Psychotherapieforschung

• Es kann eine klare kausale Beziehungen zwischen einer Intervention und einer Veränderung aufgezeigt werden
• Viel billiger als experimentelle Studien mit grossen Stichproben
• Verschiedene Einzelfallexperimente können in rascher Abfolge aufeinander aufbauen und so schnell zur Entwicklung oder Optimierung einer Intervention beitragen
• Im Gegensatz zu vielen Gruppenstudien wird nicht einfach Prä und Post gemessen. Die wiederholte Messung erlaubt die detaillierte Analyse von Veränderungsmustern und zeitlichen Abfolgen der Veränderung
• Häufige methodische Probleme in klinischen Studien (z.B. Powerprobleme) werden vermieden 

eingeschränkte Generalisierungsmöglichkeiten auf Population: Eine Intervention, die sich bei einem Individuum als wirksam erwiesen hat, muss bei einem anderen nicht wirksam sein.

Aber! Auch in Gruppenstudien werden Patienten oft selegiert (z.B. homogen bezüglich Störung) und auch da stellt sich die Frage der Generalisierbarkeit

Wie bei Gruppenstudien können auch EA bei verschiedenen Individuen mit verschiedenen Problemen und in unterschiedlichen Settings wiederholt durchgeführt werden (um Aussagen stärker generalisieren zu können) 

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Lutz und Grawe unterscheiden zwei Hauptaufgabenbereiche:

Wirksamkeitsprüfung (Grawe: Legitimations- und Wettbewerbsphase in der Psychotherapieforschung: Wirkt Psychotherapie überhaupt? Welcher Therapieansatz wirkt am besten?)

Herausarbeitung der Wirkungsweise von Psychotherapie (Grawe: Prozessforschungs- und Verschreibungsphase: Wie wirkt Psychotherapie? Welche Form der Psychotherapie ist bei wem und unter welchen Umständen indiziert?) 

In kontrollierten Studien (unter idealen Laborbedingungen = efficacy Studien): Metaanalyse, RCT und exp. Einzelfallstudien.

In naturalistischen Studien (Wirksamkeit in der routinemässigen Anwendung = effectiveness Studien) 

Hohe interne Validität aufgrund des hohen Grades an experimenteller Kontrolle:

• Zufallszuweisung der Probanden zu den Behandlungsgruppen (Randomisierung)
• Klare Definition der Intervention bzw. Manualisierung
• Klare Definition der untersuchten Probanden (meist relativ homogene diagnostische Stichproben)
• Überwachung der Therapeuten bezüglich Adhärenz und Kompetenz

RCTs erlauben KAUSALE Schlussfolgerungen (=Wirkung kausal auf die Intervention zurückzuführen) 

Möglicherweise geringe externe Validität (Fragen, die sich auf die Generalisierbarkeit der Ergebnisse auf Alltagspraxis beziehen):

Unzureichende Nutzung des Outcome-Varianzanteils, der nicht von den in den Behandlungsmanualen beschriebenen Techniken, sondern z.B. der therapeutischen Beziehung abhängt

Unmöglichkeit den ganzen Bereich psychischer Störungen mit Manualen abzudecken

kosten viel; oft werden zwischen etablierten Therapieansätzen keine Wirksamkeitsunterschiede gefunden (siehe auch Powerproblem); liefern keine Hinweise über die Wirkungsweise von Psychotherapie 

Efficacy und Effectiveness-Studien ergänzen sich! 

Therapieerfolg sollte multimodal gemessen werden:

Patienteneinschätzung, Therapeuteneinschätzung, unabhängige Beobachter

Störungsspezifische Masse, störungsübergreifende Symptommasse, Soziale Funktionsfähigkeit, Wohlbefinden, Lebensqualität

Fragebogen, Interview, Verhaltenstests

Direkte und indirekte Veränderungsmessung

Individualisierte Erfolgsmessung (z.B. GAS)

Messung sollte nicht nur Prä-, während und Post-Therapie, sondern auch katamnestisch erfolgen

Aber auch die Kosten eines Ansatzes stellen ein Erfolgskriterium dar (siehe Kosten-Nutzen-Analysen)

Autoren konnten zeigen, dass viele Patienten schon in einer frühen Phase der Therapie relativ starke Verbesserungen erreichen und dass die Verbesserungsrate mit der Länge der Therapie abnimmt (=negativ beschleunigte Verbesserungskurve).

Schnelle Besserung in den ersten Sitzungen ist ein starker Indikator für ein positives Therapieergebnis

•  Interessant: bei antidepressiven Medikamenten eher umgekehrt; schnelle Responder haben höhere Rückfallwahrscheinlichkei

1.Remoralisierungsphase: Gemäss dem Modell verändertsich das subjektive Wohlbefinden zunächst relativ schnell (durch pos. Erwartungen und Hoffnungen).

2.Remediationsphase: In der zweiten Phase verringern sich die Symptome, auf die die Intervention abzielt

3.Rehabilitationsphase:  Wiederherstellung des allgemeinen Funktionsniveaus z.B. in Bezug auf interpersonale Verhaltensweisen. Eine Veränderung des allgemeinen Funktionsniveaus dauert nach dem Phasenmodell am „längsten“ 

Grundsätzlich haben Daten in der Psychologie oft eine Mehrebenenstruktur. Schule-Klasse-Individuum

Bsp. Level 1: Therapeut L2: Patient, L1: Klinik L2: PAtient, L1: Patient L2: Wiederholte Messung

• notwendige Unabhängigkeit der Beobachtungen ist in hierarchischen Datenstrukturen nicht erfüllt
• Bsp.: haben in einer grösseren Studie bestimmte Patienten den gleichen Therapeuten und wurden in der gleichen Klinik behandelt
•  Diese Merkmale unterscheiden sie gemeinsam von anderen Patienten, die von anderen Therapeuten und in einer anderen Klinik behandelt wurden

 Nicht Berücksichtigung dieser Abhängigkeit der Daten bzw. der hierarchischen Struktur kann zu Fehlschlüssen führen (z.B. sind Unterschiede in Therapieerfolgen nicht auf eine bestimmte Behandlung, sondern auf Therapeuten oder bestimmte Kliniken zurückzuführen)

Alliance-Outcome-Korrelation berücksichtigt nicht die Komplexität des Phänomens Therapiebeziehung: Verschiedene Quellen können zur Variabilität der Therapiebeziehung beitragen --> Kann in Mehrebenenmodellen berücksichtigt werden 

• „Between-Therapists“ Korrelationen erklären die Alliance-Outcome- Korrelation Bedeutet: Einige Therapeuten bauen über verschiedene Patienten hinweg konsistent eine bessere Beziehung auf 
• nnerhalb eines Therapeuten (Within-Therapist) korreliert die Alliance nicht mit dem Outcome, was so interpretiert wurde, dass Patientenvariablen eine geringere Rolle spielen 

Die grundsätzliche Idee von HLM-Modellen besteht  darin, eine AV auf individueller Ebene (z.B. Therapieerfolg) durch Effekte auf verschiedenen Ebenen zu erklären

 Ein Vorteil ist dabei, dass der Einfluss der einzelnen Ebenen - d.h. der Anteil der erklärten Varianz in der abhängigen Variable, der durch Variablen einer bestimmten Ebene erklärt werden kann – explizit bestimmt werden kann (z.B. können Therapeuteneffekte geschätzt werden)

 Im Weiteren können auch Interaktionen zwischen Variablen verschiedener Ebenen geschätzt werden (z.B. kann der Einfluss der Therapeuten auf den Therapieerfolg in bestimmten Kliniken stärker sein als in anderen) 

 Darunter werden Forschungsansätze verstanden, die sich mit der differenziellen Anpassung des therapeutischen Vorgehens an den spezifischen Patienten befassen

• Sehr bekannt hier ist das STS-Modell (Systematic Treatment Selection Modell von Larry Beutler und John Clarkin) 

Letztlich geht es dabei um die Beantwortung der berühmten Frage von Gordon Paul (1967):

„What treatment, by whom, is most effective for this individual with that specific problem and under which set of cirumstances?“ 

Systematic Treatment Selection (Beutler & Clarkin, 1990): Modell zur differentiellen Selektion von Interventionen auf der Basis von Patientenmerkmalen

• Atheoretisch -> rein empirische Grundlage: bestimmte Interventionen wirken bei bestimmten Patienten besser (patient x treatment interaction)

• patient x treatment - Interaktionen wurden bei Depressiven, Angst- und Suchtpatienten, sowie gemischten Stichproben ambulanter Patienten validiert

Präskriptive Therapie berücksichtigt die wichtigsten Patientenmerkmale, auf die sich ein Therapeut unbedingt differentiell einstellen sollte

1. Systematische Review bezüglich Prädiktoren und Moderatoren des Behandlungsergebnisses

2. Identifikation besonders vielversprechender Variablen

3. Finden und Entwickeln vom Messmitteln und Indikatoren, mit welchen die relevanten Patientenvariablen gemessen werden können

4. Evaluation der Annahmen in grossen Stichproben 

• Therapieformen,deren Wirksamkeit gemäss bestimmten Kriterien empirisch gut abgesichert sind

• Kriterien werden von einer Task Force erarbeitet (Bekannteste: APA Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures of Division 12)

• Ziel: Klinikern und Leistungserbringern Handlungsempfehlungen für eine möglichst optimale Versorgung von Patienten zu geben

• Auch viel Kritik 

• Keine vergleichbaren deutschen Begriffe

Efficacy: die Wirksamkeit einer Behandlung in der „Kunstwelt“ kontrollierter Studien (unter idealen „Labor“-Bedingungen) hohe interne Validität, geringere externe Validität

Effectiveness: die Wirksamkeit einer Behandlung in der routinemässigen Anwendung (unter Alltagsbedingungen) hohe externe Validität, geringere interne Validität 

Erkenntnisse aus „efficacy studies“ lassen sich möglicherweise nicht auf  Routinepraxis generalisieren

In „efficacy studies“ werden Patienten möglicherweise anders rekrutiert, als in der Alltagspraxis (z.B. über Inserate und nicht aufgrund einer Überweisung) kann zu einem positiven Selektionsbias führen (die sich auf Inserate melden sind möglicherweise motivierter als überwiesene Pat.)

Patienten in „efficacy studies“ können sich von üblichen Patienten unterscheiden (z.B. stärker bezüglich einer bestimmten Diagnose selegiert/homogenisiert; weniger „typische“ Patienten mit komorbiden Störungen) 

Auch Therapeuten können sich unterscheiden (sind in „efficacy studies“ möglicherweise besser trainiert, als Therapeuten „draussen“ in der Praxis)

Efficacy und Effectiveness-Studien ergänzen sich! Nachdem die efficacy unter „Laborbedingungen“ nachgewiesen wurde, sollte auch die Machbarkeit und Übertragung der Ergebnisse auf Alltagspraxis untersucht werden 

• Warteliste-Kontrollgruppe 
• Placebokontrollbedingung
• Vergleich mit etablierter Therapieform 
• Superiority und Non-inferiority trials 

Vorteile: Zeiteffekte werden kontrolliert (Spontane Remission, « Reifung » der Klienten, Regression zur Mitte)

Nachteile: Unklar, ob Wirkung der Behandlungsbedingung auf spezifische Komponenten der Intervention zurückzuführen ist (oder z.B. auf die Aufmerksamkeit durch Therapeuten); aber auch ethische Bedenken (kann man Leidende warten lassen?)

Einsatz: Nützlich in einer frühen Phase der Entwicklung einer neuen Therapieform. 

Frage: Ist die neue Therapieform überhaupt wirksam? 

Vorteile: Nicht nur Zeiteffekte, sondern auch Erwartungs- und Aufmerksamkeitseffekte werden kontrolliert. Erlaubt Schlüsse auf die spezifische Wirkung einer Intervention

Nachteile: Schwierig zu realisieren (meist sog. supportive therapies); Probanden müssen auch darüber informiert werden, dass sie möglicherweise in einer Placebobedingung sind; Doppelblind nicht möglich: Therapeuten wissen, dass es sich um Placebobedingung handelt (Erwartungseffekte?); Ethische Bedenken (z.B. 20 Sitzungen Placebotherapie?)

Einsatz: Oft gefordert, aber eher selten gut realisiert 

Vorteile: Spezifische Wirkung einer Intervention kann gezeigt werden; weniger ethische Bedenken (alle erhalten eine erfolgsversprechende Intervention)

Nachteile: Sehr aufwändig (auch Kontrollintervention muss gut und seriös durchgeführt werden; für beide Bedingungen müssen geschulte Therapeuten verfügbar sein; grosse Stichproben erforderlich, da meist relativ kleine oder gar keine Effekte erwartet werden müssen).

Einsatz: In einer zweiten Phase - nach einem Wartelistekontrollgruppenvergleich - wichtig. 

Superiority trial: Versuch des Nachweises der Überlegenheit einer Behandlung gegenüber Kontrollbedingung

Non-inferiority trial: Versuch des Nachweises der Äquivalenz bzw. Nichtunterlegenheit; z.B. vor dem Hintergrund von Kosten-Effektivitätsüberlegungen: herkömmliche vs. minimale (d.h. deutlich billigere) Intervention 

• Ermöglicht Vergleichbarkeit der Bedingungen hinsichtlich aller denkbaren Personenvariablen und anderen Einflüssen (Kontrolle von Störvariablen)
• Vergleichbarkeit ist zwar nicht garantiert (da jede Randomisierung mit Zufallsfehlern behaftet ist), aber sie gewährleistet sie innerhalb bestimmter statistischer Fehlergrenzen

Begriff: Stratifizierte Randomisierung (« schichtweise » Randomisierung; im Gegensatz zu einfacher Randomisierung): Beispielsweise können Gruppen nach Schweregrad der Symptome gebildet werden, Patienten werden dann innerhalb der Gruppe randomisiert (Strata = Schicht) -> garantiert, dass in alle Versuchsbedingungen gleich viele schwer und leicht belastete Personen randomisiert werden 

Prä, Post, Follow-Up, immer öfter auch wiederholte Messung während Behandlung

Kendall et al. betonen Wichtigkeit von Katamneseerhebungen, da nicht davon ausgegangen werden kann, dass Effekte anhalten. Aber auch mit Problemen verbunden:

• Aufwand/Kosten (« Detektivarbeit »; Langzeitkatamnesen oft auch löchrig)
• Je länger Abstand, desto schwieriger die kausale Verbindung zu Therapie 

In RCT ist die unabhängige, manipulierte Variable meist ein bestimmter Therapieansatz (kognitive Verhaltenstherapie, interpersonelle Therapie etc.)

 Die «Vorgabe» an die Therapeuten z.B. verhaltenstherapeutisch vorzugehen, garantiert noch nicht, dass sie das auch tun (« gesagt ist nicht getan »)

Adherence (Adhärenz) misst das Ausmass, mit welchem sich Therapeuten an die Vorgaben eines Ansatzes halten
(Manualtreue) wird üblicher weise von Beobachtern (externen Ratern) eingeschätzt. 

Attrition (rate) = Schwundquote = Anzahl an Patienten, die vorzeitig aus einer Behandlung/der Studie ausscheiden oder sich nicht ans Studienprotokoll halten

Eine höhere Attrition rate kann zu einem Attrition Bias führen Beispiel: Verglichen werden sollen zwei Therapieformen

Bias Problem: Bei der schlechter wirksamen Therapie brechen die Patienten eher ab. Für diese liegen dann auch keine Daten vor, Wirkung der schlechter wirksamen Therapie wird überschätzt (wenn nicht nach dem Intention-to- treat-Prinzip analysiert wird) 

Das « Intent-to-treat »-Prinzip (ITT) bedeutet, dass die Daten aller Patienten, die man beabsichtigte zu behandeln bzw. die die Einschlusskriterien einer Studie erfüllten und z.B. randomisiert wurden, ausgewertet werden.

Das « Gegenteil » ist die Completers- oder Per-Protocol-Analyse (nur die Daten von Patienten, die vorhanden sind und/oder die eine Behandlung abgeschlossen haben werden ausgewertet)

Konkrete Methoden (um mit Missings und nach dem ITT-Prinzip vorzugehen):

• LOCF (Last observation carried forward): Der letzte gemessene Wert wird angenommen (z.B. Post-Messung =Prä-Messung = keine Veränderung wird angenommen)
• Ersetzen der fehlenden Werte durch Schätzungen (mit statistischen Algorithmen, die vorhandene Daten berücksichtigen; «Imputations »)
• Komplexere statistische Methoden: z.B. linear mixed models

Aufgrund des möglichen Attrition Bias werden ITT empfohlen 

Reliable Change Index: Überschreitet eine Veränderung (z.B. Prä -> Post-Therapie) einen Wert, der auch aufgrund eines Messfehlers erwartet werden könnte. Wenn ja, wird von einer reliablen Veränderung gesprochen

Für die Berechnung wird Test-Retest-Reliablität des Messinstruments (z.B. Beck Depression Inventar) als Schätzung des Messfehlers verwendet

Bsp.: Beck Depression Inventar Pers. muss um mindestens 5 Punkte verbessern, damit von einer reliablen Veränderung gesprochen werden kann 

Klinische Signifikanz (Jacobson & Truax): Kriterium Reliable Change erfüllt PLUS Symptomatik Post-Therapie unter einem bestimmten Cut-off. Mögliche Kriterien für Cut-off:

• Das Ausmaß der Symptomatik liegt nach Behandlung mindestens zwei Standardabweichungen unter dem Mittelwert der klinischen Population
• Die Symptomatik liegt nach Behandlung innerhalb von zwei Standardabweichungen einer nicht gestörten Population
• Die Stärke der Symptomatik liegt nach Behandlung näher am Mittelwert der nicht gestörten als am Mittelwert der klinischen Population 

• Klinisch signifikante Veränderung
• Prozentsatz an gebesserten Patiente
• Effektstärken: deskriptives Mass, wie stark sich Patienten gebessert haben
• Breite der Veränderung (Wirkungsspektrum)
•  Dauerhaftigkeit der Veränderung (Katamnese)
• Oft vergessen! Ausmass an negativen Effekten 

• Mediatoren ERKLÄREN den Zusammenhang zwischen zwei Variablen
• Moderatoren VERÄNDERN den Zusammenhang zwischen zwei Variablen 

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Strukturqualität: Rahmenbedingungen: Ausbildung und Qualifikation der Psychotherapeuten, Ausstattung der Praxis

Prozessqualität: Sachgerechte Durchführung der Psychotherapie. Qualität der Psychotherapie. Z.B. Welche diagnostischen und therapeutischen Massnahmen werden durchgeführt, und erfolgt die Durchführung lege artis?

Ergebnisqualität: Bezieht sich auf die Resultate der Psychotherapie. Den Therapieerfolg. 

Strukturqualität: Fortbildung und Qualifikation der Psychotherapeuten sichergestellt? Ist die Einrichtung angemessen ausgestattet? Ist die Einrichtung vernetzt und wird mit anderen Einrichtungen kooperiert?

Prozessqualität: Supervision und Intervision der Therapeuten sichergestellt? Bestehen klinisch-psychologische Leitlinien, nach denen sich Therapeuten richten können? Werden die Therapien « gut » dokumentiert? Werden Prozessmessungen durchgeführt Erhebungen während den Therapien?

Ergebnisqualität: Wird die Ergebnisqualität der Therapien auf verschiedenen Ebenen erhoben?