Pädiatrie Fälle

Allgemein:

• Häufiger bei Kindern <5y als bei älteren Kindern und Jugendlichen
• Bei Kindern <5y meist viral bedingt (v.a. RSV), wichtig sind aber auch S. pneumoniae, S. aureus und S. pyogenes
• Bei Kindern >5y meist bakteriell bedingt (S. pneumoniae > M. pneumoniae und C. pneumoniae)

Klinik: Je jünger der Patient, desto unspezifischer die Symptome!

• Säugling --> Temperatuirinstabilität, Husten, Trinkschwäche
• Ältere Kinder --> Fieber, Husten, Tachykardie, reduzierter AZ
• Wenn ausgeprägt --> Tachypnoe, Dyspnoe (Einziehungen, Nsenflügeln)

Diagnose (gem UptoDate): Bei Spitalzuweisung klinischer Verdacht + radiologische Diagnose + mikrobiologischer Erregernachweis:

• Rx-Thorax und Mikrobiologie (und Routinelabor) NICHT nötig bei milder Erkrankung, die ambulant therapiert werden kann (d.h. klinischer Diagnose reicht)
• Rx-Thorax IMMER bei Hospitalisation, schwerer Erkrankung, unklarer Klinik!
• Mikrobiologie IMMER bei Hospitalisation, schwerer Erkrankung, Vd. a. untypische Keimen, Therapieversagen!

Diagnostik:

• Rx-Thorax --> alveoläre (typisch) oder bilateral, retikuläre (atypisch) Infiltrate
• Mikrobiologie (BK + Sputumkultur)
• Routinelabor zeigt Leukozytose mit LV, hohes CRP (Bakterien)
• Vitalparameter (insb. Sauerstoffsättigung)

Hospitalisationskriterien: <6Mt, schlechter AZ, Dehydratation, O2-Bedarf

Komplikationen: Lungenabszess (4w IV Antibiose), Pleuraempyem (Punktion, Drainage), SIADH (Laborkontrolle)

Therapie:

• Antipyretische Therapie (Paracetamol, Ibuprofen)
• Analgetische Therapie
• IV Flüssigkeitszufuhr bei Bedarf
• O2-Gabe (Ziel SaO2 >95%)
• Empirische antibiotische Therapie (bei Vd. a. bakterielle Pneumonie)

CAVE: Bei adäquater Therapie zeigt sich innert 48-72h Verbesserung der respiratorischen Symptome. Tritt diese nicht ein besteht Vd. a. Komplikation, falsches Antibiotikum oder falsche Diagnose!

Dg:

Therapie:

• Single Dose IVIG 2g/kg über 8-12h (wenn möglich innerhalb ersten 10d, aber auch danach)
• Aspirin PO 80-100mg/kg/d, 48h nach Fieberabfall 3-5mg/kg/d, insgesamt

Merke: Bei IVIG sollten Lebendimpfungen um mind. 11mt nach hinten verschoben werden (Interferenz)

DD Osteomyelitis: Malignom (Ewing-Sarkom, Osteosarkom), septische Arthritis, aseptische Knochennekrose

Allgemein:

• Staph. aures am häufigsten

Klinik:

Antibiotische Therapie:

• 1. Wahl <3mt: Ceftriaxon + Vancomycin
• 1. Wahl >3mt: Cefazolin

1.Rehydratation = Bestehendes Defizit ersetzen

• Schweregrad der Exsikkose anhand Klinik (Leichte <50, schwer >100ml/kg KG)
• 1. Wahl: Oraler Rehydratationslösung ORL in 4h (Oralpädon, Normolytoral etc.)
• 2. Wahl: IV Rehydratation (zeitlicher Ablauf)
  • 1.h --> 20ml/kg KG NaCl 0,9%
  • 2. bis 4.h --> 20ml/kgKg NaCl 0,45 und Glukose 2,5 im Verhältnis 1:1
  • Kaliumersatz (0,5mmol/kg KG in 6h)

Merke: Zum oralen Rehydratation mit 30-80ml/kg KG gerechnet werden!

CAVE: Indikation zur IV Rehydratation bei Exsikkose >10% (--> hypovolämischer Schock), ungenügend orale Aufnahme, Bewusstseins- oder AZ-Beeinträchtigung, Schwere Malnutrition!

2. Realimentation = Erhaltungsbedarf mit Nahrung verabreichen

• Säuglinge erhalten Säuglingsmilch (Stillen während akuter Gastroenteritis empfohlen)
• Kleinkinder erhalten altersgemässe Nahrungsmittel mit polymeren Kohlenhydraten
• Nach 2-5d auf Normalkost umstellen (kein stufenweiser Kostaufbau empfohlen!)

Merke: Errechnung des Erhaltungsbedarf pro 24h mit 100x erste 10kgKG + 50x zweite 10kgKG + 20x jedes weitere kgKG! D.h. ein 20kg schweres Kind braucht 1,5l Flüssigkeit!

3. Laufende Verluste decken = Ausgleich mit oraler Rehydratationslösung ORL

Merke: Für den Ersatz von anhaltenden Verlusten mit 10ml/kgKG pro wässrigem Durchfall rechnen!

Allgemein: Meist bei Kindern zwischen 3Mt bis 5y, 70% viral (Rota-, Noro-, Adeno-, Enterovirus), 30% nicht-viral (Bakterien, Parasiten), Viren insbesondere im Herbst und Winter gehäuft

Typische Klinik der akuten viralen Gastroenteritis: Akute (<7d) Diarrhoe (>3 wässrige Durchfälle pro 24h ODER mehr als normal), evtl. kombiniert mit weiteren Symptomen (Fieber, Übelkeit, Erbrechen, abdominelle Sz, Kopf-Sz, Myalgien) und selbstlimitierend!

Hinweise für nicht-viralen Gastroenteritis: Kinder >2y, kleinvolumiger Stuhl mit Blut- und Schleimbeimengung, Fieber >40°C,Tenesmen, starke abdominale Sz, ZNS-Symptome, Expositionen (bsp. Reiseanamnese positiv)!

Differentialdiagnosen: Häufig bei kleinen Kindern sind virale oder bakterielle Gastroenteritis, Antibiotika-assoziierter Durchfall, Nicht-gastrointestinale Infektion (HWI, Otitis media), Overfeeding, Nahrungsmittelallergie sind bei kleinen Kindern häufig! Lebensgefährlich bei kleinen Kindern sind Invagination, M. Hirschsprung (toxisches Megacolon), Ileus, Pseudomembranöse Kollitis, HUS! Bei älteren Kindern auch Appendizitis!

Komplikationen: Dehydratation, Elektrolyt- und Säure-Basen-Störungen, Windeldermatitis

Red Flags: Bewusstseinseintrübung, schwere Dehydratation (Eingesunkene Fontanellen, Oligurie oder Anurie), je jünger das Kind (insb. Kinder <3Mt haben erhöhtes Risiko für Sepsis, Meningitis etc.)

Merke: In der Anamnese immer Verluste (Erbrechen, Durchfall) und Ausscheidung (Urin und Stuhlgang), aber auch die Aufnahme (Trinken und Essen) erfragen, immer mit aktuellem KG! 

Diagnostik: Zur Diagnose der akuten viralen Gastroenteritis reicht die typische Klinik, vorausgesetz dass keine Hinweise auf eine nicht-virale Gastroenteritis vorliegen (Blut, Schleim, Tenesmen etc.)

• Mikrobiologische Diagnostik (Stuhlkultur und Stuhl-Schnelltest für Rotaviren und Norovirus) NICHT nötig bei unkomplizierter Gastroenteritis im immunkompetenten Kind! IMMER bei Hospitalisation, prolongierter Diarrhoe (>7d), Hochrisikopatienten oder Unklarheit!
• Labordiagnostik nur bei schwerwiegender oder atypischen Klinik oder IV Rehydratation indiziert: BB, CRP, Elektrolyte, Laktat (an HUS, metabolische Azidose denken!)

Therapie der viralen Gastroenteritis: Keine antibiotische Therapie und nur sehr zurückhaltende pharmakologisch-symptomatische Therapie empfohlen:

• Rehydratation --> Realimentation
  • 1. Wahl: Orale Rehydratation innert 4h (Per Os Failure Rate nur ca. 5%)
  • 2. Wahl: IV Rehydratation
• Antiemetika 1. Wahl: Ondansetron Single Dose (nur bei persistierendem Erbrechen das orale Rehydratation behindert)
• Probiotika (Laktobazillus) von Fall zu Fall abwägen (je früher, desto wirksamer in Bezug auf Verkürzung der Durchfalldauer)
• Antidiarrhoika sind nicht empfohlen!

Wichtig: Keine Dehydratation --> bestehende bzw. normale Ernährung weiterführen! Nach Rehydratation --> altersentsprechende Ernährung (Stillen auch während Durchfall empfohlen)!

CAVE: Beim hypovolämischen Schock (meist Exsikkose >10%) IV Zugang mit Infusion 20-50ml/kgKG isotone Lösung so lange weiterführen bis offene und warme Peripherie, gewünschter BD und Rückgang der Tachykardie!!!

Klinik: Schwallartiges, explosionsartiges, nicht-galliges Erbrechen, Auftreten meist zwischen 3. und 6. Lebenswoche! Palpatorisch olivenförmige Resistenz im rechten Oberbauch tastbar!

• Exsikkose
• Gewichtsverlust, Gedeihstörungen

DD: Gastroösophagealer Reflux, Gastroenteritis, Stoffwechselstörung

Diagnose: Sonographie 

• Vermehrte Peristaltik
• Verlängerter Pyloruskanal
• Verdickte Pyloruswand

Immer Labordiagnostik

• Blut (Hypokaliämie, Hyponatriämie)
• Urin
• BGA (metabolische Alkalose)

Akuttherapie:

• Parenterale Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr
• Nasogastrale Sonde (Entlastung)
• Elektrolytenausgleich (K-Substitution sobald Normourie)

Zeitnahme operative Intervention (Pyloromyotomie nach Weber-Ramstedt)

Diagnostik:

• Immer Suche DIC (Thrombozyten, Quick, D-Dimer)
• Agranulozytose bei Neutrophile <0,5

Klinik: Krupp-Syndrom (bellender Husten, inspiratorischer Stridor, Heiserkeit) v.a. abends/nachts, meist ohne Fieber und in gutem Allgemeinzustand!

CAVE: Bei Pseudokrupp trocken (Heiserkeit, bellender Husten), bei Epiglottitis feucht (klossige Sprache, Schluckbeschwerden --> Speichellaufen wegen Sz)

Diagnose: Klinik (Stadieneinteilung für Therapie)

• 1 = Krupp-Syndrom bei Aktivität
• 2 = Krupp-Syndrom in Ruhe
• 3 = Dyspnoe-Zeichen, Tachykardie
• 4= Dyspnoe-Zeichen, Ateminsuffizienz, Zyanose, Somnolenz

DD: Echte Krupp, Epiglottitis (supraglottisch), Fremdkörperaspiration, Asthma bronchiale, obstruktive Bronchitis, Pneumonie,

Therapie:

• 1 = Inhalation Feuchte <Luft
• 2 = + Epinephrin-Inhalation, ggf. Prednisolon rektal
• 3 = Stationäre Aufnahme und O2-Gabe
• 4 = Stationäre Aufnahme, O2-Gabe, ggf. Sedierung+Intubation

Klinik: Symptomarme Zunahme des Bauchumfangs (evtl. Abgeschlagenheit, Völlegefühl), u.U. palpable Raumforderung im Abdomen

Diagnose: Sonographie --> Staging mit MRT Abdomen + Rx-Thorax ggf. Lungen-CT --> Radikale Nephrektomie en bloc mit Histopathologie

• Sono: Echoreiche Raumforderung mit echoarmen nekrotischen Bereichen
• Keine Biopsie (Tumoraussaat)
• Bei Diagnosestellung in 15% Fernmetastasierung in Lunge

DD: Neuroblastom (Katecholaminmetabolite im Urin, Neuronenspezifische Enolase im Blut, Szintigraphie), renales Lymphom

Therapie:

• Ggf. Neoadjuvante Chemotherapie (reduziert Risiko für intraoperative Tumorruptur)
• Radikale Nephrektomie en bloc (ohne Tumorruptur)
• Adjuvante Chemotherapie, bei höheren Stadien Radiochemotherapie

Allgemein: 90% idiopathisch und 10% symptomatisch

• Kindern 1-10y: >90% INS (Kindern >10y: >50% INS)
• INS in 80% durch MCD, ca. 10% FSGS, selten mesangiale Proliferation
• Nur 10% NS durch SLE, Infektion, Allergie etc.

 Klinik: Zeichen der Hypalbuminämie bzw. des verminderten onkotischen Drucks!

• Ödeme: Initial symmetrische periorbitale Ödeme, dann periphere Ödeme (wegen Schwerkraft oft Vulva-, Skrot- oder Sakralödem), Aszites (Bauch-Sz), PE (Dyspnoe)
• Hypovolämie (Tachykardie, GFR tief, Oligurie, Hyponatriämie durch ADH)

Diagnostik: Obligatorisch ist Urin- und Blutanalyse, ggf. Nierenbiopsie:

• Urinanalyse --> Proteinurie (Screening mit Uristix --> Dg mit Protein im Morgen-Spoturin oder 24h-Urin)
• Blutanalyse --> Hypalbuminämie, Hypercholesterinämie und Hypertriglizeridämie (Kompensation der Leber auf Eiweissverlust), Nierenretentionsparameter (meist normal) und C3, C4 (meist normal), Elektrolyten (meist normal)
• Ggf. Nierenbiopsie (IMMER wenn Kind ≥12y)
• Ggf. Spezialabklärungen (Ak für SLE bei Vd. oder ≥10y / HBV, HCV, HIV bei Risiko)

CAVE: Diagnose nephrotisches Syndrom wenn Proteinurie >3,5g/24h bzw. >50mg/kg/24h UND Hypoalbuminämie <3g/dl bzw. <30mg/L! Alles andere ist Beilage!

CAVE: Goldstandard zur histopathologischen Diagnose des INS ist die Nierenbiopsie! Prädiktive Befunde und Kriterien erlauben klinische Diagnose der MCD zur empirischen Steroidtherpaie ohne Biopsie:

• Prädiktive Befunde: <6y (ausser <1y --> Genetik), keine Hypertonie, keine Hämaturie, Komplement und Nierenfunktion normal
• Kriterien für Steroidtherapie ohne Biopsie: Alter 1-12y, keine Hypertonie, keine Makrohämaturie, normaler Komplementspiegel, keine Kreatinin-Erhöhung!

DD: CHF, Proteinverlust durch Enteropathie, Allergie, Angioödem

Komplikationen:

• Hyperkoagulabilität (AT3-Verlust) = Nierenvenenthrombose, LE
• Infektanfälligkeit (Ig-Verlust)
• Mangelzustände (Verlust Transportproteinen)
• Hypokalzämie (Hypoalbumin)
• Hypoalbuminämie (ADH-Sekretion)

Empirische Antibiotikatherapie im ambulanten Setting --> Follow-Up nach 24-48h

• 1. Wahl: Amoxicillin PO (S. pneumoniae) für 7-10d
• Bei Kinder >5y: Zusätzlich  Clarithromycin PO (M. pneumoniae, C. pneumoniae)

Empirische Antibiotikatherapie im stationären Setting:

• 1. Wahl: Ceftriaxon IV (S. pneumoniae) für 7d
• Bei Vd. a. atypische Erreger oder Therapieversagen: + Clarithromycin PO für 10d
• Umstellung auf spezifische Therapie sobald wie möglich!

1. Allgemeinmassnahmen

• Flüssigkeitsrestriktion, natriumarme Kost
• Patienten nach Möglichkeit mobilisieren (sonst Thromboemboliegefahr)

2. Symptomatische Pharmakotherapie:

• Statine
• Thromboemboliprophylaxe (nur wenn Risikofaktoren)
• Diuretika (Restriktiver Umgang weil Risiko für Thromboembolie oder ANI)

3. Standardisierte Prednisontherapie (UpToDate):

• Initial 60mg/m2/24h, sobald keine Proteinurie noch gleiche Dosis für 30d weiter
• Dann alternierende Therapie (immer jeden 2. Tag) und über 6w Stufenreduktion

Wichtig: Bei häufigen Rezidiven oder Steroidabhängigkeit ist wegen Steroidtoxizität Wechsel auf nichtsteroidales Medikament empfohlen (Mycophenolat Mofetil MMF)!

Allgemein: 95% aszendierende Infektion mit E.coli, oft mit verschiedenen Keimen

Klinik: Je jünger Kind, je unspezifischer! Evtl. nur Fieber!

• Bei Säuglingen unspezifische Symptome (Ungenügendes Gedeihen, Irritabilität, Trinkschwäche, Schlafstörung, Apathie etc.)
• Bei ältere Kinder evtl. typische Symptome (Dysurie, Polyurie, neue Inkontinenz, aber evtl. auch nur Bauch- oder Rückenschmerzen etc.)

Merke: Bei Kindern <2y können die typischen Symptome des HWI fehlen! Daher bei jedem Kind mit unklarem Fieber an Urinuntersuchung!

Hinweis für Pyelonephritis:

• Leukozytose + Linksverschiebung, Fieber >38,5°C
• Lc Zylinder im Urin
• US zeigt Schwellung Parenchym,echoreiche Flüssigkeit NBKS, Minderperfusion

Merke:

Risikofaktoren für HWI: St. n. HWI, Fieber >39°C, Fieber ohne Fokus oder Fieber >24h, Schlechter AZ, Suprapubische Sz

Merke: Urinstatus+Urinkultur empfohlen bei Kind<2y mit mind. 1 RF, Kinder>2y mit abdominalen Symptomen oder Symptomen eines HWI und bei allen fiebrigen Kindern mit Harntraktanomalien! Ist dies nicht der Fall, sollte ein klinisches Follow-Up in 24h stattfinden!

Wichtig: Beschnittene Knaben und Mädchen >12Mt haben eine geringere Whs. für einen HWI!

Diagnostik:

• Blutlabor (Entzündungswerte, Nierenwerte)
• Uringewinnung (bei Säuglingen Katheterisierung, bei älteren Kindern Mittelstrahlurin) für Urinstatus (Leukozyturie, bei Bakterien Nitrit+) UND Urinkultur (signifikante Bakteriurie)
• Sonographie = Standardabklärung, einige d nach Therapiebeginn!

Wichtig: Zur Diagnose brauch es eine Urinkultur, die eine signifikante Bakteriurie nachweist:

• Jegliche Anzahl uropathogener Keime bei Blasenpunktion
• >10'000 CFU/ml bei Katheterurin
• >100'000 CFU/ml im Mittelstrahlurin
• Steriler Urin-Sack ist keine gute Alternative (häufig falsch positiv)

CAVE: Sonographie in der Akutphase nur bei persistierendem Fieber, Therapieversagen, Kreatininerhöhung oder bekannter Urologischer Fehlbildung nötig!

Merke: Bei Kindern bis 6Mt sollte bei fieberhaftem HWI eine sofortige parenterale antibiotische Therapie begonnen werden!

Antibiotische Therapie (gem. UpToDate): Abdeckung von E.Coli durch Cephalosporin 3. Generation oder Aminoglykosid, ggf. "Enterokokkenlücke" mit Amoxicillin schliessen!

• Kinder <6Mt erhalten IV antibiotische Therapie, Kinder >6Mt perorale antibiotische Therapie
• 1. Wahl: Cephalosporin (bsp. Ceftriaxon) oder Aminoglykosid (Gentamycin)
• Bei Vd. auf Enterokokken zusätzlich Amoxicillin
• Bei St. febrilis für mind. 10d therapieren, bei afebrilen Kindern 3-5d therapieren

Antibiotische Therapie gem. Vorlesung:

• Kind <2Mt  = IV Antibiose mit Amoxicillin + Aminoglykosid für 10-14d
• Kind 2-6Mt = initial IV dann PO Antibiose mit Ceftriaxon für 10-14d
• Kind >6Mt  = PO Antibiose mit Cotrimoxazol für 3-5d (wenn afebril) oder Cephalosporin 3.Gen für 10-14d (wenn febril)

Nachkontrolle: Klinik + Sonographie, ggf. Miktionszystoureterogramm

• Klinische Kontrolle am 3. Tag (falls noch Fieber --> Urinstatus+Urinkultur)
• Normalerweise Verbesserung innerhalb 24-48h nach korrekter Antibiose! Wenn keine Verbesserung, dann Sonographie zur Suche nach Abszess oder anatomischen Abnormalität!
• Sonographie (meist einige d nach Therapiebeginn) = Standartuntersuchung nach erstem febrilen HWI bei Kindern <2y und bei allen Kindern mit rezidivierenden febrilen HWI

CAVE: Mittels Miktionszystouretrogramm MCUG kann in Sonderfällen Vesikoureteraler Reflux VUR oder Harnwegsobsturktion (Ureterabgangsstenose, Urethralklappe) diagnostiziert werden:

• Kinder <3Mt mit febrilem HWI
• Bei Kindern mit >1 febrilen HWI
• Kindern mit erstem febrilen HWI und zusätzlichem RF (auffälliger US, febriler HWI mit anderem pathogen als E.coli, Wachstumsverzögerungoder Hypertonie)

Merke: Bis zum Abschluss der bildgebenden Diagnostik (US, MCUG) ist eine antibiotische Chemoprophylaxe empfohlen, meist Nitrofurantoin oder Trimetoprim!