Sem 3

Verdacht auf primären Hyperaldosteronismus
Screening: Aldosteron / Renin Quotient, Labor: Kalium, Krea, Natrium / Kalium 24h Urin
Orthostasetest, Selten: Seitengetr Nierenvenen blut, Aldosteron + Cortisol

Bestätigungstest: iv Kochsalzbelastung => Normal: Aldosteron <85pg/ml
Bildgebung: MRT / CT
Lateralisierung
Ja: Einseitiger Knoten >1cm -> Aldosteron produzierendes Adenom
Nein, keine Knoten: Idiopathische bilaterale NNR Hyperplasie

Verdacht Phäochromozytom:
Screening: Adrenalin, Noradrenalin, Metanephrin, Normetanephrin, Dopamin im Plasma, VMS im 24h Urin obsolet
Cionidinsuppressionstest: 300µg oral, Bestimmung der Plsamakat. –normal sinkt
Glucagonprovokationstest: 1mg Glukagon iv bei Phäo: >300%, RR >60/40 mmHg

Bestätigungstest: Metanephrine im Plasma
Bildgebung MRT / CT

MIBG Szintigraphie: Bei Verdacht auf Paragangliom
Bei extraadrenalem / malignem Phäo -> Screening auf MEN

REnovaskuläre Hypertonien: Nierensonographie, Farbkodierte Dublexsonographie, Nierenszinitgraphie nach ACE H, evtl Spiral CT Angiographie, MRT Angiographie
=> Ultraschall bezahlbar

Nebennierenrinde: Conn Syndrom Kalium iS / Aldosteron / Renin Ratio im Blut
Cushing: Dexamethason Kurztest
Nebennierenmark: Meta / Normetanephrin im Plasma

(Adrenalin, Angiotensin II)

Blutdruck = Herzminutenvolumen * Total Peripherer Widerstand!
HMV = SV * HF
SV = 70-100ml, HMV = 4,5-5L/min

Barorezeptorreflex: Blutdruckzügler, Buffer Nerves

Arterielle Barorezeptoren: An der Aorta und Carotisgabel / Sinus => Pressorezeptoren => Messung von Dehnung, eNaC
Warum da: La Placesche Gesetz! Hoher Radius, Geringe Wanddicke (Vorallem Coritissinus)

Afferenz: Vagus, Glossopharyngeus
-> Medulla Oblongata
-> Nucleus Ambiguus -> Vagus -> Herz -> Negativ Ino- + Chronotrop
-> Nucleus Tractus Solitarii -> Kaudale ventrolaterale Medulla -> Rostrale ventrolaterale Medulla -> Nucleus Intermediolateralis -> Sympathicus -> Herz: Positiv Ino- + Chronotrop, Widerstands- + Kapazitätsgefäße: Vasokonstriktiv

Herz: Beta1 Rezeptoren => Noradrenalin: Sympathicus
Muscarinerge ACh Rezeptoren: Parasympathicus

Gefäße: Alpha 1 Rezeptoren => Noradrenalin, Sympathicus
Beta 2 Rezeptoren: Adrenalin aus dem Blut

Widerstandsgefäße: Erhöhung TPR
Kapazitätsgefäße => Erhöhung Vorlast => Erhöhte Vordehnung => Erhöhtes SV => Erhöhtes HMV

Barorezeptoren: Messfühler: Theoretisch: Proportional Differential Verhalten => Rapid Adaptating => Im Grunde nur kurzzeitiges Differentialverhalten
Blutdruckanstieg -> Aktivität Pressorezeptoren -> Aktivität Sympathicus sinkt währenddessen
Kein Signal durch Pressorezeptoren: Sympathicustonus
Systolischer BD Anstieg -> Hohe Entladungsrate der Pressorezeptoren
Druckabfall: Entladung
Hohe Entladungsraten durch Pressorezeptoren -> Hemmung der Sympathicusaktivität efferent

=> Messfühler: Barorezeptoren
Afferenzen: Nervus Vagus und Glossopharyngeus
Regelzentrum: Kerne der Medulla Oblongata
Sollwert vom limbischen System, Hypothalamus uvam
Efferenzen: S + PS
Stellglieder: Herz, Widerstandsgefäße, Kapazitätsgefäße

Herz:
Sympathische Endigungen: Neurotransmitter Noradrenalin => beta 1 Rezeptoren
Parasympathicus: Acetylcholin => M2 Muskarinische ACh Rezeptoren
Sympathicus: Sinusknoten Frequenzzunahme, AV Knoten Erregungszunahma, Myokardkontraktilität Zunahme => beta 1
Koronarien: Dilatation über beta 2

PS: Sinusknoten Frequenzabnahme, AV Knoten Erregungszunahme, Myokardkontrakilität Abnahme in den Atrien
=> Adrenalin gleiche kardiale Wirkung wie Noradrenalin

=> Herz: Fequenz und SV, Widerstandsgefäße: TPR, Kapazitätsgefäße: Venöser Rückstrom

=> Geregelte Größe: Arterieller Blutdruck

Steigt der arterielle Blutdruck -> Anstieg Frequenz der Karotissinusnerven
-> Zunahme Vagusaktivität, Abnahme Sympathicusaktivität
=> Abnahme vasokonstriktive Fasern
=> Abnahme BD andersherum

Sollwertverstellung: Hemmende und aktivierende Zuströme zu sympathicoexcitatorischen Neuronen der Medulla Oblongata
Zentrum: Herzkreislauf, Atmung, Rhythmen
Input: Visceral: Chemorezeptoren
Somatisch: Schmerz
Limbisches System: Psychoemotional
Hypothalamus: Homöostase, zB Thermoregulation
Zentrale Motorik: Mitinnervation, Startreaktion

Medulla Oblingata -> Zerebellum, Hypothalamus => Kortex

Weitere Efferenz: Nebennierenmark
NNM: Adrenalin -> Blut -> Beta 2 Rezeptoren: Dilatation, alpha 1 Rezeptoren: Konstriktion
=> ~ lokaler Rezeptorbesatz
NNM Generalisierte Reaktion => Notfallreaktion
Beta affiner zu Adrenalin, Alpharezeptoren affiner zu Noradrenalin

Durchblutungsverteilung
Ruhe: Relativ: ZNS 15%, Herz 5%, Niere 25%, GI 30%, Muskeln + Haut 25%
Maximale Arbeit: ZNS 3% (Aber Absolut gleich viel ml/min), Herz 5% (= konstant), Nieren 4% (sinken deutlich!), GI 3% (sinken deutlich), Muskeln + Haut: 85% (Steigt deutlich)

Funktionelle Hyperämie, Bedarfsdeckung: Akutelle Höhe des lokalen metabolischen Umsatzes der zu versorgenden Parenchymzellen bestimmt die akutelle Höhe der lokalen Durchblutung
=> Jeder holt sich, was er braucht

Ausnahme: Niere, Gehirn

Kreislaufanpassung bei dynamischer körperlichen Belastung:
Prozentuale Zunahme vorallem der Skelettmuskulatur
Haut: Thermoregulation

Muskelarbeit: Lokale Mechanismen => Vasodilatation => Rest: Vasokonstriktion => TPR steigt  gering => BD systolisch steigt
Thermoregulation: Vasodilatation der Hautgefäße => Erniedrigung des TPR => Blutdruck oder HMV müssen steigen

Orthostase: Liegen -> Stehen
Hydrostatische Indifferenzebene

Orthostatische Reaktion:
Passiv: Lagewechsel: Liegen -> Stehen
Veränderte Hydrostatische Druckverteilung
Beinvenenvolumen +600ml, Zentrales Blutvolumen (Lunge, Herz) – 400ml, ZVD -8mmHg, SV -40% durch Frank Starling Effekt
Aktiv: => Pressorezeptoren => Zunahme HF + 25%, HZV = SV x HF => -25%, TPR +25%
MAP = HZV x TPR => Konstant

Passiv: Blut versackt in Beinvenen, zentrales Blutvolumen nimmt ab, ZVD nimmt ab, FSSM => SV nimmt ab, arterieller Druck nimmt kurz ab
Aktiv: Barorezeptorenreflex, Sinusknoten: HF steigt, Widerstandsgefäße TPR steigt, Kaoazitätsgefäße Kapazität nimmt ab
Myokard: SV nimmt zu, nicht kompensierend
Über Sympathicus und RAAS
Rechts: HF, Diastolischer und systolischer Druck
Links: Mitteldruck, HZV, Druchblutung Nieren, Abdomen etc

körperliche Belastung:
Nicht erschöpfende dynamische Muskelarbeit mit großer beteiligter Muskelmasse
Zentrale Mitinnervation (Afferenzen von den Muskeln zu Medulla Oblongata)
Widerstandsgefäße: Lokale Vasodilatation
Widerstandsgefäße: Kollaterale Vasokonstriktion
=> TPR
HF, SV, Kapazitätsgefäße => HZV
HZV + TPR => mittlerer arterieller Blutdruck

Ausdauertraining HF vs Schlagvolumen
=> Schlagvolumen steigt (Trainiertes Myokard) => HF sinkt
Maximale HF jedoch bei jedem gleich, zu unterschiedlichen Zeitpunkten erreicht
Schlavolumen deutlich höher bei Trainierten
HZV bei allen Menschen steigt konstant

Rolle der beteiligten Muskelmasse bei dynamischer Arbeit
TPR => Diastolischer arterieller Druck

Sympathicusaktivierung ohne Arbeit: Durchblutung Muskel / GI / Niere sinkt, Herzzeitvolumen steigt, TPR steigt, Blutdruck steigt
Bei Arbeit: Durchblutung nicht arbeitender Muskel nimmt ab, Durchblutung arbeitender Muskel nimmt erst zu, dann ab (Lokal Metabolisch)
Herzzeitvolumen nimmt zu || Zunahme Durchblutung arbeitender Muskulatur => Abnehme
TPR sinkt || Zunahme Durchblutung arbeitender Muskulatur => Zunahme
RR steigt || Zunahme Durchblutung arbeitender Muskulatur => Sinkt

Thermoregulation: Arbeit => Körperkerntemperatur steigt auf bis zu 41°C
Nachschwitzen
HF steigt => Thermoregulation

Gefäße öffnen maximal => Steigerung Herzminutenvolumen

Kaltes Wasser: Gefäße schließen Schlagartig => Anstieg TPR => RR steigt unglaublich stark an (HZV x TPR)

Steuerung des Widerstandes an Arterien, Arteriolen und präkapillaren Sphinkteren
Zentral vs Lokal

Glatter Gefäßmuskel: Myogener Tonus (Spontanaktivität)
Konkurrenz von Vasomotoren Nerven, va Sympathicus (NA), zirkulierenden Hormonen (Adrenalin, ATII), lokale Stoffwechselmetaboliten (Kalium, Protonen, ADP, AMP, Adenosin, pO2, pCO2), endothelabhängige parakrine Stoffe (NO), myogene Reaktion (Bayliss Effekt), Entzündungs- und Anaphylaxiemediatoren

Allgemein: Stromzeitvolumen = Druckdifferenz / Strömungswiderstand / Zeit
V = Q = Delta p / R

Hagen Poiseuille:
R ~ 1/r^4
Vasomotion: Aktive Einstellung des Gefäßradius durch Kontraktion / Relaxation der zirkulären glatten Gefäßmuskulatur
Hintereinanderliegende Gefäße: Seriell = Addidition der R
Nebeneinanderliegende Gefäße: Parallel: Addition der Leitungsfähigkeit (1/R)

Strömungsgeschwindigkeit ~ r (Steigt mit Abnahme des Radius)

Schubspannung nimmt linear vom Endothel bis zur zentralen Achse ab

=> Regulation TPR in den Arteriolen aufgrund des geringen Radius => Kapillare Oberfläche so hoch, dass es kompensiert, daher nicht Kapillare
Größter Anteil an TPR in kleinen Arterien, Arteriolen und präkapillare Sphinkteren
Variabel: Durchblutung + kapillärer Stoffaustausch
=> Blutdruck sinkt Richtung Kapillare
Verschiebung Blutdruckabfall Richtung Venen bei maximaler Dilatation + Richtung Arterien bei maximaler Konstriktion

Regulation lokaler Duchblutung: Variabel, Organspezifisch
Unterschiede Ruhe (Niere vs Muskel)
Überwiegend Konstriktion (Niere)
Überwiegend Dilatation (Hirn, Myokard)
Konstrikation / Dilatation ähnlich möglich
Muskel > 20x

Vasomotorische Nerven
Arteriole mit glatten Gefäßmuskelzellen, sympathsiche Fasern mit Varikositäten (auch in Venen)
Sympathicusaktivierung: NA => Alpha 1 Rezeptoren => Konstriktion
Konstriktion / Dilatation ~ AP Frequenz
alpha Blocker, Leitungsanästhesie / RM nahe Leitungsanästhesie => Widerstandsabnahme
Beta Rezeptoren, zB Koronarien: Dilatation

Lokalanästhetika
Normal: Weiterleitung AP über spannungsabhängige Natriumkanäle
Gegenwart Lokalanästhetikum: Blockierte AP Weiterleitung, kein Erreichen des Schwellenpotentials => Ausbleibende Depolarisation
=> Natriumkanalblockade

Symapthicus, Vasodilatation: C Fasern, 1µm Durchmesser
Schmerz, Temperatur: Agamma Fasern, 3-4
Druck, Berührung: A beta Fasern, 8µm
Motorik, Vibrations + Lageempfinden: A alpha Fasern 15µm

Je dicker die Nervenfaser, desto geringer ihre Empfindlichkeit gegenüber Lokalanästhetika => Sympathicus sehr empfindlich
=> Lokale Vasodilatation bei Lokalanästhesie am Arm => Rötung

Lokale stoffwechselmetabolite (Kalium, Protonen, ADP, AMP, Adenosin, pO2, pCO2)
=> Ischämie, Reaktive Hyperämie
Adenosin

=> Lokale Steuerung durch Nachfrage: Metabolischer Cocktail

Reaktive Hyperämie:
Durchblutungsstopp: Deutliche Vasodilatation nach Reperfusion ~ Zeit

Funktionelle Hyperämie: Bedarfsdeckung: Aktuelle Höhe des lokalen metabolischen Umsatzes der zu versorgenden Parenchymzellen bestimmt aktuelle Höhe der lokalen Durchblutung
Außer: Niere

Lokal: Überwiegend nerval
Sympathicus: Rezeptoren für lokale Metabolite => Verminderung der NA Freisetzung

Siehe Praktikum zur Reaktiven Ischämie

Konkurrierende Mechanismen
Sympathicusstimulation (Impulsfrequenz) -> NA, alpha Konstriktion erhöht Widerstand
In Ruhe: Heftige akute Wirkung, mildere Langzeitwirkung
Bei Arbeit: lokaler Metabolischer Cocktail -> Dilatation vermindert Widerstand, geringere Wirkung akuter Stimulation, Langzeitstimulation ohne Wirkung

Sympathicuswirkung knickt bei lokaler Metabolitwirkung ein

Regulation der Koronardurchblutung:
Lokale metabolische Steuerung dominiert, lokale Steuerung auch endothelial: ua Schubspannung -> NO
Zentrale Steuerung: Sympathicus / NNM: Adrenalin / Noradrenalin via beta Rezeptoren vorallem Distal -> Dilatation

Zirkulierende Hormone
Postaggressionssyndrom, RAAS Inhibitoren

Kardiologischer Schock:
Gabe Adrenalin statt NA
NA: => Barorezeptorstimulation, Verringerung Sympathicustonus überwiegt stimulation beta1 Rezeptoren am Herzen direkt => Senken der HF

Adrenalin: Keine Barorezeptorstimulation, Erhöhung RR durch beta 2 Rezeptoren ohne große Herzwirkung

Nebennierenmark: Adrenalin -> Blut -> Beta Rezeptoren -> Dilatation
alpha 1 Rezeptoren: Konstriktion
Lokal ~ Lokalen Rezeptorenbesatz
NNM: Generalisierte Notfallreaktion
Rezeptorsensitivität: Beta höher NA, alpha höher A

Katecholaminspiegel: NA steigt va bei Stehen und mittelschwerer körperlichen Belastung
A steigt va bei öffentlichen Vorträgen, Kaffekonsum, Nikotinkonsum
Chlonidin sinkt NA und A Spiegel

A steigt va auch bei Hypoglykämien und Hämorrhagischen Schock
Herzinsuffzienzüberlebensrate höher bei niedrigen Adrenalinspiegeln

RAAS über AT II:
Renin -> Angiotensinogen -> AT I über ACE zu ATII -> AT1 Rezeptoren -> Vasokonstriktion -> Zentraler Venendruck, Schlagvolumen sinkt + TPR, Arterieller Blutdruck sinkt, Nierenarteriendruck sinkt
-> Atriale Volumenrezeptoren, Arterielle Barorezeptoren + Renale Barorezeptoren
-> Kreislaufzentrum, Sympathische Nervenendigungen -> Renin
+ AT II -> Aldosteron -> Tubuläre Natrium Rückresorption -> Natriumbestand -> Extrazelluläres Volumen / Plasmavolumen -> Zentraler Venendruck

Angriffspunkte: Sympathische Nervenendigungen: Beta Blocker
Renin Inhibitoren: Angiotensinogen -> ATI
ACE Inhibitoren: AT I -> AT II
Angiotensin II Rezeptor Blocker: AT 1 Rezeptoren
Aldosteron Antagonisten: Tubuläre Natriumrückresorption

ACE Hemmer:
Angiotensinogen im Überschuss in Leber produziert (Glykoprotein)
Abspaltung N Terminales Dekapeptids (-> Angiotensin I) durch Renin im Plasma => ~ Reninkonzentration / Aktivität
Verkürzung um 2 weitere AS durch ACE (Metalloprotease) zu AT II (Endothel, va Lunge + Niere)
Angiotensin II bindet an Angiotensin Rezeptoren -> Vermittelt den biologischen Effekt => zB Vasokonstriktion

AT1 Rezeptorantagonisten: Hemmen wirksam die Gefäßkonstraktion

RAAS: Selbstreguliertes System
Blockade -> Kompensatorische Reninfreisetzung

Aliskiren: Orale direkte Renininhibitoren

Endotheliale Dysfunktion, NO Donatoren

T ~ Viskosität x Strömungsgeschwindigkeit / Radius

Klassisch: NO Bildung im Endothel, aus L Arginin, NO Synthetase
Stimuli: Schubspannung, Wirkstoffe wie Acetylcholin, Serotonin, Histamin, Kinine über Calcium
Test: Flow mediated dilation
Alternativ: Nitrit Redukatse Hb durch Hypoxie induziert
Freisetung ins Blut und in die gMZ => Gefäßrelaxation

Pharmakologisch:
Linsidomin bei pH > 7 -> SIN 1A - OH- -> NO Freisetzung -> gMZ -> GC-S => GTP -> cGMP => Relaxation
Nitroprussid Natrium -> NO
Organisches Nitrit –> R-ONO über R SH zu A SNO + R OH zu RSSR + NO
Organisches Nitrit: R ONO 2 über R SH zu NO2- + ROH + RSSR über RSH zu RSNO zu RSSR + NO

Klinisch: lokale Entzündung, anaphylaktische Reaktion
Pharmakologisch: Acetylsalizylsäure, Antihistaminika

ASS: Hemmt COX 2 => Hemmt Bildung zyklischer Endoperoxide:
Prostaglandine: Schmerz, Fieber, Entzündung, Magensäure, Magenschleim, Wehen, Niere (Natrium und H2O Ausscheigung),
Prostacycline: Vasodilatation, Hemmung der TZ Aggregation
Thromboxane: Gefäßkonstriktion, Förderung der Thrombozytenaggregation

Glucocortikoide: Hemmen COX 2, PLA2 + Lipooxigenase
Zusätzliche Hemmung der Synthese von Leukotrinen: Allergische Reaktionen zB Asthma Bronchiale, Leukotaxis

Autoregulation

Lokale Steuerung: Myogene Reaktion fängt Druckschwankungen ab
Blutgefäße sind zirkulär dehnbar
Gegebenes Gefäß: Passive Aufdehnung ~ transmuralen Druckdifferenz (= Blutdruck – Außendruck)
Mitgedehnte zirkuläre Gefäßmuskelzellen => aktive Kontraktion

Erhöhter Transmuraler Druck => Widerstand sinkt
=> Aktives Verhalten bei erhölhtem Transmuralen Druck
Widerstand sinkt kurzzeitig, steigt über den Ausgangswert => Myogene Antwort

Vermittelt durch mechanosensitive Calciumkanäle

=> Abfangen von Druckschwankungen

Blutdruckspitze -> Dehnung -> Vasokonstriktion -> Durchblutung normalisiert
Blutdruckabfall -> Kontrakion -> Vasodilatation -> Durchblutung normalisiert

Autoregulation: Änderung des arteriellen Blutdrucks innerhalb des physiologischen Druckbereichs => Verhältnismäßig geringe Änderung der Durchblutung
Autoregulation va beim Gehirn, Darm + Niere => Autonome Durchblutung
Konstanthaltung RR am Glomerulum ca bei 50mmHg
Effektiv bei systolischen BD zwischen 100 und 200 mmHg

Molekulare Mechanismen:
Mechanosensible Kationenkanäle => Öffnung => Calciumeinstrom => gMZ
=> Calmodulin, Aktivierung Myosin leichte Kette Kinase
Phosphorylierung (Interkonversion) => Aktivierung Myosin II => Kontraktion gMZ

Kapillartypen:
Dünnes vs Dickes Epithel
Kontinuierlich + Dünn: Haut, Lunge, Fettgewebe, Skelettmuskel
Kontinuierlich und Dick: ZNS (Blut Hirn Schranke)

Dünndarmmucosa: Fenestriert + Dünn
Niere: Dick
Milz, Knochenmark: Diskontinuierlich und Dünn
Diskontinuierlich und Dick: Leber?

Kapillaren: Keine Muskelzellen!

Kreislauf: Verlust von Flüssigkeit in den Kapillaren durch Filtration durch den Blutdruck
Druck Kapillare: 25mmHg
Gewebe: unter 5mmHg

=> Lymphgefäße, Lymphknoten, Ductus Lymphaticus / Thoracicus => Venenwinkel: V. Jugularis Interna und V Subclavia

Intravasaler Druck vs Gewebsdruck: Osmotischer Druck gleich
Kolloidosmotischer Druck: Innerhalb der Gefäße höher => Onkotische Druckdifferenz zwischen Gefäßinneres und Interstitium ca 15mmHg

Hydrostatische Druckdifferenz: 2:1 => 10mmHg effektive Filtration
=> Austreiben von Wasser und gelösten Stoffen für die Zellaufnahme

Filtration von 8L/t, Resorption ca 0L/t

Mikrozirkulation: Diffusion:
Transzellulär va Fettlöslich: Membran permeabel für lipophile Susbtanzen
Kleine hydrophile Substanzen: Parazellulär, effektiver Porenradius ca 5mm
Parazellulär auch große hydrophile Substanzen ~ Kapillaröffnungen

Permeabilität => Diffusivität
~ Molekülradius + Ladung
Harnstoff, Ionen: Hohe Permeabilität, fast freie Diffusion zwischen intravasalen Raum und Interstitium
Albumin, Myoglobin, Zucker. Geringere Permeabilität

Onkotischer Druck im Gefäß ca 27mmHg, Interstitium: 10mmHg
=> Große Proteine in den Kapillaren höher
=> Druckdifferenz ca 15mmHg
Übersteigt onkotischen Druck den Hydrostatischen Druck: Gerine Reaborption, jedoch ausgleich des Druckes durch Erhöhung des Kolloidosmotischen Drucks durch den Einstrom der Flüssigkeit im Interstitium

Relativer Kapillardruck: Effektiver Druck immer positiv, Immer Filtration

Fluß ~ Delta P, Diffusionsbedinungen => Porengröße, Interaktion Reflexionskoeffizient, Permeabilität

=> Auswärtsfluss in die Kapillare über Kapillarwände hinweg, Drainiert über die Lymphe

Diffusion: Vermischen von Stoffen durch zufällige Eigenbewegung
=> Osmose: Ausgleich von Druckgradienten durch Semipermeable Membran ~ Größe, Viskosität des Lösungsmittels und Temperatur

Permeabilität: Durchlässigkeit einer organischen oder anorganischen Struktur für andere Stoffe
Kapillarpermeabilität: Selektiver Stoffaustausch zwischen dem Intravasalraum und Extravasalraum
Kleine Lipidlösliche Stoffe (Co2, O2) ohne Behinderung Endothel diffundieren
Großmolekuläre Stoffe wie Proteine oder nicht aktiv bewegliche Zellen (Erys) zurückgehalten

Filtration: Mechanischen Trennverfahren mittels eines Filters / Abtrennen von Molekülen aus einer Suspension / Aerosol ~ Portengröße des Filters selektiv kleine Moleküle Filtermembran durchdringen
Kapillär: Grundlage Stoffaustausch von Kapillaren und Interstitium => Fenestriertes Kapillarendothel, Passage der flüssigen Phase des Blutplasmas und kleine Moleküle
Makromoleküle Impermeabel
Filtration ~ effektiven Filtrationsdruck
Arterieller Schenkel: Überwiegend hydrostatischer Druck gegen kolloidosmotischen Druck + Interstitiellem Druck
Filtrationsbedingter Plasmaverlust (limitierender Faktor der Filtration) => Anstieg kolloidosmotischer Druck gegenüber hydrostatischen Druck überlinear => Effektiver Filtrationsdruck sinkt auf 0, Filtration kommt zum Erliegen
Keine Reabsorption der interstitiellen Flüssigkeit durch die Kapillare
Übersteigt Kolloidosmotischer Druck den hydrostatischen Druck in den Kapillaren => geringe Reabsorption, jedoch sofort dadurch unterbrochen, dass die einströmende Flüssigkeit einen lokal höheren kolloidosmotischen Druck im Interstitium erzeugt => Ausgleich Druckdifferenz
=> Abtransport größtenteils über Lymphgefäße

Resorption: Aufnahme körpereigener / fremder Stoffe durch lebende Zelle / Gewebe
Erneute Aufnahe nach bereits erfolgter Ausscheidung = Reabsorption
Passiv: Konzentrationsgefälle, Osmose
Aktiv: Gegen Konzentrationsgefälle

Glutealmuskeln:

M gluteus maximus, gluteus medius und gluteus minimus

Funktion: Abduktion und Strecken der Beine (Schreitbein) + Stabilhalten des Beckengürtels bei wechselnder Belastung im Gang
Bei Schwäche: Tendelenburgzeichen, Duchenne-Hinken, Watschelgang
Die kleinen Gluteän können das „freischwebende“ Becken (Spielbeinseite) nicht gerade halten
=> Becken kippt zur gesunden Seite
Der Rumpf zieht das Becken Kompensatorisch nach kranial

Der M. gluteus medius und der M. gluteus Minimus bilden eine funktionelle Einheit.
Die ventralen Anteile im Hüftgelenk bewirken eine Innenrotation und Flexion, die dorsalen Anteile Außenrotation und eine Extension
Im Einbeinstand (auch im Gang, in dem man kurz in den Einbeinstand wechselt) verhindern sie das Abkippen des Beckens auf die Seite des angehobenen Beins. Aus diesem Grund sind sie unerlässlich für das Gehen. Beidseitige Lähmung führt zum Watschelgang.

Gluteusmuskeln:
Maximus: Größter Gesäßmuskel, überdeckt im Stehen den N. Ischiadicus und den Sitzbeinknorren (Tuber Ischiadicum), sowie alle anderen Gesäßmuskeln
Vom Os Sacrum, Os Ilium, Fascia Thoracolumbialis, Lig. Sacrotuberale
Ansatz: Fractus Iliotibialis, Tuberositas glutealis
N. Gluteus inferior
Extension, Außenrotation, Abduktion (kranial), Adduktion (kaudal), Hüftstabilistor in Sagittal und Frontalebene
Medius: Dicker M. unterhalb des Maximus, entspringt Fascies glutea os ilium, setzt am Trochantor Major an, N Gluteus Superior => Abduktion, Hüftstabilistor
Minimus: Kleinster + tiefster Gluteus, Fascies glutea os ilium, Trochantor major, N Gluteus Superior, Hüftstabilisation

Funktionelle vs Reelle Beinlängendifferenz, Funktionell bei seitengleicher Länge ein scheinbarer Längenunterschied

Reell: Hypertrophien, Posttraumatisch, Post-OP
Funktionell: Skoliose, Muskelverkürzung, Gelenkfehlstellung,…, ab 6-7mm Unterschied relevant

Diagnostik:
Anamnese, Krankengeschichte

Inspektion: Schonhaltung? Hautbeschaffenheit? Wirbelsäule?
Beckenstand: Hand Rücken entlangführen, bis Beckenkamm, dann Daumen aufdrücken und überprüfen (Siehe U-Kurs)
Beinlängendifferenz? Messung von Trochanter Major bis Malleolus Medianis
/ Anatomische Beinlängenmessung SIAS – Malleolus lat.
Gelenkbeweglichkeit, Range of Motion, Neutral 0 Methode, Funktionstest, Volumenmessung
Beinachsen? Höhe der Trochanter und Spinae
Glutäalfalte, Kniegelenke, Sprunggelenke, Malleolen, Muskelmantel
Asymmetrie, Atrophie, Verkürzungen?
Ganganalyse: Hinken, Schrittlänge und –anzahl, Geschwindigkeit, Armpendeln, Symmetrie, Beinachse, Standbein, Schwungbein

Palpation: Knochenvorsprünge (Beckenkämme, Trochanteren, Spinae -> Druckschmerz, Lageorientierung
Muskulatur: Tonus, Schmerz, Triggerpunkte, Atrophien?
Muskel-/ Sehnenansätze

Funktionsprüfung: Gelenkbeweglichkeit (Hüfte, LWS, Knie) -> Neutral 0 Methode
Funktionstest: Test auf Muskelverkürzungen, Verlaufphänomen, Nervendehnungstest,
Neurologisch: DMS, Reflexe, Lasegue Test

Trendelburgzeichen: Bei Schwäche der Glutealmuskulatur kippt das Becken zur gesunden Seite ab
Duchenne Zeichen: Um das Becken gerade zu halten, wird der Oberkörper kompensatorisch zur Gegenseite geneigt
Duchenne Hinken: Beidseitig fehlenden Beckenstabilisierung führt zum so genannten Watschelgang mit kompensatorisch wackelndem Oberkörper bei jedem Schritt

Therapie:
~ Ursache
Wundbehandlung, Schmerzmedikation,
Transfertraining, Gangschule (Rumpf + Beckenstabilisierung), Gleichgewicht und Koordinationstraining (Sicherheit bei Transfers und Lokomotion), Physikalische Schmerztherapie (Kälte, Detonisation der reaktiv verspannten Muskulatur), Stumpfkonsidolierung?
Operativ: Hüft- / Knie TEP
Training der ADL (activities of daily living) => Selbstständigkeit
Schuheinlagen bei kleiner 3 cm (Sohlenausgleich, Schuhzurichtung)
-12 cm: Orthopädisch angefertigter Maßschuh
>12 cm: Etagenschuh, orthopädietischer Beinorthesen, operativ
Hilfsmittel: Rollator, Gehwagen, Krücken

=> Frührehabilitation, Postakute Rehabilitation und AHB, Rehabilitation chronischer Erkrankungen und intermittierende Rehabilitation, Therapie und Prävention von Funktionsstörungen / Manuelle Medizin

Beispiel: Hüftgelenk (Cox)

Kugelgelenk -> Beweglichkeit in drei Achsen: Frontal, Sagital, Transversal => Nach lateral / Medial (Flexion / Extension), Nach Posterior / Anteroir (Abduktion, Adduktion), Rotation

Muskel verläuft anterior des Gelenks: Muskelkontraktion bewirkt eine Beugung (Flexion)
Muskel verläuft posterior des Gelenks: Muskelkontraktion bewirkt eine Streckung (Extension)
Muskel verläuft lateral des Gelenks: Muskelkontraktion bewirkt eine Abduktion
Muskel verläuft medial des Gelenks: Muskelkontraktion bewirkt eine Adduktion
Muskel verläuft von posterior nach anterior um das Gelenk: Kontraktion bewirkt Außenrotation
Muskel verläuft von anterior nach posterior um das Gelenk: Innenrotation

Fraktion: Vollständige Durchtrennung des Knochens durch indirekte  oder direkte Gewalteinwirkung, welche die Elastizität und Festigkeit des Knochens überschreitet

Fissur (Knochenriss) und Infraktion (Spaltbruch): Unvollständige Unterbrechung der Knochenstruktur

Klinisch: Sichere + Unsichere Frakturzeichen
Unsicher: Schmerz, Schwellung, Hämatom, Bewegungseinschränkung
Sicher: Abnormale Beweglichkeit, Knochenreiben (Krepitation), Fehlstellung, offene Fraktur

Radiologisch: Spalt durchtrennt Knochen auf Röntgenbild, (Sono), CT, MRT

Knochenheilung: Primär, direkt ohne Kallusbildung (Direktes Zusammenwachsen, Wiederherstellung Haversche Kanäle, bei direktem Kontakt + Kompression, Stabile + Anatomische Osteosynthese)
Sekundär, Indirekt, unter Kallusbildung, bei Frakturspalt: Hämatom, Granulationsgewebe, Bindegewebe, Bindegewebsknorpel, Mineralisierter Knorpel, Knochen
Frakturheilung ~ Mechanische Stabilität, Blutversorgung, Leitstruktur, Wachstumsfaktoren + Zellen
Komplikation: Pseudoarthrose

Frakturheilung: Konservativ vs Operativ
Konservativ: Keine Begleitverletzungen, Isolierte Verletzung, Stabile Fraktur und Repositionsergebnis, Nicht dislozierte Fraktur / akzeptable Dislokation, bei vergleichbar guten Resultaten wie nach OP
Operativ: Begleitverletzungen, Pathologische Frakturen, Polytrauma, Instabile Frakturen, Irreponible relevante Dislokation, bei hoher Komplikationsrate / ungeünstige Ergebnisse nach konservativer Behandlung

=> Einrichten, Ruhigstellen, Üben
Einrichten, Reposition, Ruhigstellen, Physiotherapie

Schenkelhalsfraktur:
Diagnose: Blickdiagnose, klinische Untersuchung, Röntgen (Beckenüberblick tiefzentriert, Hüfte axial), ggf CT
=> Instabile Fraktur: Beinverkürzung, Außenrotation, Belastungsunfähigkeit, Schmerzen im Leistenbereich,
Stabile Fraktur: Klinisch blande??

Pauwells Klassifikation (Grad der Fraktur, I, II, III mit Grenzen 30 + 70 Grad
Garden Klassifikation nach Dislokationszustand, I – IV (Inkomplette Fraktur, Komplette Fraktur, Komplette Fraktur + geringe Dislokation, komplette Fraktur + vollständige Dislokation)

Konservativ: Bei Kontraindikatoren zur Operativen Therapie,
Ältere, im Aktivitätsgrad reduzierte Patienten (Vorsicht, Bettlägerigkeit!)
Impaktierte, Nicht dislozierte, Stabile Abduktionsfrakturen
Garden / Powell I
Dorsalkippen des Kopfes kleiner als 10 Grad axialer Strahlengang

Operativ: Kopferhalt, Osteosynthese vs Kopfersatz, Endoprothese
=> ~ biologisches Patientenalter, Allgemeinzustand, Komorbiditäten, Fakturtyp + Dislokationsgrad, Arthrose, Pathologische Fraktur

Pathologische Fraktur: Ohne Gewalteinwirkung, also nur durch Knochenschwächung

Frakturentstehung:  Traumatisch + Atraumatisch
Traumatisch: Durch adäquate Gewalteinwirkung (Sturz, Schlag)
Atraumatisch: Ermüdungsfraktur bei unphysiologischer Dauerbelastung + pathologische Fraktur bei veränderter Knochenstruktur

Biegungsfraktur: Gwalteinwirkung auf einen Punkt, Knochen verbiegt und bricht => Y Bruchstück, Schmetterlingsfraktur
Überschreitung Elastizitätsgrenze, Konvexseite Zug, Konkavseite Druck, Knochen reißt auf Konvexseite auf + Konkavseite Biegungskeil aufgesprengt

Dreh / Trosionsfraktur (va bei Skifahrer): Gewalteinwirkung rotierend, Rotierter Bruch
Gewalteinwirkung durch Drehung um die Längsachse bei fixiertem Knochen => Spiralförmige Fraktur / Drehkeil

Abrissfraktur: vorallem bei Apophysen, durch direktes Trauma auf Knochen mit gleichzeitig wirkenden Zugkräften über Band / Sehnenansatz auf Knochen, idR Dislokation der Fraktur, typischerweise quer zur Zugrichtung

Abscherfraktur: Abscheren von Knochenteilen ua. Dislokationen
Direkte Gewalteinwirkung -> Abscheren

Luxationsfraktur: Gelenknahe Fraktur + Luxation des Gelenks, entweder durch Gewalteinwirkung gleichzeitig zur Fraktur + Verrenkung, oder durch Luxation zur Fraktur

Stauchungsfraktur (Wirbel zB): indirekte Gewalteinwirkung durch Stauchen, meist in Körperlängsachse, idR bei spongiösen Knochen

Querfraktur: Vollständiger Knochenbruch, dessen Frakturlinie quer zur Längsachse des Knochens durch direkte Krafteinwirkung häufig auf feststehende Extremitäten

Multifragmentierte Brüche

Fragmentverschiebung (Dislokation)
Ad Axim (Achsenknickung), ad latus (zur Seite)
Ad longitudem cum contractione: Längenfehler mit Verkürzung
Ad longitudem cum distractione: Längenfehler mit Verlängerung
Rotationsfehler

Traumatische Weichteilschäden: Verzögern Frakturheilung, begünstigen Infektionen
=> Prognose

Geschlossen: Kompartmentsyndrom:
Einblutung in ein Muskelkompartment, das sich nicht ausdehnen kann, aufgrund der Faszie
=> Kompression der Nerven und Blutgefäße => Nekrose

Offen: Infektion, Deperiostisierung, Gefäß- + Nervenverletzung

Geschlossene Weichteilschäden, Klassifikation nach Tscherne / Oestern
0: Einfache Fraktur, keine wesentlichen Begleitverletzungen, unkomplizierte Frakturen
1: Oberflächliche Quetschung (Fragmentdruck), einfache Quer- und Schrägfraktur
2: Weichteileinquetschung mit Haut und Muskelkontusion, drohendes Kompartment, Mehrfragmentfrakturen
3: Ausgedehntes Weichteiltrauma (Kontusion, Decollement), Periostverlust, manifestes Kompartment / Verlertzung arterielles Hauptgefäßes, Trümmerfraktur

Offene Weichteilschäden nach Gustilo / Anderson
1: Durchspießung Haut von innen nach außen (Läsion kleiner 1cm), Verschmutzung, minimale Muskelkontusion, einfaches Frakturmuster
2. Ausgedehnter Weichteilschaden mit Lappen und Decollement, Durchspießte Hautäsion größer 1cm, geringe bis mäßige Muskelquetschung, keine avitale Muskulatur, einfache Frakturen mit kleiner Trümmerzone
3: Massiver Weichteilschaden, unter Einbeziehung der Haut, Muskel und neurovaskulären Strukturen, oft Rasanztrauma mit schwerer Gewebequetschung

Weichteilschaden = Lokaler Schock => Teufelskreis: Anstieg von Mikrovaszulärer Permeabilität, Leakage, Ödem -> Anstieg Kompartmentdruck -> Sekundäre Perfusionsstörung -> Ischämie -> Hypoxie, Azidose -> Endothelzellschaden -> Leukozyten – Endothel Interaktion

Kompartmensyndrom: Anstieg des Gewebedrucks in einem abgeschlossenen osteofaszialen Raum über das Niveau des kapiläären Perfusionsdrucks
=> Kapilläres Perfusionsversagen, fehlende Sauerstoffversorgung, Ischämie, Ödem, Nekrose (Haut, Muskel, Nerv)

Circulus Vitiosus: Ischämie -> kapillares Leackage -> Ödem -> Erhöhter Druck -> Kapillare Obstruktion -> „ Shunting“ ==== > Nekrose

Notfall, Operativ Entlastung des Kompartments (Fasziotomie) verhindert Muskelnekrosen, Nervenlähmungen und den Funktionsverlust der betroffenen Extremitäten

Röhrenknochen, vorallem Extremitätenknochen, Großteil der Knochen

Diaphyse = Schaft, Enden = Epiphysen
Bei Abknicken: Teil der Diaphyse oder Hals
Übergang Diaphyse in Epiphyse, ursprünglich Epiphysenfuge: Metaphyse
Chondriale Ossifikation
Diaphyse beinhaltet Cavitas Medullaris (Markhöhle)
Jung: Rotes Knochenmark -> Zunehmendes Alter weißes Knochenmark
Dreiecktoriell ausgerichtete Spongiosa
Lamellen: Gebildete Kompositionsstruktur va aus Kollagen, Scherengitterartige Anordnung, Steilheit der Schraubenwindung ~ Belastung

Grundelement: Osteon + Havers + Volkomannkanäle (Durchmesser ca 20µm), Osteoclasten und Osteoblasten
Enger Osteozytenverband über Pseudopodien, Mechanosensoren => Umbau
Schaltlamellen: Überbaute Osteone
Endost: Innere Knochenhaut, Ruhende Osteoblasten / -clasten, Mesenchymale Stammzellen
Periost: Äußere Knochenhaut
=> Stratum Fibrosum, Verbindet Knochen mit umlegendes Gewebe, Verlauf Nerven + Gefäße
Stratum Osteocenicum (Perichondirale Ossifikation)
Periost: Schutz vor Osteoclasten

Wirbel: Irregulärer Knochen

Corpus Vertebrae (Wirbelkörper) + Wirbelbogen (Arcus Vertebrae m. Pediculus + Lamina Arcus v.)
Anteile Wirbelbogen: Dornfortsätze Mittellinig: Processus Spinosus
Links und rechts lateral Querorientiert: Processus Transversus (Seitenfortsatz)
Processus Articularis superior / Inferior => Gelenkfortsätze
Wirbelkanal: Canalis vertebralis
Bandscheiben (Falsche Gelenke)
Foramen Intervertebralis: Austritt Rückenmark

Plattenknochen, Osso plana
=> Sandwichbauweise, Flächenhafte Kraftverteilung,
Außen: Zwei dichte Bereiche (Compacta), dazwischen Gebälk aus Knochentrabekeln (Spongiosa)
=> Desmale Ossifikation, ohne Knorpelvorstufe
Mechanischer Schutz vor inneren Organen + bietet ausreichend Platz zum Ursprung und Ansatz von Skelettmuskeln

Osteoclasten grundsätzlich über Osteoblasten reguliert, außer Calcitonin, welches direkt Osteoclasten regulieren kann

Osteoblasten: Knochenaufbau + Kontrolle Knochenabbau
=> Synthese EZM, Mineralisierung
Osteoclacin: Kontrolle Mineralisierung ~ Calcitriol, bindet Calcium + Hydroxylapatit
Osteoblasten reagieren auf PTH, Calcitriol, hGH, T3/T4, Östrogene / Androgene + TGFbeta

PTH -> Verstärkt Expression von RANKL auf Osteoblasten
=> Interaktion mit RANK auf Osteoclasten => Verstärkt Osteoclastenaktivität
+ Verstärkte Expression von Zytokinen und Wachstumsfaktoren (TGFbeta, IGF1…)
=> Regulation Osteoclastendifferenzierung (M-CSF -> Knochenmarkophage, IL1 -> Osteoclast, IGF1 und TGF beta Interkation)

RANKL nicht nur membranständig -> Protease -> Diffusion => Macht räumliche Nähe unnötig

OPG System: Osteoprotegerin: Kompetetiver Antagonist von RANK, der RANKL bindet
=> Konzentrationsabhängige Hemmung
=> Hemmt Osteoclastenaktivität => Östrogengesteuert  / TGF Beta
=> Hemmt Osteoclastendifferenzierung
Außerdem inhibiert Östrogen die Synthese von M-CSF

Endogene Synthese stark abhängig von der Sonne, Sonnenstunden, Intensität, Hauttyp, Breitengrad,
=> Migrantenrachitis bei va dunkler Haut
Sonnenschutzmittel unterbinden Vitamin D Synthese => Gleichgewicht UV Schutz + Vitamin D
Mangelnde UV Exposition

Melanin schützt Zellen vor DNA Schäden, vermindert jedoch die Vitamin D Synthese

Calcitriol = Aktiviertes VitD3

Calcidiol = VitD3
=> Erhöhung des Calciumspiegels,

Synthese:

1. Haut: Acetyl-CoA ->  Squalen -> 7-Dehydrocholesterin (Provitamin D3) + UV Strahlen => Ringöffnung, Cholecalciferol (VitD3)
25 Hydroxylierung in der Leber, 1 Hydroxylierung in der Niere => Calcitriol ~ PTH

Messung: Immer Vitamin D3, lange HWZ, Aktiviertes VITD3 hat nur eine HWZ von wenigen Minuten

Regulation: über 1 alpha Hydroxylase in der Niere, PTH abhängig

VitD3 gelangt über die Nierenfiltration in das Tubuluslumen
Apikale Aufnahme durch Tubulusepithelzellen (Megalinrezeptoren, Endozytose)
Basal: PTH Rezeptoren -> G Protein Gekoppelt -> Adenylatzyklase -> cAMP => Aktiviert Hydroxylase => Aktivierung VitD3
Calciumrezeptoren => Hemmen Hydroxylase => Keine Aktivierung von VitD3