Parkinson

• Akinesie/Bradykinesie und • mind. 1 der folgenden Symptome: – Ruhetremor – Rigor (Starrheit) – Haltungsstörungen • Fakultative Begleitsymptome: Sensorische, vegetative, psychische oder kognitive Symptome Die Merkmale beginnen unilateral.

• Neuroleptika (dosisabhängig; typische NL > atypische NL > Quetiapin, Clozapin) • Antiemetika: Metoclopramid • Antivertiginosa: Cinnarizin, Flunarizin • Antihypertensiva: Methyldopa, Reserpin Lithium, Valproat: oft mit Tremor assoziiert, der als Parkinsonismus fehl-interpretiert werden kann.

Madopar (L-Dopa und Benserazid), Sinemet (L-Dopa und Carbidopa). Sinemet besitzt eine Bruchrille, darf aber nicht geteilt werden.

Comtan (Entacapon) und Tasmar (Tolcapon).

Generika mit Selegilin, Azilect (Rasagilin).

Parlodel (Bromocritpin), Cabaser (Cabergolin), Sifrol (Pramipexol), Requib (Ropinirol), Neupro (Rotiglotin).

Akineton (Biperiden), Kemadrin (Procyclidin).

PK-Merz (Amantadin)

Die Standardtherapie bei jungen Patienten sind Dopamin-Agonisten. Bei älteren Patienten ist die Levodopa. Bei milden Symptomen werden auch NMDA-Antagonisten oder MAO-B-Hemmer eingesetzt. Bei weiter fortgeschrittenen Symptomen wird auf eine Kombinationstherapie von Dopaminagonist und Levodopa eingesetzt. Levodopa ist die wirksamste Therapie.

Z.B. Madopar (L-Dopa und Benserazid), Sinemet (L-Dopa und Carbidpa). L-Dopa ist eine Dopamin-Vorstufe, die, im Gegensatz zu Dopamin selbst, die Hirnschranke passieren kann. Levodopa wird immer mit einem Decarboxylasehemmer (Benserazid, Carbidopa) kombiniert, so dass die periphere Umwandlung zu Dopamin unterbunden wird. L-Dopa wird ausserdem durch die Catechol-O-Methyl-Transferase (COMT) zu 3-O-Methyl-Dopa methyliert, weshalb auch eine Blockierung durch COMT-Hemmer stattfinden sollte/kann. Levodopa ist die wirksamste symptomatische Therapie, welche in jedem Stadium der Erkrankung eingenommen verwendet werden kann: Innert 1-2 Wochen: Verbesserung von Bradykinesie, Rigor und Gang; Tremor ist schwieriger zu behandeln. Levodopa ist somit Therapie der Wahl. Levodopa und Caboxylasehemmer haben eine Halbwertszeit von nur 2h. Allerdings besteht am Anfang ein Speicherungspotenzial im Hirn, so dass man zu Beginn der Therapie trotzdem nur 2 bis 3 mal pro Tag die Kombination einnehmen muss. Retardformulierungen bringen kaum Vorteile, da sie sogar eine reduzierte Bioverfügbarkeit haben.

Z.B. Madopar (L-Dopa und Benserazid), Sinemet (L-Dopa und Carbidpa). • Fluktuationen und Dyskinesie vorallem bei einer Langzeittherapie • GIT-UAW: Bsp. Nausea, Erbrechen (v.a. zu Therapiebeginn: Domperidon 30-60 Minuten vor L-Dopa), Anorexie, Diarrhö, Obstipation • Hypotonie, Arrhythmien • Schläfrigkeit und plötzliche Schlafattacken, lebhafte Träume (Horrorträume), Depression, Psychosen • Impulskontrollstörung: Spielsucht, Hypersexualität, ...; seltener als unter Dopaminagonisten • Urin: leichte Rotfärbung möglich • Kontrollen: Blutbild und Leberwerte Abruptes Absetzen führt zu Pseudo-Malignes Neuroleptika-Syndrom (lebensgefährlich)

Z.B. Madopar (L-Dopa und Benserazid), Sinemet (L-Dopa und Carbidpa). • Verminderte L-Dopa Wirkung: Antazida, Neuroleptika, Opioide (Wirkantagonismus), hohe Dosen von Vitamin B6, proteinreiche Nahrung (vor oder nach Essen!). • Erhöhte L-Dopa Wirkung: Erhöhte Wirkung durch erhöhte Absorption durch Metoclopramid. • Verstärkte UAW: Antihypertonika, L-Dopa potenziert die Wirkung von Sympathomimetika, sedative Substanzen.

Z.B. Parlodel (Bromocritpin), Cabaser (Cabergolin), Sifrol (Pramipexol), Requib (Ropinirol), Neupro (Rotiglotin). Restless-Leg-Syndrom (RLS), Störungen des Menstruationszyklus und Infertilität bei der Frau und Hyperprolaktinämie beim Mann, Akromegalie, Laktationshemmung.

Z.B. Parlodel (Bromocritpin), Cabaser (Cabergolin), Sifrol (Pramipexol), Requib (Ropinirol), Neupro (Rotiglotin). • GIT-UAW: Bsp. Nausea (v.a. zu Therapiebeginn -> Domperidon 30-60 Min vor Dopaminagonist), Obstipation • Hypotonie • Tagesmüdigkeit, plötzliche Schlafattacken, Psychosen • Impulskontrollstörung; dosisabhängig (Spielsucht, Hypersexualität, Kaufsucht, patholog. Essverhalten) • Beinödeme • Lungen- und Herzklappen-Fibrose unter Ergot-Dopaminagonisten -> 2. Wahl. Nicht-Ergotderivate bevorzugen! (Sifrol (Pramipexol), Requib (Ropinirol), Neupro (Rotiglotin)) • Rhinitis, Mundtrockenheit

Parlodel (Bromocritpin) ist ein CYP 3A4-Substrat, Neupro (Rotigotin) ist ein 2C19-Substrat.

COMT-Hemmer verhindern den Abbau von L-Dopa zu 3-O-Methyldopa und verlängern somit dessen Halbwertszeit -> also nur kombiniert mit L-Dopa anwenden (!). Sie boosten nochmals (Carboxylasehemmer) die Konzentration im Hirn. Die Wirksamkeit ist bei motorischen Fluktuationen gezeigt. Tasmar (Tolcapone) ist wirksamer als Comtan (Entocapone), macht aber schwerwiegende hepatische Nebenwirkungen. Entocapone ist ein Hemmer von CYP 2C9.

Z.B. Tasmar (Tolcapon), Comtan (Entocapon). • Diarrhö (2-4 Monate nach Therapiebeginn) • Halluzinationen, Schlafstörungen, Schwindel, Kopfschmerzen • Hypotonie, • Grippeartige Symptome • Urin: Entacapon – rötlich-braune Verfärbung; Tolcapon – Gelbfärbung des Urins • Hepatotoxizität (Tolcapone deshalb zweite Wahl mit häufigen Kontrollen alle 2 Wochen).

Z.B. Tasmar (Tolcapon), Comtan (Entocapon). Entacapon ist ein Hemmer von CYP 2C9. Weitere Interaktionen sind: Mit MAO-Hemmern und noradrenergen Wirkstoffen erhöhtes Risiko für hypertensive Krisen, mit Vitamin K-Antagonisten erhöhtes Blutungsrisiko (INR-Kontrollen), und mit Eisensalzen verminderte Wirkung von Entocapon. Keine Skript-Angaben zu Tolcapon.

Generika mit Selegilin, Azilect (Rasagilin). Verminderter Abbau des Dopamins via MAO-Hemmer. Die Selektivität geht bei höheren Konzentrationen verloren. MAO-B-Hemmer werden im frühen Stadium eingesetzt, da so das L-Dopa hinausgezögert werden kann. Auch können sie bei motorischen Fluktuationen unter L-Dopa eingesetzt werden.

Generika mit Selegilin, Azilect (Rasagilin). Selegilin ist älter und hat den Nachteil, dass es zu einem Amphetaminderivat abgebaut wird, welche immer problematisch für kardiovaskuläre UAW sind. Und die Halbwertszeiten: Selegilin 39 h, Rasagilin 0,6 - 2 h.

Generika mit Selegilin, Azilect (Rasagilin). • GIT-UAW • Neuropsychiatrische UAW: Insomnie, Kopfschmerzen, Schwindel, Zittern, Verwirrung, Halluzinationen, Depression • Grippeartige-Symptome • Hypotonie, Arrhythmie Zumindest theoretisch sollte Rasagilin weniger zentralnervöse und kardiovaskuläre UAW haben als Selegilin, da letzteres zu einem Amphetaminderivat abgebaut wird. Übrigens ist Rasagilin ein Substrat von CYP 1A2.

Serotoninerges Syndrom (Therapie mit Antidepressiva z.T. kontraindiziert); hypertensive Krise (Sympathomimetika); Azilect (Rasagilin) ist ein Substrat von CYP 1A2.

Z.B. PK-Merz (Amantadin). Blockade strialer NMDA-Rezeptoren -> Gleichgewichtsherstellung zwischen dopaminerger Hemmung und glutaminerger Stimulation cholinerger Neurone. Sie haben als Monotherapie nur eine geringe Wirksamkeit, welche zudem auf ein paar Monate begrenzt ist. Der Nutzen bei Fluktuationen konnte aber gezeigt werden.

Z.B. PK-Merz (Amantadin). • Zentrale Stimulierung: Psychosen, Verwirrung; Schwindel, Kopfschmerzen, Müdigkeit; Verstärkte Libido • Muskulärer Hypertonus, Konvulsionen • Erbrechen

Z.B. PK-Merz (Amantadin). Denke auch hier an die zentralnervöse Stimulation! • Bedenke UAW: Konvulsionen • Verstärkte Wirkung von: – dopaminergen Agonisten und Anticholinergika • Verminderte Wirkungen von: – Barbituraten und Neuroleptika – Orale Antikoagulantien Kein hepatischer Metabolismus. Also sind die Interaktionen v.a. pharmakodynamischer Art. Chillax, Broseph.

Hemmung zentraler cholinerger (muskarinischer) Rezeptoren à überschiessende cholinerge Übertragung ?. Sie werden vorallem bei Ruhetremor eingesetzt. Anticholinergika sind bei älteren Patienten nicht sehr beliebt, da sie nebst den UAWs auch Pseudodemenz auslösen können, wofür Parkinsonpatienten sowieso schon anfällig sind.

UAW: zentrale und periphere anticholinerge UAW limitieren ihren Einsatz. • Mundtrockenheit, Mydriasis, Obstipation, Übelkeit, Harnretention, «Pseudodemenz»

VIELE • Anticholinerg wirksame Arzneimittel (z.B. Psychopharmaka, Antihistaminika, Spasmolytika, Neuroleptika)