PETEOU-I

Datenebenen:

• biologisch / somatisch
• psychisch / psychologisch / psychiatrisch
• sozial
• ökologisch

Datenquellen:

• die befragte Person selbst (Selbstbeurteilung)
• andere Personen (Fremdbeurteilung)
• apparative Verfahren (z.B. computergestützte Tests, MRI, EEG u.ä.)

Untersuchungsverfahren:

• Fragebögen
• Verhaltensbeobachtungen
• (strukturierte) Interviews
• (strukturierte) Fremdbeurteilungssysteme
• Leistungsdiagnostik
• projektive Verfahren
• inhaltsanalytische Verfahren

mehrere Datenmodalitäten können in ihren Ergebnissen pro Zeitpunkt oder im Verlauf unterschiedlich übereinstimmen:

• Konkordanz/Diskordanz der Daten (Grad der Übereinstimmung zu einem gegebenen Untersuchungszeitpunkt)
• Synchronizität/Desynchronizität der Verlaufskurven (Grad der Übereinstimmung bei mehreren Untersuchungszeitpunkten)

• Anamnese
• Erhebung der Symptomatik (= psychopathologischer Befund)
• Somatische Abklärung (ggf. durch kooperierende Ärzte)
• Anschliessende Diagnosevergabe

• Störungsanamnese
• biografische Anamnese
• Familienanamnese
• Sozialanamnese

• Allgemein soll der Beurteilungszeitraum für alle Symptome gleich sein.
• Der Beurteilungszeitraum ist aber – unter Erfüllung der ersten Bedingung – entsprechend der Absicht variabel festzulegen (z.B. für den Aufnahmebefund länger als für die Bestimmung des aktuellen Status’ im Verlauf).
• Als Empfehlung gilt, die letzten 3-4 Tage oder die letzten 7 Tage zu berück-sichtigen. Damit macht man die durch das eingesetzte Verfahren gewon-nenen Befunde vergleichbar mit denen anderer Verfahren.
• Wichtig: Dem Patienten muss man dies zu Beginn des Gesprächs erklären, andernfalls besteht die Gefahr, dass er oder sie den zeitlichen Bezugsrahmen Lauf des Gesprächs selbständig ausdehnt. Im weiteren Verlauf ist es meist notwendig, dies wiederholt bewusst zu machen.

Es ist meist nicht selbstevident, ab welchem Kriterium Verhalten und Erleben als gestört zu bezeichnen sind. Wann ist ein Mensch der Norm entsprechend und wann nicht mehr? Wie kann man dies festlegen?

In der Psychiatrie und der Klinischen Psychologie hat man das Problem pragmatisch gelöst: durch die
Zuschreibung der Definitionsmacht an Experten (= Task Force von ICD oder DSM)

Psychische Störungen können nach Typ und individuellem Fall durch ganz unterschiedliche Abweichungsprofile charakterisiert sein.

Es ist meist nicht selbstevident, ab welchem Kriterium Verhalten und Erleben als gestört zu bezeichnen sind

1. Funktionen (unterste Ebene der Systematisierung): Funktionen bringen Leistungen hervor wie Sprachproduktion, Wahrnehmen oder Gedächtnis usw., die für die Anpassung an die Umwelt Voraussetzung sind.
2. Funktionsmustern / Kompetenzen (mittlere Ebene): komplexere Einheiten; Funktionsmuster als (organisiertes) Ensemble von Einzelfunktionen werden auch Syndrome genannt
3. Interpersonelle Systeme: Sind funktionstüchtig wenn sie imstande sind, sich zu erhalten, zu entwickeln und ihren inhärenten oder selbst gewählten Funktionen zu entsprechen

4 Hauptklassen:

• sensorische Symptome (z.B. Kribbeln auf der Haut)
• motorische Symptome (z.B. Lähmungserscheinungen)
• vom vegetativen Nervensystem ausgehende Symptome
• psychogene Schmerzsyndrome

Findet man vor allem in Gruppe F4 (Angst-, somatoforme oder dissoziative Störungen)

Andere Kulturen kennen z.B. auch andere Äusserungsformen von affektiven Symptomen, und manche Erlebensweisen, die man bei uns etwa als Wahn ansehen würde, können in anderen Kulturen Teil des religiösen Erlebens sein

Psychologisch gesehen stellen die Massenmedien nach ihm einen neuen "Krankheitserreger" dar.

Der Wandel der Klassifikationssysteme besagt aber nicht, dass alle störungsbeschreibenden Kategorien nur auf kulturabhängige soziale Konstruktionen reduziert werden können. Gewisse Klassen erweisen sich als invarianter (weniger kulturabhängig) als andere

Ein chronisches Missbefinden (inkl. Meideverhalten) kann auch aus der realitätsangemessenen Wahrnehmung und aus der Erfahrung chronisch bedrohlicher Bedingungen resultieren. Es muss nicht bedeuten, dass wir die seelische Gesundheit in Frage stellen würden

Störungen mit multipler Facette versus Komorbidität: Die gesamte Symptomatik eines Patienten ist aber in der Regel systemisch organisiert

In der Regel wird Übereinstimmung darin herrschen, dass viele Störungskriterien (sei es in der ICD oder im DSM) quantitative Merkmale darstellen.

Festlegung der Schwellen, ab denen der Ausprägungsgrad als "gestört" oder "nicht gestört" einzustufen ist.

Für Klassifikationssysteme eignen sich ferner vor allem "Objekte", deren Merkmale disjunkt 11 sind. Dies ist bei den meisten psychischen Störungen nicht der Fall. Das Phänomen „Angst“ findet sich z.B. als Merkmal sehr vieler Störungen

Solange Forschungen über die Ursachen dieser Geschlechtsdifferenzen nicht vorliegen, muss auch mit (validitätsvermindernden) Fehlern bei der Erstellung und Überprüfung des Klassifikationssystems gerechnet werden, die auf eine mangelnde Repräsentativität der Stichproben oder auf einen Geschlechts-Bias bei der Festlegung der diagnostischen Kriterien zurückzuführen sind.

Arbeiten der Diagnosemanualen mit kategorialem Skalenniveau: Besser = theoretisch begründete, reliabel erfassbare, Dimensionen bei der Diagnostik" zu konzipieren und zu verwenden

Die meisten Symptome und wohl auch Störungen sind nicht kategorialer, sondern dimensionaler Natur: Sie liegen also nicht nur bei kranken Menschen vor und fehlen bei Gesunden

Viele Symptome sind auch von Gesunden in bestimmten Situationen oder Bewusstseinszuständen erlebbar. Es kommt auf Häufigkeit, Menge, Intensität und zeitliche Stabilität von Symptomen an, ob jemand als krank eingestuft wird.

1. Skalenniveau: Kategoriales Skalenniveau
2. Validität: nur wenige Störungen haben die externe Validität gegeben
3. Nicht kontextfrei sondern kulturell geprägt
4. Theoretische Fruchtbarkeit (Anwendung von Klassifikationssystemen in Erforschung von Störungen)
5. Praktische Nützlichkeit (Kommunikation zw. Forscher und Praktiker ist gegebe)

Prototypische Ansätze: Eine Kategorie wird durch Merkmale bestimmt: Diese sind aber nur korrelativ mit der Zugehörigkeit zu einer Kategorie assoziiert; sie sind weder notwendig noch hinreichend → erlaubt problemlos eine grosse Heterogenität der Mitgliedschaft

Funktionale Verhaltensdiagnostik: versucht die äusseren und inneren Reizbedingungen (S), die Organismusfaktoren (O) und die äusseren und inneren unmittelbaren Konsequenzen (C) des Problemverhaltens, die das Verhalten verstärken können, zu ermitteln → funktionale Abhängigkeit des Problemverhaltens (R) von S-, O- und C-Bedingungen.  Heuristik wird auch "S-O-R-C-Schema" genannt.

Ähnlichkeitsbasierter Ansatz

• Als Grundlage für das Expertenmodell wurden Fachexperten nach ihren Ähnlichkeitseinschätzungen der Störungsbilder gefragt.
• Basierend darauf wurde mittels einer multivariaten statistischen Analysemethode (der nonmetrischen multidimensionalen Skalierung) eine so genannte Kognitive Karte (Expertenmodell) berechnet
• Eine solche Kognitive Karte baut auf einem kontinuierlichen Raum auf. Relationen (oder eben die Ähnlichkeiten) zwischen den Störungen können darum sowohl unter kategorialem als auch dimensionalem Aspekt betrachtet werden.
• Durch diesen Ansatz können also beide Aspekte berücksichtigt werden:  kategorial oder dimensional
• Gleichzeitig bildet das ähnlichkeitsbasierte Expertenmodell eine Strukturierungsunterstützung beim Lernen der psychischen Störungen. Diese kann u.a. im Hinblick auf differentialdiagnostische Aspekte hilfreich sein

Der Sinn liegt in der Klarheit bei der Beurteilung. ). So stehen Bezeichnungen zur Erleichterung der Kommunikation zwischen den behandelnden Personen zur Verfügung. Es ist dann klar, dass eine erkennbare körperliche Ursache vorliegen muss. In der klinischen Praxis muss diese dann aber jeweils spezifiziert werden.

Symptomatisch hat hier eine spezielle Bedeutung: Der Begriff meint, dass die psychischen Symptome als Indikator auf eine Mitbeteiligung des Gehirns hinweisen, auch wenn die Grunderkrankung nicht unbedingt im Zentralnervensystem liegt, sondern dieses nur beeinflusst

• Die Demenz bei Alzheimer-Krankheit ist eine neurodegenerative Erkrankung des Gehirns
• Ursache bis heute nicht bekannt
• Für die Diagnose müssen Hinweise auf andere spezifische Krankheitsursachen fehlen → Demenz kann mit ihren
  Symptomen anderen Krankheitsformen oder Folgen von Schädelverletzungen ähneln: Ausschlussdiagnose

Früher Typus (Beginn vor 65 J) vs. Später Typus (Beginn nach 65 J)

►keine strenge Trennung zwischen dem früh und spät beginnenden Typus: "früh beginnende" Typus mit raschem Verlauf kann im späteren Leben auftreten, so wie der "spät beginnende" Typus gelegentlich vor dem 65. Lebensjahr auftreten kann

G1. Nachweis aller folgenden Bedingungen:

1. Eine Abnahme des Gedächtnisses, die am deutlichsten beim Lernen neuer Information und in schwereren Fällen auch bei der Erinnerung früher erlernter Informationen auffällt. Die Beeinträchti- gung betrifft verbales und nonverbales Material. 
2. Eine Abnahme anderer kognitiver Fähigkeiten, charakterisiert durch eine Verminderung der Urteilsfähigkeit und des Denkvermögens, wie z. B. der Fähigkeit zu planen und zu organisieren und der Informationsverarbeitung. Die Verminderung der früher höheren Leistungsfähigkeit sollte nachgewiesen werden

G2. Um G1. eindeutig nachweisen zu können, muss die Wahrnehmung der Umgebung ausreichend lange erhalten geblieben sein (d. h. Fehlen einer Bewusstseinstrübung 1). Bestehen gleichzeitig delirante 2 Episoden, sollte die Diagnose Demenz aufgeschoben werden.

G3. Die Verminderung der Affektkontrolle und des Antriebs oder eine Veränderung des Sozialverhaltens manifestiert sich in mindestens einem der folgenden Merkmale:

• Emotionale Labilität
• Reizbarkeit
• Apathie
• Vergröberung des Sozialverhaltens

G4. Für eine sichere klinische Diagnose sollte G1. mindestens sechs Monate vorhanden sein. Wenn der Verlauf seit dem manifesten Krankheitsbeginn kürzer ist, kann die Diagnose nur vorläufig gestellt werden.

A. Die allg. Kriterien für eine Demenz (G1.-G4.) müssen erfüllt sein. Dabei sind die Einschränkungen im folgenden Kriterium B. zu beachten.

(G1-G4):

G1. Nachweis aller folgenden Bedingungen:

1. Eine Abnahme des Gedächtnisses, die am deutlichsten beim Lernen neuer Information und in schwereren Fällen auch bei der Erinnerung früher erlernter Informationen auffällt. Die Beeinträchti- gung betrifft verbales und nonverbales Material. 
2. Eine Abnahme anderer kognitiver Fähigkeiten, charakterisiert durch eine Verminderung der Urteilsfähigkeit und des Denkvermögens, wie z. B. der Fähigkeit zu planen und zu organisieren und der Informationsverarbeitung. Die Verminderung der früher höheren Leistungsfähigkeit sollte nachgewiesen werden

G2. Um G1. eindeutig nachweisen zu können, muss die Wahrnehmung der Umgebung ausreichend lange erhalten geblieben sein (d. h. Fehlen einer Bewusstseinstrübung 1). Bestehen gleichzeitig delirante 2 Episoden, sollte die Diagnose Demenz aufgeschoben werden.

G3. Die Verminderung der Affektkontrolle und des Antriebs oder eine Veränderung des Sozialverhaltens manifestiert sich in mindestens einem der folgenden Merkmale:

• Emotionale Labilität
• Reizbarkeit
• Apathie
• Vergröberung des Sozialverhaltens

G4. Für eine sichere klinische Diagnose sollte G1. mindestens sechs Monate vorhanden sein. Wenn der Verlauf seit dem manifesten Krankheitsbeginn kürzer ist, kann die Diagnose nur vorläufig gestellt werden.

B. In der Anamnese, bei der körperlichen Untersuchung oder auf Grund spezieller Untersuchungen gibt es
keinen Hinweis auf eine andere Ursache der Demenz, wie z.B.:
• zerebrovaskuläre 3 Erkrankung
• Parkinson- oder Huntington-Krankheit
• eine Systemerkrankung (z.B. Hypothyreose 4, Vitamin B 12- oder Folsäuremangel, Hyperkalzämie 5)
• Alkohol oder Substanzmissbrauch
• HIV-Krankheit
• Normaldruck-Hydrozephalus

.x0 ohne zusätzliche Symptome
.x1 zusätzliche Symptome, vorwiegend wahnhaft
.x2 zusätzliche Symptome, vorwiegend halluzinatorisch
.x3 zusätzliche Symptome, vorwiegend depressiv
.x4 zusätzliche gemischte Symptome

• Aphasie
• Agnosie
• Apraxie
• zerebrale Atrophie
• extrapyramidale Veränderungen, Logoklonie
• Post-Mortem Nachweis von neurofibriliiäre Verklumpungen + neuristische Plaques

► Mindestdauer von 6 Monaten

1. beginnt gewöhnlich schleichend und entwickelt sich langsam, aber stetig über Jahre (2-3 J. oder mehr)
2. Beginn: Mittleres Erwachsenenalter oder früher: Späteres Lebensalter hat höhere Inzidenz
3. Je früher die Krankheit auftritt, desto rascher erfolgt in der Regel die Progression zu schwereren Demenzstadien und desto häufiger  treten frühzeitig neuropsychologische Defizite auf
4. Fälle mit späterem Beginn neigen zu langsamerem Verlauf und sind durch eine allgemeinere Beeinträchtigung der höheren kortikalen Funktionen charakterisiert
5. Demenz wird als als irreversibel angesehen
6. Durchschnittlich liegen zwischen Einsetzen der Symptome und Tod 8-10 Jahre

Die Kriterien für die Alzheimer-Demenz sind in der ICD-10 und im DSM-IV weitgehend identisch, mit einigen
kleineren Unterschieden:

• Das DSM-IV kennt keine zeitliche Mindestdauer von sechs Monaten für die Abnahme des Gedächtnisses und der kognitiven Fähigkeiten.
• Nicht im DSM-IV aufgeführt ist das Kriterium der Verminderung der Affektkontrolle und des Antriebs.
• Im DSM-IV existiert ein separater Code für eine Demenz vom Alzheimer Typ mit/ohne Verhaltensstörung.
• DSM-IV sieht keine gesonderte Codierung eines frühen oder späten Beginns vor.
• Die Beeinträchtigungen in sozialen oder beruflichen Funktionsbereichen, welche im DSM-IV als Kriterium auftreten, werden in der ICD-10 als Schweregrade festgehalten.

1. Die Kriterien für die Demenz bei Alzheimer- Krankheit müssen erfüllt sein und der Krankheitsbeginn liegt bei 65 Jahren oder darüber.
2. Ausserdem muss mindestens eine der folgenden Bedingungen erfüllt sein:

• Nachweis eines sehr langsamen Beginns und einer allmählichen Progredienz (die Geschwindigkeit der Letzteren wird nur retrospektiv nach einem Verlauf von drei oder mehr Jahren deutlich)
• Vorherrschen der Gedächtnisstörung (G1.1) gegenüber der intellektuellen Beeinträchtigung (G1.2)

• Störungen des Bewusstseins (Kernmerkmal)
• Störungen der Aufmerksamkeit
• Störungen der Wahrnehmung
• Störungen des Denkens
• Störungen des Gedächtnisses
• Störungen der Psychomotorik
• Störungen der Emotionalität
• Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus.

Die Bewusstseinstrübung ist eine qualitative Bewusstseinsstörung und zeichnet sich durch eine verminderte Klarheit der Rezeption und Aufmerksamkeitsfokussierung bzw. Daueraufmerksamkeitsleistung aus.

Dem gegenüber stehen die quantitativen Bewusstseinsstörungen, bei welchen es sich um eine Veränderung des Wachheitszustandes handelt.