Pflegeprozess W 45
Pflege FH
Pflege FH
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Flashcards
Wie ist eine Pflegedokumentation aufgebaut?
Dreiteilig:
- Stammdaten
- Krankengeschichte
- Pflegedokumentation
Definition Pflegedokumentation
= Schriftliche Darstellung aller pflegerelevanten Daten, Fakten, Tätigkeiten und Ergebnisse. Ist ein individualisiertes Dokument, das alle Infos über die gepflegte Person zusammenfasst.
Trägt den:
- präventiven
- diagnostischen
- pflegerischen
- therapeutischen
- gesundheitsfördernden
- beziehungsbezogenen
Aspekten Rechnung.
Warum wird dokumentiert?
Es ist eine Pflicht, die auf offizielle, rechtliche und berufsbezogene Regeln und Vorschriften gründet.
Die Gesamtverantwortung lder Führung liegt bei der Pflegefachfrau FH/HF.
Stakeholders der Pflegedokumentation
Intern:
- Ärzte, Therapeuten, Sozialdienst
- Direktion, Qualitätsmanagement
- Pflegende
- Hausarzt (HA)
- Pflegeforschung (auch extern)
Extern:
- Andere Institutionen
- Gesellschaft
- Krankenkassen, Kantone, Gemeinden (Geldgeber!)
- Justiz
- Angehörige, Patient
Qualitätskriterien-
Was müssen alle Formulare enthalten?
- Angaben zur Identifikation des Patienten
- Institution und Abteilung
Qualitätskriterien-
Rückverfolgbarkeit der PP
- Eintragungen mit Datum und Uhrzeit
- Eintragungen mit Unterschrift (Kürzel)
- Schreibfehler so korrigieren, dass sie sichtbar bleiben
- Eintragungen mit Kugelschreiber
Welches sind die formalen Anforderungen an eine Information?
- Sind leserlich
- Fachbegriffe werden genannt
- chronologisch geordnet
- übersichtlich dargestellt
- keine Abkürzungen
Was beinhaltet die Pflegedokumentation alles?
- Pflegeanamnese
- Pflegeprozess
- Pflegebericht
- Überwachung, Behandlung, Analysen
- Ärztliche Verordnungen und Anordnungen
- Erfassung des Pflegebedarfs oder der erbrachten Leistung (LEP)
- Austrittsmanagement
Vorteile bzw. Nachteile einer nicht standardisierten Pflegeanamnese
Vorteile:
- hoher Infogehalt
- individuelle Anpassung
- beziehungsfördernd (persönlicher)
Nachteile:
- vergessen?
- Nachvollziehbarkeit
- Übersicht/Überblick
- Effizienz sinkt
- Zeitaufwändig
Vorteile bzw. Nachteile einer teil standardisierten Pflegeanamnese
Vorteile:
- vollständig
- Übersicht
- Effizienz ist höher
Nachteile:
- Beziehungsförderung sinkt
Welche Arten von Pflegeanamnese- Dokumentation gibt es?
- Standardisiert (Auswahlfelder)
- Teilstandardisiert
- Nicht standardisiert
Wie werden Pflegediagnose, -ziel, und -interentionen dokumentiert?
Sind in drei Spalten aufgeteilt:
- Pflegediagnose (PES- Format)
- Pflegeziel
- Pflegeinterventionen
Dokumentation zur Leistungsbeurteilung
Nach Art. KVG: wirksam, wirtschaftlich Nachvollziehbarkeit der Pflegeleistungen
- Warum, wozu, was, wie wirkt
- Ressourcen/Problem, Ziele, Massnahmen, Evaluation
- Dokumentation des Pflegeprozesses
Was ist Inhalt in einem Pflegeverlaufbericht?
- Reaktionen auf therapeutische Massnahmen
- Beobachtungen
- Patienten/Angehörigenäusserungen
- Allgemeine Pflegehandlungen
- Reaktionen auf geplante Pflegemassnahmen
- Informationen an PatientIn/Angehörige
Welche spezifischen Qualitätskriterien gibt es für Pflegeanamnese und Pflegebericht?
- Muss in kurzen einfachen Sätzen geschrieben sein
- objektiv
- wertfrei
Was erfordert in der Pflege Kontinuität und einheitliches Vorgehen?
- Kommunikation
- Koordination
- Reflektiertes Handeln
- Gemeinsam festgelegte Ziele und Massnahmen
Dokumentierte Pflegeplanung ermöglicht nachvollziehbares, kontinuierliches Vorgehen und gibt allen Beteiligten Orientierung
