Secteur digestif - Kartheuser
Diverticule de Zenker, achalasie, RGO, lésions caustiques, cancers de l'oesophage, cancers de l'estomac
Diverticule de Zenker, achalasie, RGO, lésions caustiques, cancers de l'oesophage, cancers de l'estomac
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Traitements adjuvants (palliatifs) des cancers de l'oesophage ?
- Endoscopie :
- endoprothèse métallique auto-expansible
- dilatations pneumatiques répétées
- Radiothérapie (but antalgique et hémostatique)
- Chirurgie : gastrostomie ou jéjunostomie d'alimentation
- Antalgie
Décrire l'opération de l'adénocarcinome de l'estomac (Siewert III)
DOUBLE VOIE D'ABORD = LAPAROTOMIE MEDIANE + THORACOTOMIE DROITE
- Oeso-gastrectomie totale (8 cm au-dessus de la tumeur jusqu'en aval du pylore)
- Curage ganglionnaire coeliaque, cardial et médiastinal inférieur
- 2 types de reconstructions :
- anse intestinale grêle montée en Y (Roux) : 2 anastomoses
- plastie colique : 3 anastomoses
Décrire l'opération de Lewis-Santi
Indication : adénocarcinomes (Siewert I et II)
DOUBLE VOIE D'ABORD = LAPAROTOMIE MEDIANE + THORACOTOMIE DROITE
- Oeso-gastrectomie polaire supérieure (8 cm au-dessus de la tumeur jusque 5 cm dans l'estomac)
- Curage ganglionnaire coeliaque, cardial, médiastinal moyen et médiastinal inférieur
- Plastie gastrique
- Anastomose oeso-gastrique
- Pyloroplastie
Décrire l'opération d'Akiyama
Indication : carcinome épidermoïde
TRIPLE VOIE D'ABORD = LAPAROTOMIE MEDIANE + THORACOTOMIE DROITE + CERVICOTOMIE GAUCHE
- Oesophagectomie totale (àpd bouche de Killian jusque région sous-cardiale petite courbure de l'estomac)
- Curage ganglionnaire cervical, médiastinal et coeliaque
- Plastie gastrique rétrosternale
- Anastomose oeso-gastrique cervicale
- Pyloroplastie
2 types de chirurgies des cancers de l'oesophage ?
- Chirurgie curative : exérèse complète de la tumeur
- Chirurgie palliative : augmenter le confort de fin de vie
Sur quels critères est basée la résécabilité de la tumeur ?
- Envahissement médiastinal
- Aorte (?)
- Raucité de la voix (atteinte du nerf récurrent)
- Pas de métastases à distance
Sur quels critères est basée l'opérabilité du patient ?
- Etat nutritionnel
- Etat fonctionnel respiratoire
- Fonction hépatique
- Bilan cardiaque
- Score ASA (anesthésie)
- Evaluation onco-gériatrique (>75 ans)
Diagnostic cancer de l'oesophage ?
- Oesophagoscopie + biopsies : déterminer le type de cancer
- Endoscopie ORL : rechercher une atteinte des cordes vocales => à vérifier
- Echoendoscopie de l'oesophage : chercher aénopathies + ponction à l'aiguille fine
- PET scan : rechercher métastases à distance
Symptômes du cancer de l'oesophage ?
- Gène rétrosternale
- Accrochage intermittent des aliments
- Dysphagie
- Douleur variable
- Altération de l'état général (surtout perte de poids)
3 types d'opérations des cancers de l'oesophage ?
- Opération d'Akiyama
- Opération de Lewis-Santi
- Opération de l'adénocarcinome de l'estomac (Siewert III)
3 types d'adénocarcinomes (classification de Siewert) ?
- Siewert I : région sus-cardiale (de 1 à 5 cm au-dessus de la ligne Z)
- Siewert II : cardia vrai (1 cm au-dessus de la ligne Z jusqu'à 2 cm en dessous)
- Siewert III : région sous-cardiale (de 2 à 5 cm sous la ligne Z) => assimilé à un cancer de l'estomac
2 types de cancers de l'oesophage ?
- Carcinomes épidermoïdes (2/3 supérieurs de l'oesophage)
- Adénocarcinomes (1/3 inférieur)
Traitement lésions caustiques oesophage et estomac ?
Traitement chirurgical :
VOIE D'ABORD : LAPAROTOMIE + CERVICOTOMIE GAUCHE
- Etapes de l'opération :
- "Stripping" de l'oesophage
- Gastrectomie totale
- oesophagostomie cervicale + sonde d'alimentation jéjunale
- Plastie colique
- 3 anastomoses :
- Anastomose oesophago-colique termino-terminale
- Anastomose colo-duodénale termino-terminale
- Anastomose colo-colique transverso-transverse termino-terminale
Traitement de l'achalasie ?
- Dilatations pneumatiques répétées du SOI (traitement médical de première intention)
- Léiomyotomie muqueuse de Heller + soit :
- valve anti-reflux postérieure de 270° (opération de Heller-Toupet)
- valve anti-reflux antérieure de 180° (opération de Heller-Dor)
Complications de l'achalasie ?
- Infections pulmonaires à répétition
- Cancérisation secondaire (carcinome épidermoïde de l'oesophage)
- Sténoses peptiques (liées au traitement)
Symptômes de l'achalasie ?
- Dysphagie pour liquides et solides d'emblée
- Douleurs, souvent nocturnes, pouvant être indépendantes des repas
- Régurgitations brutales et abondantes d'aliments non digérés (tout le repas)
- Plus rarement : fausses routes (=> toux, expectorations +++, dyspnée nocturne, infections pulmonaires à répétition), hoquet, altération de l'état général.
Traitement du reflux biliaire (alcalin) ?
Switch duodénal : séparer le duodénum de l'estomac et le reconnecter sur une anse grêle pour que la bile soit déversée plus distalement dans le tube digestif.
Montage = anse jéjunale montée en Y (de Roux)
2 anastomoses :
- Anastomose duodéno-jéjunale
- Anastomose jéjuno-jéjunale termino-latérale
Traitement du RGO ?
- Traitement médical : mesures hygiéno-diététiques, IPP, stimulateurs de la motricité gastrique
- Traitement chirurgical : VOIE D'ABORD = LAPAROSCOPIE :
- Fundoplicature de Nissen (valve anti-reflux de 360°)
- Fundoplicature postérieure de 270° (opération de Toupet)
- Fundoplicature antérieure de 180° (opération de Dor)
Complications du RGO ?
- Oesophagite
- Métaplasie intestinale = Endobrachy-oesophage = oesophage de Barrett
- Sténose
- Complications ORL (laryngite gastrique)
- Complications bronchopulmonaires (asthme)
Symptômes du RGO ?
- Pyrosis
- Brûlures épigastriques ou rétrosternales
- Régurgitations acides
- Syndrome postural
- Odynopathie
- Dysphagie
- Symptôme atypique : douleurs pseudo-angineuses
3 types d'hernie hiatale ?
- Hernie hiatale par glissement (ligne Z et cardia intrathoraciques, disparition de l'angle de His, favorise le RGO acide)
- Hernie hiatale par roulement (cardia intra-abdominal et angle de His conservé => pas de RGO)
- Hernie hiatale mixte (HH par glissement + HH par roulement => RGO)
Etiologie du RGO ?
- Primaire : cause inconnue
- Augmentation de la pression abdominale (grossesse, obésité, tumeur, ascite, ...)
- Hernie hiatale
Traitement du diverticule de Zenker ?
Toujours chirurgical : différentes options selon la taille du diverticule :
- < 1cm : cricomyotomie
- 1 à 3 cm : diverticulopexie + cricomyotomie
- >>> 3 cm : résection + cricomyotomie
VOIE D'ABORD LATEROCERVICALE GAUCHE
Diagnostic du diverticule de Zenker ?
- Imagerie :
- opacification radiologique
- compression de l'oesophage
- Perforation à l'endoscopie
Complications diverticule de Zenker ?
- Altération de l'état général (perte de poids, fatigue)
- Bronchopneumopathies (dues aux régurgitations)
- Infection, hémorragies (rare)
- Cancérisation
- Perforation par l'endoscopie
Symptômes du diverticule de Zenker ?
- Asymptomatique le plus souvent => découverte fortuite
- Dysphagie haute (par compression de l'oesophage)
- Régurgitations d'aliments non digérés
- Hypersialorrhée
- Halitose
- Gargouillis
- Perforation à l'endoscopie
Cancers de l'estomac : épidémiologie ?
Touche surtout les hommes après 50 ans (âge moyen de 65 ans)
Symptômes du cancer de l'estomac ?
- AEG, perte de poids
- Hémorragies
- Douleur (rare)
Cancer de l'estomac : examen clinique ?
- Masse au niveau de l'épigastre
- Nodules abdominaux (carcinose péritonéale)
- Toucher vaginal (tumeur de Krükenberg)
- Toucher rectal (cul-de-sac de Douglas)
- Ascite
- Nodules péritonéaux près de l'ombilic
- Palper foie nodulaire métastatique
- Matité des bases pulmonaires à la percussion (carcinose pleurale)
- Ganglion de Troisier
- Peser le patient (cachexie)
Diagnostic du cancer de l'estomac ?
- Gastroscopie + biopsie
- Radiographie
Critères de résécabilité du cancer de l'estomac (classification TNM) ?
- Marquages tumoraux (CEA, CA17-9)
- CT-scan thoraco-abdominal(métastases pulmonaires, hépatiques et péritonéales)
- Echo-endoscopie (stade T4, ganglions, ponction à l'aiguille fine)
- Laparoscopie (carcinose péritonéale)
Critères d'opérabilité du cancer de l'estomac ?
- Nutrition (IMC + alimentation parentérale)
- Bilan cardiaque
- Bilan respiratoire
- Evaluation onco-gériatrique
Chirurgie curative du cancer de l'estomac (grosse tubérosité et corps gastrique) ?
- Gastrectomie totale
- Curage ganglionnaire petite et grande courbures (au moins 15 ggln)
- Fermeture du moignon duodénal
- Reconstruction : anse en Y de Roux (anastomose oeso-jéjunale, située dans l'abdomen)
Chirurgie curative du cancer de l'estomac (antre) ?
- Résection de la région antrale (depuis la petite courbure jusqu'en aval du pylore)
- Curage ganglionnaire (>15)
- 2 possibilités de reconstruction : Billroth I ou Billroth II.
Billroth I : anastomose gastro-duodénale termino-terminale
Billroth II : fermeture du moignon duodénal + anastomose gastro-jéjunale termino-latérale.
Chirurgie palliative du cancer de l'estomac ?
- Gastrectomie de propreté (pas de curage) pour permettre au patient de continuer à manger
- Jéjunostomie d'alimentation (diminution de la qualité de vie)
- En cas de tumeur antrale occlusive non résécable : gastro-jéjunostomie de dérivation (repas nombreux en petites quantités)
Que ne faut-il pas oublier d'administrer au patient après une gastrectomie ?
1g de vitamine B12 en IM chaque mois à vie
Maladie de Cröhn : facteur favorisant ?
Tabac : récidives plus fréquentes.
