, kann es zu Veränderungen im Nervensystem kommen. Ausserdem entstehen nervenentzündungen.

- Calzium freigesetzt wird, führt das zu einer Veränderung der Zelleigenschaft, wobei synaptische Übertragungsstärke erhöht wird. Folge: bereits schwache SZ-Reize führen zu starken Erregung der nozizeptiven Hinterhornneuronen. 

--> Schädigung von neuronalen Strukturen können zu chronischen SZ führen, wenn die Reizungen stark und dauerhaft anhlalten

Schmerzauslösung durch Reize, die normalerweise keinen Schmerz verursachen (z.B. Pinselstrich--> Schmerz) Berührungen, Streicheln

Verstärkte Empfingung durch einen physiologisch schmerzhaften Reiz.

Starke und dauerhaft einwirkende Schmerzreize machen Nervenzellen des nozizeptiven Systems in der Peripherie empfindlicher und die betroffenen Menschen reagieren überempfindlich gegenüber Schmerzen.

krankhaft gesteigerte SZ-Empfinglichkeit entstanden aus Veränderung oder sogenannten Schmerzspuren im ZNS.

Schmerzschwelle: Der Punkt, ab dem ein Reiz als schmerzhaft wahrgenommen wird.

Diese Schwelle kann bei chronischen SZ sinken, d.h. ein SZ wird früher als solcher wahrgenommen. Dies entsteht durch eine Sensibilisierung für SZ durch wiederholte SZ-Reize.

Schmerztoleranz= der Punkt, bis zu dem eine Person bereit ist, SZ auszuhalten

Ja.

- Ein akuter SZ tut im Moment der Verletzung sehr weh um den Körper zu warnen. Dazu kommen erhöhter Puls, Schmerzlaute, weinen, etc..

- Bei einem chronischen SZ (der vielleicht gleich stark oder stärker ist wie ein akuter SZ), muss der Körper kernen sich damit abzufinden um zu überleben, der Puls dard nicht stetig erhöht sein und auch ständiges Weinen würde nur mehr schaden.

Fazit: Toleranzgrenze ist bei akutem SZ niedriger. Ich bin weniger dazu bereit einen akuten SZ auszuhalten als einen chronischen SZ von gleicher Intensität.

• Dauer

kontinuirlich andauernd oder immer wiederhehrend

• Kenntnis über die Ursache

Schädigende Faktoren sind nicht eindeutig identifizierbar oder nur schwer bzw. gar nicht behebbar

• Einschätzung des weiteren Verlaufes

Pessimistische Einschätzung des weiteren Verlauf (kaum/nicht kontrollierbar)

• Einschränkungen im Alltag

im privaten, sozialen, beruflichen Alltag auf Dauer

• Warnfunktion des SZ

ist verzerrt, zunahme nicht funktioneller Verhaltensweisen (Passivität, sozialer Rückzug)

• Empfundene subjektive Beeinträchtigung der persönlichen Integrität hoch mögliche Folgen: Angst, Depression, kognitive Fehlleistungen

• Behandlungsziel (Angemessener Umgang mit Krankheit & Schmerz, Selbstmanagement)

- SZ hat Warnfunktion verloren

- Die Intensität korreliert nicht mehr mit dem auslösenden Reiz

Bei akuten Schmerzen wird ein einfaches Instrument eingesetzt, um die Schmerzlokalisation und Intensität einzuschätzen. 5 Einschätzungsinstrumente:

• Schmerzanamnese (Gespräch)
• Visuelle Analogskala (VAS mit Smilie)
• Einfach deskriptive und nummerische Skala (1-10)
• SZ-Protokoll
• SZ-Tagebuch

Bei chronischen Schmerzen wird ein differenzierteres Instrument eingesetzt, um die Einschätzung ausführlicher vor zu nehmen. Beispiel ist das Mainzer Stadienmodell der Schmerzchronifizierung (MPSS)

vorallem also auch psychosoziale Aspekte (Beruf, Familie, Kultur). Zusätzlich wird nach verstärkende oder lindernde Faktoren auf SZ gefragt. Gibt Pat. eine aktive Rolle und befragt nicht nur SZ alleine.

- Wirkt im Hinterhorn des Rückenmarks

- entscheidet dort über die Weiterleitung des Aktionspotentials (ja oder nein) zum Thalamus (Transmission)

- ähnliche Wirkungsweise wie eine Tür.

- körpereigenes Schmerzhemmsystem, das individuell und situationsabhängig mehr oder weniger stark aktiv ist. In ihrer Gate-Control-Theorie verdeutlichten sie damit den Einfluss des Gehirns auf die periphere Schmerzwahrnehmung. Dem zentralen Wirkmechanismus der in der Klinik sehr häufig eingesetzten Opioid-Analgetika (Morphin, Fentanyl, Buprenorphin, Codein uvm.) liegt die Gate-Control-Theorie zugrunde. Diese Theorie bewirkt zudem bei einem schweren Verkehrsunfall, dass die betroffene Person über den Gate-Control-Mechanismus die Schmerzen zunächst nicht wahrnimmt und ausblendet. Auch die analgetische Wirkung von Akupunktur, Hypnose, Autosuggestion, Placebos usw. kann durch diese Theorie erklärt werden.

bei jedem Mensch ist das Hemmsystem unterschiedlich stark, was dazu führt, dass Jeder Schmerzen unterschiedlich stark wahrnimmt.

Je nach Einstellung, Kultur, Erfahrung, momentaner soziale, psychische Situation.

z.B. kämpferische, positive Einstellung von Familie: wird SZ weniger intensiv wahrnehmen als Pat, der durch Gedanken, Gefühle, Angst, pessimistische Einstellung, beeinflusst ist.

Das Tor öffnet sich beim zweiten Pat. beeinflusst durch seine Defanken, Gefühle weiter als bei Pat. 1. Pat. 2 wird mehr SZ haben.