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Sprache Deutsch
Stufe Universität
Erstellt / Aktualisiert 17.10.2016 / 11.11.2016
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Frage 1

Kenntnisnahme und Interpretation von Befundberichten, Arztbriefen aus anderen medizinischen Fachbereichen, wie z B Neurologie oder Endokrinologie, sind für differentialdiagnostische Erwägungen unverzichtbar. Erklären Sie warum Daten aus anderen med. Fachbereichen im Bereich Umweltmedizin so wichtig sind für eine korrekte Diagnostik.

Vor Etablierung umweltmedizinischer, aus der Spezialanamnese abgeleiteter Laborparameter steht die

Ausschlussdiagnostik ! Konsile (in der Medizin die patientenbezogene Beratung von Ärzten oder Psychotherapeuten durch einen entsprechenden Facharzt.!)

  • Die meisten Symptome von Patienten mit umweltassoziierten Erkrankungen sind unspezifisch, d. h. es kann verschiedene Ursachen eines Symptoms geben, die nicht zwingend durch Exposition(en) zu Substanzen aus der Umwelt entstehen müssen.

  • Anzuwendende Methodik : Würdigung vorhandener med. Fach- berichte/Arztbriefe. In definierten Fällen : Veranlassung von nicht (zeitnah) vorliegender Diagnostik anderer Fachbereiche; Etablierung von Laborparametern als Ausschlussdiagnostik,

    z B Erkrankungen des Fachbereichs Endokrinologie 

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Frage 2

Es wurde Ihnen eine „Systematik umweltmedizinischer Laboranalytik“ präsentiert. Nennen Sie zunächst unter Einbeziehung von Frage 1 welche nicht spezifisch umweltmedizinische Labordiagnostik der Anwendung der „Systematik umweltmedizinischer Laboranalytik“ vorausgehen muss. Geben Sie anschliessend die 3 Bereiche dieser spezifischen Labordiagnostik an.

4. Äussere Belastung
Analytik : Umweltmonitoring Marker : Umweltmarker

 Messung äusserer Belastungsfaktoren/Noxen/Reizstoffe in Umfeldern, in denen sich der Patient regelmässig aufhält

 ( z B Wohnung, Arbeits-/Ausbildungsumfeld, etc. ) aus den Bereichen Raumluft, Staubproben, Baumaterialien, Einrichtungsgegenständen, Bedarfs- / Konsumgegenständen. Im Aussenbereich : Luft, Boden, Wasser, etc.

 Durchführung : Bausachverständige mit hoher Sachkunde ! Durchführung : Verträglichkeit neuer (Aus-)Baumaterialien ! 

Vorausgehen muss die Ausschlussdiagnostik: Prüfung bestehender ärztlicher Diagnosen; evtl. Veranlassung einer solchen aus anderen Fachbereichen z.B. Endokrinologie od. Neurologie. Die meisten Symptome von Patieneten mit umweltassoziierten Erkrankungen sind unspezifisch, d.h. es kann verschiedene Ursachen eines Symptoms geben, die nicht zwingend durch Exposition zu Substanzen aus der Umwelt entstehen müssen.

1. Innere Belastung Analytik : Biomonitoring;Marker : Biomarker

Messung innerer Belastung durch quantitative Bestimmung von Noxen/deren Metaboliten in verschiedenen Körpermaterialien, z B Blutpräparationen, Urin, Stuhl, Sekretabsonderungen, Gewebe, Milch, Zähne, Haare, Steine, etc. ggf.muss ein UmweltZahnMediziner hinzugezogen werden

WICHTIG : Präanalytik; Laborlogistik ! Höchste Zertifizierungen der Labore !

Bereich: (Sub-)toxische Reaktionen 

2. Biologische Effekte durch Belastungen

Analytik : Biologisches Effektmonitoring Marker : Effektmarker;  Nachweis physiologischer und biochemischer Veränderungen im Organismus durch Umweltnoxen/-reizstoffe; praktisch – analytisch bedeutsam : Sensibilisierungsreaktionen (Sensibilisierungsreak- tionen, „Allergien“, Typ I / Typ IV); pathologische Zytokinexpressionsmuster peripherer Lymphozyten bei Schad- / Reizstoffkontakt, analytisch wichtige Zytokine : Interferon – Gamma, Tumor Nekrose Faktor alpha, Interleukin 1 beta.

Bereich : Immuntoxikologische Reaktionen 

3. Suszeptibilität (Empfänglichkeit)

Analytik : Suszeptibilitätsmonitoring Marker : Suszeptibilitätsmarker;  Analyse von Faktoren, welche individuelle Reaktionen auf Noxen/Reizstoffe im Sinn einer gesteigerten Empfänglichkeit beeinflussen; z B Marker von Blut-Hirn-Schranken - Störungen; genetische Polymorphismen, z B im Bereich der Phasen I & II des humanen Detoxikationssystems; protektive Faktoren, wie Vitamine, Spurenelemente, etc. Bereich: Individuelle Dispositionen / Empfindlichkeit 

4. Äussere Belastungen: Analytik: Umweltmonitoring; Marker Umweltmarker; Messung äusserer Belastungsfaktoren/ Reizstoffe im Umfeld, in denen er sich regelm. aufhält; (zB. Wohnung, Arbeits und Ausbildungsumfeld) aus den Bereichen Raumluft, Staubproben

 

 

 

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Frage 3

Eine Person ist nachweislich erkrankt durch Exposition(Aussetzung) zu versteckten Innenraumschimmelpilzen: spezifische Ig G Antikörper gegenüber den Schimmelpilzen Aspergillus fumigatus, Cladosporium und Penicillium notatum überschreiten deutlich die Referenzwerte von Personen, die in SP – unbelasteten Gebäuden residieren; LTT (Lymphozytentransformationstest ) mit pathologischem (krankhaftem)Stimulationsindex von 8,9 gegenüber Penicillium. Schildern Sie in welchen Bereichen von Innenräumen diese Person krankheitsauslösend gegenüber SP exponiert sein kann. Hinweis: diese Person hat einen Arbeitsplatz in einem Bürogebäude mit voller Wochenarbeitszeit, ist ca. 40 Jahre alt und engagierter Tennisspieler. Schildern Sie sodann, welche unverzichtbare Differentialdiagnostik, die Ihnen in der Präsenzveranstaltung in Köln dargestellt wurde, die Voraussetzung ist für die zur Gesundung führenden Massnahmen ist: Auffinden und Sanieren der Schimmelpilzquelle(n) in Innenräumen.

SP Cladosporium und Penicillin sind im Hausstaub zu finden und in mineralischen Baumaterialie wie Zementestrich, Wandputz, Beton,  Aspergillus fumigatus auf feuchten oder nach Wasserschaden nassem Gipskarton.

Grundsätzlich: Aufenthalt in der Nähe von Bauteilen, die –unentdeckt- durchfeuchtet sind. (Spanplatten,  Verkleidungen..), Räume  mit hoher Luftfeuchte ...
_Büro: Lüftung/Klimaanlage; Doppelboden/Abhangdecke
_Sport: Sporthalle, auch Umkleiden, Abhangdecke mit Dämmung oben auf, die bei Erschütterung hinunterfällt
_Wohnung: Schlafzimmer; Müllplatz


Zu b- Differentialdiagnostik: Gesamtheit aller Diagnosen, die für die Symptomatik in Betracht zu ziehen sind.
Diagnosepfad: Basis: Internistische Anamnese zum Ausschluss anderer Ursachen, immunologische Diagnostik


1-Antikörper-Analyse, beweist zeitnah SP für die Räume , die der Patient regelmäßig über längere Zeit aufsucht.
2- LTT: Nachweis einer Sensibilisierung (verzögerte Reaktion, weisse Blutkörper reagieren auf zellbeeinflussende Proteine= Zytokine, hier interferon- Gamma Ausschüttung mit Fieber. (Veränderung Organismus, biologischer Effekt, Hinweis auf Mykotoxine (Schimmelpilzgifte) sind sekundäre Stoffwechselprodukte aus Schimmelpilzen, die bei Wirbeltieren bereits in geringsten Mengen giftig wirken können. Im Unterschied dazu werden die toxischen Inhaltsstoffe von Großpilzen als Pilzgifte bezeichnet.terferon-Gamma-Ausschüttung mit Fieber. (Veränderung im Organismus, biologischer Effekt; Hinweis auf Mykotoxine?( )

Zum auffinden der Ursachen :
_ Gebäudetyp-Untersuchung Wohnung und Büro
_Wohnumfeld

Wichtigste Maßnahm zur Gesundung: Expositionsvermeidung/-verminderung ( Ausgesetztsein von Lebewesen gegenüber schädigenden Umwelteinflüssen)

Sanieren: 

Besprühen der von Sp befallenen Oberflächenmit mind. 80 % Alkohol,

Luftdichtes Abkleben der von Sp befallenen Stellen mit PE folie und KLebeband

gründliches regelmäßiges Naß- Reinigen ;

richtiges Lüften der Räume

Der Lymphozytentransformationstest (LTT)  zum Nachweis von Sensibilisierungen auf Xenobiotika und Schimmelpilze 

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Frage 4

Geben Sie an, welche Möglichkeiten und Grenzen haben sogenannte Referenzwerte für quantitative Analysen von Innenraumschadstoffen, bzw. deren Metaboliten (Zwischenprodukte)im Rahmen des „Biomonitoring“. Erläutern Sie dann, warum bei schwer erkrankten Patienten mit umweltassoziierten Erkrankungen wie Chronisches Erschöpfungssyndrom (CFS) oder Multiple Schadstoff Sensitivität (MCS) für die Interpretation und die Ableitung von Massnahmen ((Expositionsvermeidung / -verminderung nachweislich krankheitserzeugender / krankheitsunterhaltender Substanzen aus der Umwelt )Referenzbereiche alleine keine Entscheidungsgrundlage sein können. Integrieren Sie in Ihre Überlegungen die unterschiedlichen Definitionen von Toxikologie und Immuntoxikologie

-Biomonitoring mit Hilfe von Biomarkern  stellt die Messung innerer Belastung durch quantitative Bestimmung von Noxen (Schadstoffe)/deren Metaboliten (Zwischenprodukte)in verschiedenen Körpermaterialien, z B Blutpräparationen, Urin, Stuhl, Sekretabsonderungen, Gewebe, Milch, Zähne, Haare, Steine, etc. dar.

Das Biominitoring gibt Aufschluss über die Menge der untersuchten Stoffe im Körper.  Art und Menge der nachgewiesenen Stoffe können Hinweise auf deren Herkunft geben, um die Ursache zu beseitigen.

Der Nachweis einer umweltassoziierten Erkrankung bedeutet, dass leistungsfäähige, robuste Regulationssysteme des Pat. die aktuelle Belastung/Exposition mit Umweltsubstnzen nicht mehr ohne Symptombildung (Beschwerden) kompensieren können! Daher könnenklassische Therapien bei umweltassoziierten Erkrankungen kurativ ( heilend) nicht funktinieren.

Analysen bei Patienten mit umweltassoziierten Erkrankungen zeigen meist eine individuelle Mischung aus toxischen und immuntoxischen pathologischen Reaktioen, die in ihrer Gesamtheit zu ERkrankungen/Symptomen führen. Wichtigste Maßnahmen zur Gesundung: Expositionsvermeidung/-verminderung

- MCS und das oft damit verbundene CFS werden durch niedrige und niedrigste Dosen der Reizstoffe ausgelöst. Sie sind keine herkömmlichen "Vergiftungserscheinungen" und lassen sich mit den Methoden der Toxikologie nicht erklären.

Das heißt auch, dass Maßnahmen zur Expositionvermeidung nicht von Grenzwerten, sondern von einer möglichst völligen Vermeidung der auslösenden Reizstoffe ausgehen muss.

- Toxikologie: Lehre der Vergiftungen: Akute Vergiftungen, Chronische /subakute Vergiftungen , toxische sind nicht allergisch bedingte Erkrankungen durch Innenraumschimmelpilze, ( Mykotoxine = Sekundärmetaboliten kleiner als die Allergene von Schimmelpilzen, Lebensbedrohlich

Immuntoxikologie: Lehre der immunologischen Funkttonsstörung durch chronische Exposition (Aussetzung)  zu Substanzen aus der äusseren Umwelt, z.B. Schad- und Reizstoffe, besonders in Innenräumen, bzw. aus der inneren Umwelt wie Dentalersatzstoffe aller Art, Implatate etc. 

 

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Frage 5

Gesundheitsstörungen/ -belastungen durch Substanzen aus der Umwelt setzen eine meist langdauernde Exposition zu der-artigen Substanzen voraus. Nennen Sie die 5 wichtigsten Expositionsbereiche von Menschen, die in Deutschland leben.

Ergebnisse der Studie aus 1995 – 1997 :

Biozide 31%

Schimmelpilze 30%

Amalgam  28% 

Lösemittel 23% 

Formaldehyd 17%

Mischexpositionen Studie 47%

Mischexpositionen Praxis > 80 % 

 

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Frage 6

Es wurde Ihnen eine „Systematik umweltmedizinischer Laboranalytik“ präsentiert. Nennen Sie diese 3 Analysebereiche und geben Sie zusätzlich an, mit Hilfe welcher Berufsgruppe krank machende Substanzen im Privatwohnumfeld bezüglich ihrer Quelle / ihres Ursprungsorts exakt zuzuordnen sind, um das Prinzip „Expositionsvermeidung“ erfolgreich umsetzen zu können.

  1. Innere Belastung: Quantitative Bestimmung von Schadstoffen in Körpermaterialien (Blut, Urin, Zähne, Haare...) Allgemeinmediziner, Labor (höchste Zertifizierung), Umweltmediziner
  2. Biologische Effekte durch Belastung: Physiologische und biochemische Veränderungen (Allergien etc.) Umweltmediziner
  3. Suszeptibilität (Empfänglichkeit): Individuelle Reaktionen z. B. genetisch bedingte Detoxikation Umweltmediziner 
  4. Äussere Belastung: Umweltmonitoring, Umweltmarker: Bausachverständiger/ Baubiologe mit hoher Sachkunde
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Frage 7

Eine Person ist nachweislich erkrankt durch Exposition zu versteckten Innenraumschimmelpilzen. Diese Person hält sich regelmässig über längere Zeiträume in folgenden Innenraumumfeldern auf: Privatwohnung, Arbeitsplatz mit normaler Wochenarbeitszeit in einem Bürogebäude, Freizeittätigkeit im Restaurationsbereich eines Golfclubs. Zur Gesundung dieser Person müssen Sie wissen, in welchem der 3 Innenraumumfelder tatsächlich die Exposition zu versteckten Schimmelpilzen besteht. Welche Analysemethoden, die Ihnen in der Präsenzveranstaltung in Köln dargestellt wurden, setzen Sie ein um nachzuweisen, in welchem Innenraumumfeld die Schimmelpilzexposition stattfindet?

-Beurteilung der Charakteristik der gefundenen Schimmelart durch dem Umweltmediziner: sofortige Expositionsvermeidung der betroffenen Person? Hinweise auf das Lebensumfeld des Pilzes?

Befragung der betroffenen Person:

Gibt es an einer der 3 Innenraumumfeldern sichbaren Schimmel? Muffigen Geruch? Feuchteschaden?Sind auch andere Personen betroffen?

Gebäudetyp, Materialien, Möblierung (Alter Herkunft Positionierung), Schlafutensilien, Lüftungsanlagen, Nutzergewohnheiten, Feuchte/Lüftung, Korrelation Symptomatik/Jahreszeit, Nutzungszeiten?

Gemäss der Einschätzung der Anworten wird ein Ortstermin zur Besichtigung vorgenommen.

Visuelle und geruchliche Bestandsaufnahme

Beprobung und Auswertung der Analysen

Bei verstecktem Schimmel:

Messung: MVOC: Microbilogical Volatile Organic Compounds, microbielle flüchtige organische Stoffe.

Ziel: Mykotoxine= Sekundärmetaboliten der Schimmelpilze nachzuweisen

Nativtestungen : Eingrenzung von Expositionen

Einsatz professioneller Innenraumsach- verständiger : „Trefferquote“ ca. 75 %

.....wenn alle Stricke reissen : Einsatz speziell ausgebildeter Suchhunde : „Trefferquote“ ca. 95 % 

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Frage 8

Bei schwer erkrankten Patienten mit umweltassoziierten Erkrankungen wie Chronisches Erschöpfungssyndrom (CFS) oder Multiple Schadstoff Sensitivität (MCS) können Sie grob orientierende Referenzwerte für Umweltschad / -reizstoffe keinesfalls als Massstab zur Ableitung von Massnahmen im Sinn des Prinzips „Expositionsvermeidung“ anwenden. Begründen Sie warum nicht?

„Referenzwerte“ zur groben Orientierung :

DON Schimmelpilzgift) : kurzfristig bis 15 langfristig < 10

Ochratoxin A : kurzfristig bis 6 langfristig < 4

Aflatoxine : < 1 

Eine nicht ganz unkomplizierte Beziehung !

Probleme : Begriff „Baubiologie“ ist in D nach wie vor ungeschützt ! Keine zwingenden Ausbildungsgänge staatlicherseits.

Nicht alle Innenraumsachverständige haben Kenntnis von Umwelterkrankungen : das generiert Fehlinterpretationen z B in den schriftlichen Stellungnahmen, bes. in Bezug auf „Referenzwerte“.

Publikation des dbu : Leitlinien für den Bereich Kurative und Präventive Umweltmedizin : www.dbu-online.de 

Begründung :
Zur Symptomauslösung bei MCS – Patien- ten genügen z T sehr geringe Mengen von Schad- & Reizstoffen ! „Referenzwerte“ beziehen sich auf ein toxikologisches Interpretationsmodell.
Dies gilt auch bei der Bewertung von mikrobiologischen Analysen, z B Schimmelpilzmessungen in Innenräumen.