Neurologie - diverse Fragen

1) Multiple Sklerose (MS) - Rezidivierend/Chronisch. Sonderformen:

• Klassischer Typ (Charcot - da 3 Arten: Schubförmig-remittierend, schubförmig-progredient, primär progredient)
• Akuter Typ (Marburg)
• Diffuser Typ (Schilder)
• Konzentrischer Typ (Balo)
• Tumorfaktive = Tumefaktive Läsionen (weil sehr gross sehen diese aus wie Tumore)

2) monophasisch - andere Formen:

• Akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM) (v.a. KInder, postinfektiös oder autoimmun; nach 1x Immunität dagegen)
• Akute hämorrhagische Leukenzephalopathie

3) Neuromyelitis optica (NMO, Dévic Syndrom) (bzw. NMOSD - Neuromyelitis Optica Spektrum Erkrankungen - gibt versch. Formen)

• NMO: (heute AK-vermittelte Astrozytopathie (d.h. ev. nicht Myelin betroffen?): Optikusneuritis, Myelitis > 3Segmente betroffen, Zumindest initial ist das Gehirn nicht betroffen; Läsionen dort, wo hohe Aquaporin 4-Konzentration zu finden)
• myelitische Hirnstamm-Encephalopathie

1. autoimmun-enzündlich (MS, ADEM, NMO)
2. Direkt-infektiös (viral):

• Progressive multifokale Leukencephalopathie (PML), JC-Virus - bei Immuninkompetenz oder als NW bei gew. MS-Medikamenten (?)
• HIV- Encephalopathie (HI-Virus)
• Subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE) (Masern-Virus - gibt Dr. House-Folge dazu ;)

3. Nutritiv/metabolisch bedingt:

• Zentrale pontine Myelinolyse (Folge eier zu schnellen Korrektur einer Hyponatriämie --> schlaffe Parese wegen Pons-Demyelinisierung)
• Subakute kombinierte Degeneration = Funikuläre Myelose (Vit B12-Mangel)
• Marchiafava-BIgnami Erkrankung (chronische Alkoholiker mit genet. Disposition)

4. Hereditär: (Leukodystrophien - weisse Substanz zerstörend)

• Adrenoleukodystrophie (Peroxysmale Störung - Problem der Peroxisomen; zT wirkt StammzellTX)
• andere: Metachromatische Leukodystrophie, Krabbe Krankheit, Pelizaeus-Merzbacher Krankheit (Myelin-Proteolipid Defekt), Canavan Krk., Cockaye Krk., Alexander Krk.)

5. Toxisch

6. andere - (ev.: angeborene - gibt viele, aber sind alle selten)

Weltweit ca. 2,5 Millionen betroffen (10'000 in der Schweiz --> ca. 1:1'000) - Zunahme ca. 3%/Jahr - v.a. Frauen)

Frauen 2:1 Männer (heute fast schon 3:1 - Anteil der Frauen steigt, Anteil der Männer bleibt unverädert)

Die meisten Neuerkrankungen treten im 3. bis 4. Lebensjahrzehnt auf (aber: Jüngste war 2 J., älteste über 80 J.)

Nordländer erkranken öfters an MS als Südlander ((Das Risiko nimmt man bei Umzug mit; Schwede in Spanien hat noch immer grösseres Risiko. Diskutiert wird zB Einfluss der Sonnenexposition als Kind))

Es gibt eine genetische Prädisposition - aber sie ist polygen. vermittelt: 3/4 der Loci betreffen HLA-Gene.

Verlaufsformen: 80% schubförmiger Verlauf (die Mehrheit geht innert 10-20 jahren in den sekundär progredienten Verlauf über?) 10-15% sind primär progredient (d.h. von Anfang an chronisch, keine Schübe)

grosse phänotypische Variabilität

1. Entzündung (v.a. CD8-T-Zellen)
2. Demyelinisierung und Remyelinisierung
3. Axonverlust/axonale Schädigung (akut und chronisch)
4. Gliose (laut doccheck = abnormale Ansammlung von Gliazellen; oft nach Trauma/pahol. Ereignis -->dicht gepackter Zellhaufen: Haben keine Funktion, stören aber idR nicht gross)
5. Befall der grauen Substanz (zB Eisenablagerungen in den Stammganglien)

Weil der Bulbus in Normalstellung bereits ca. 23° adduziert ist. Daher zusätzlich zu abwärts/aufärts wird von den Mm. rectus auch eine leichte Addkution und eine leichte Rotation gemacht.

M. obliqus sup: N. trochlearis (IV)

M. rectus lat: N. abducens (VI)

Alle anderen 4: N. occulomotorius

- M levator palpebrae sup. (Bei Ausfall --> Ptosis)

- M. constrictor pupillae

- parasympathische Anteile (Edinger Westphal kerne ...) die nötig sind für die Konvergenz (steuern die Augenmuskeln) (in etwa)

N. trigeminus (V) (motorische Anteile; Teil des N. mandibularis = V3)

Umschaltpunkt für die sensiblen Anteile des N. trigeminus. Das Ganglion liegt direkt neben dem Sinus cavernosus und der A. carotis interna.

Muss nicht so sein:

Bei Kompression des Nerves sind alle Funktioneen des III gleich betroffen.

Bei einem zentralen Infarkt des Nervens (nur einige zentrale Fasern sind betroffen) kann die Pupillenmotorik noch erhalten sein, wenn die anderen motorischen Funktionen bereits fehlen (WEil Fasern der Pupillenmotorik verlaufen aussen lokal im Nerven).

- Oberes Drittel der Gesichtshaut (= Stirn)

- intrakranielle Gefässe (Urs. für trigemino-autonomer Kopfsz. --> Fasern der Gefässe)

- Menignen

- Cornea

Grob:

vordere 2/3 der Zunge: N. facialis

hinteres 1/3 der Zunge: N. glossopharyngeus (ev. v.a. "Bitter")

Es gibt keinen. Es ist ein und dasselbe. :)

Paraneoplastisches Syndrom = Symptome, die zwar vom Tumor verursacht werden, aber nicht durch:

• Tumorinvasion/Metastasen
• Infektion
• Ischämie
• Unterernährung
• Chemo/Strahlentherapie

• häufigste Symptomatik: limbische Encephalitis, Kleinhirndegeneration (Subakute Cerebelläre Degeneration à typ. Kleinhirnsymptome wie Ataxie, Dysarthrie, Schwindel, Nystagmus. – Anti-Yo-AKs), Opsoklonus-Myoklonus (Sakkaden), Labert-Eaton myasthenisches Syndrom (progrediente proximale Muskelschwäche & autonome Symptome), Dermatomyositis (in 30% Tumor vorhanden!)und Polymyositis (in 15% Tumor), Myasthenia gravis, Intestinale Pseudoobstruktion.) (Neurologische Symptome sind  zT. die ersten Symptome eines Tumors.)

Limbische Encephalitis (immunvermittelte Entzündung in Temporalappen, seltene Ekrk., wenige hundert Fälle publiziert, Anti-LGI1-Antikörper oder Anti-NMDA-AKs)

• Symptome =

• Kurzzeitgedächtnisstörungen (84%)
• Epileptische Anfälle
• Verwirrtheit (46%)
• Psychiatrische Symptome, zB Reizbarkeit, Depression (42%)
• Andere wie Schlafstörungen, Hypothalamus-Dysfunktion, Bewegungsstörungen wie Dyskinesien, Hypoventilation, autonome Instabilität)

Pathogenese = Tumorgewebe macht/führt zu:

• Verändert Hormonexpression à Kachexie, Fatigue, Endokrine Dysfunktion
• Kreuzreaktion der antitumoralen Immunantwort à Autoimmunerkrankung (zB in ZNS (à Limbische Encephalitis), PNS; Auge, Muskel, Haut, neuromuskulärer Synapse( à Lambert-Eaton myasthenic Syndrom))(Eine Reaktion der zytotoxischen CD8+ T-Zellen. (Antigen nicht spezifsch für Tumorgewebe)
• Veränderte Zytokinexpression à Fieber

Diagnose mittels: Tumor finden und paraneoplastische Antikörper nachweisen (alle antineurale Antikörper – das auf Laborblatt ankreuzen), Liquor, Schädel-MRT, sowie Ausschluss mögl. Dds.

• SCLC (Kleinzelliges Bronchus Ca à 3-5%; assoziiert mit Labert-Eaton m.-syndr.)
• Thymom (15-20% aller Thymome!)
• B-Zell oder Plasmazell-Lymphom (3-10%)
• Andere Tumore (<1%; v.a. gynäkologische Tumore (v.a. Teratome) & Hodentumore)

Insgesamt kommt das PND bei etwa 1:1000 Krebspatienten vor.

• Therapie des Tumors
• Immunsuppression
• Symptomatische Therpie bei LEMS (Lambert Eaton myasthen. Syndrom)

• 35% Alzheimer Krankheit
• 15% Demenz mit Lewy Körperchen
• 10% Vaskuläre Demenz
• 15% Gemischt (degenerativ und vaskulär)
• 5% Verschiedene Bewegungsstörungen
• 5% Frontotemporale Lobärdegeneration
• 15% Verschiedene Ursachen (psychiatrisch, toxisch-metabolisch, Infektionskrankheiten, Normaldruckhydrocephalus, etc.)

85-93 Jahre alt à 36% haben eine Demenz! (24% Alzheimer)

80-84 à 18% Demenz (10% Alzheimer)

75-79 à 9% Demenz

70-74 à 5% Demenz

65-69 à 3 %

61-64 à ca. 1%

• ab dem 60. Lebensjahr verdoppelt sich der Anteil mit Demenz alle 5 Jahre (Startet mit 1.5% à 3 à 5 à 9 à18 à36)
• Alzheimerentwicklung: Anstieg beginnt später (ab 70 Jahren und verläuft dann steiler, verdoppelt bis verdreifacht sich alle 5 Jahre)

LEichte NKS = Kognition -1 bis -2 SD; Kompensation ist möglich, dito unabhängig sein (Vorstufe einer Demenz, Vorübergehende leichte mentale Schwäche oder bleibende leichte Verminderung der mentalen Leistung)

Schwere NKS = Kognition mehr als -2 SD unterm Mittel, keine Kompensation, abhängig

Neurokogrnitive Störung in den Bereichen:

• Sprache (Expressive Sprache (Benennen, Fluenz, Syntax), rezeptive Sprache)
• Visuokontruktiv-perzeptuelle Fähigkeit (Zeichnen, visuellePerzeption)
• Lernen und Gedächtnis (Immediatgedächtnis, Kurz-/Langzeitged. (inkl. freier Abruf, Hinweise und Wiedererkennen))
• Soziale Kognition (Emotionen erkennen, theory of mind, Verhaltenskontrolle)
• Komplexe Aufmerksamkeit (Vigilanz, selektive Aufmerksamkeit, geteilte Aufmerksamkeit, Verarbeitungsgeschwindigkeit)
• Exekutive Funktionen (Planen, Entscheiden, Arbeitsgedächtnis, Fehlerkontrolle, mentale Flexibilität, etc.)

ca. 9%

1. Haben Sie in letzter Zeit erlebt, dass Ihre Fähigkeit, sich neue Dinge zu merken, nachgelassen hat?

2. Haben Angehörige oder Freunde Bemerkungen gemacht, dass Ihr Gedächtnis schlechter geworden sei?

3. Sind Sie in Ihrem Alltag durch Gedächtnis- oder Konzentrationsschwierigkeiten beeinträchtigt?

--> Dazu kommt noch ein Uhrentest (Beurteilung: Sind zwei unterscheidbare Zeiger vorhanden (Länge/Dicke)? Ist die Uhrenzeichnung inkl. Zeit in Zahlen “Perfekt”?) und ein Fragebogen mit 7 Fragen für Angehörige (= IQCODE; Angehörige geben an ob sich Etwas verändert hat (viel schlechter, schlechter, unverändert, besser, viel besser als früher)).

--> weitere bzw. genauere Diagnostik möglich mit dem MMS (kurz) oder noch genauer mit dem CERAD-Plus Test (CERAD = comittee to establish a register for alzheimers disease) - dauert (je nach Verlangsamung des Patienten) ca. 30-45 Min. Wird normiert anhand dessen, was eine gesu Vergleichsperson (gleich alt, gleiches Geschlecht, gleich lange Ausbildung) im Test erreichen sollte.)

Oder mit dem Montreal Cognitive Assessement (MoCA).

Oder fürs Screening auch mit DemDec (DemenzDetection) – 8 Min; etwas scherer als MMS – dadurch für leicht Betroffene einfach anzunehmen (weil man sich nicht völlig bescheurt vorkommt). 5 Aufgaben aus 5 Kognitiven Bereichen 

1. Neuropsychologische Untersuchung (Vergleichswerte von Gesunden brauchts dazu)
2. Medizinische Untersuchung, inkl. Blutuntersuchungen (und ev. Ganganalyse)
3. Bildgebung (normw. MRI); (ggf. SPECT oder PET-CT)
4. Interdisziplinäre Diagnosekonferenz
5. Diagnosegespräch (mit der Familie)

2 obligate Symptome:

• Gedächtnisstörung (v.a. Neugedächtnis, z.T. Altgedächtnis; Prozedurales hingegen meist i.O. (erlernte Fertigkeiten bleiben)
• Verlust der sozialen Kompetenz (Alltagskompetenz)

dazu mind. ein Faktor von folgenden:

• Aphasie (= Störungen der Sprache – Produktion und/oder Rezeption)
• Apraxie (= Störung der Ausführung zielgerichteter Bewegunge, trotz intakter motorischer Funktion)
• Agnosie (= Störung des Erkennes trotz intakter sensorischer Funktion; Zugehörige Begriffe: “Seelenblindheit”, “Seelentaubheit”)
• Urteilsbildung 

1. Nach der Topographie, wo tritt die Veränderung auf:
   1. Kortikal (Alle neurodegenerativen Demenzen + Creutzfeld-Jakob)
   2. Subkortikal (= tiefe Hirnstrukturen & weisse Substanz; alle nicht-neurodegenerativen; inkl. Parkinson)
2. Nach der Ursache:
   1. Neurodegenerativ*
   2. Nicht-neurodegenerativ (= nicht primär Nervenzellen sind geschädigt, sondernd gehen SEKUNDÄR zugrunde) zB Hirntrauma, Metabolisch, Hydrocephalus, Tumore, Infektös (Prionen, HIV; HSV), Malnutrition, ...)

*Neurodegenerative Demenzen=

• Alzheimer Demenz
• Mischdemenz – Alzmheimer/Vaskuläre Demenz
• Demenz mit Levy-Körperchen (alpha-Synuclein)
• Silberkorndemenz
• Frontotemproale lobäre Degeneration

Untergang der Neuronen aufgrund von Proteinopathie/_dysfunktion in zwei Proteinen:

• Tau (mikrotubuli-assoziiertes, axonales Protein, wenn Hyperphosphoryliert, lagert es sich ab und aggregiert mit der Zeit zu Fibrillen à Tangles/Threads innerhalb des Neurons. „Alzheimerfibrillen“). Stadieneinteilug gemäss wo im Hirn bereits Tau-Fibrillen nach Braak und Braak (läuft immer nach dem gleichen Muster ab, beginnt 1. Im Hippocampus, dann weiter hoch, bis schliesslich ganzes Gehirn angefüllt ist.)

• Beta-Amyloid („senile plaques“, Transmembranäres Protein, das aus Vorläuferprotein geschnitten wird. Es gibt zwei Schneid-Wege/Varianten, beide finden statt (aber einer abnorm/zu oft), der eine ist der Amyloidogene Weg à Beta-Amyloid fällt an und lagert sich zwischen den Nervenzellen im Neuropil als Plaques ab.) 

(?? Unklar ob Antowrt stimmt) Ev.: 1-3% sind Familiäre Alzheimer Krankheit und Genveränderungen (autosomal-dominant die meisten)

97% sind sporadische Formen: unabhängig werden zwei Proteine verändert (Dual-Hit-Hypothese)

„Neurodegenerative Erkrankungen (z.B. Demenzen, Bewegungsstörungen), die neuropathologisch durch abnorme Proteinablagerungen in Nervenzellen oder/und Gliazellen charakterisiert sind“

Beispiele = alpha-Synukleinopathien, Tauopathien, Amyloidosen, Prionen-Erkrankungen, TDP-43 Proteinopathien, ...

Für Alzheimer-Demenz:

• regelm. Körperliche und geistige Aktivität wikrt protektiv (Verringert Auftreten einer Demenz signifikant)
• Alltagsaktivitäten trainieren hilft
• Angehörige beraten, Schulungsprogramme und Selbsthilfegruppen anbieten
• Frühstadium/mittlere Symptome à Cholinesterase (AChE)-Hemmer; zB Rivastigmin („Exelon“)
• Fortgeschrittene Demenz à NMDA-Rezeptorantagonisten; zB Memantin („Axura“) (NWs: Schwindel, Schlafstörungen, Unruhe)
• Bei Unruhezuständen à atypische Neuroleptika
• Keine anticholinger. Medis (d.h. keine trizyklischen Antidepressiva) und keine Benzos verwenden, weil diese Gedächtnisstörungen und Verwirrtheitszustände verstärken können
• (NB: Demenz verringert Lebenserwartung; durchschnittliche Krankheitszeit beträgt 8-10 Jahre)

Evoziertes Potential = Aufzeichnung eines elektrischen Potentials (mittels Elektroden am Kopf/Körper), das eine reproduzierbare Antwort auf einen Stimulus darstellt.

Stimulus = zB optischer Reiz (Licht) à wird im Auge wahrgenommen und über Leitungen (u.a.) in zentrale Bahnen und zur Verschaltung in zentralen Synapsen gebracht.

• visuell evozierte Potentiale (VEP)
• somatosensorisch evozierte Potetniale (SEP)
• motorisch evozierte Potetniale (MEP)
• akustisch evoziierte Potetniale (AEP – vgl Kursnami HNO)
• cognitive (ereigniskorrelierte) evozierte Potentiale
• (akustisch evoziierte Hirnsstamm-Potentiale AEHP – mittels Clicks über Kopfhörer)

• Abklärung von komatösen Patienten nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma à pathologische oder fehlende Antworten (zB SEP) haben prognostische Bedeutung. Beispielsweise bei bilateral aussgefallenen Primärkomplexen ist davon auszugehen, dass die Patienten idR versterben.
• zB Veränderungen bei MS darstellen (VEP) bei Visusminderung.
• Läsionen im Verlauf der Leitungsbahn feststellen à zB Läsionen im Lemniscus medialis oder Tractus cuneatus (mittels SEP) à machen charakteristische Muster in den versch. Ableitungen., die auf versch. Höhen angebracht sind (zB eine Elektrode in Ellenbeuge, eine über dem Erb’schen Punkt, eine am C2, usw.)

• erstmaliger, unprovozierter epileptischer Anfall (postiktal (<24h) relativ unspezifisch, bringt keine Zusatzinformation wenn Anfall klinisch ebreits eindeutig diagnostiziert wurde, sonst innert 24h hilfts für Diagnose. Interiktal (>72h) à diagnostisch hilfreich zur Eingrenzung des Anfalltyps (fokal vs generealisiert), Ausgangspunkt vor antiepileptischer therapie)
• unklare paroxysmale Bewusstseinsstörung (um herauszufinden, ob die Bewusststeinsstörung durch einen epileptischen Anfalls ausgelöst wurde oder nicht)
• persistierende Bewusstseins-Alteration (Dds abklären: Nicht-konvulsiver Status epilepticus, metabolische Encephalopathie, Intoxikation oder Encephalitis)
• Zum Therapiemonitoring bei Epilepsie und Status epilepticus
• Zur neurowissenschaftlichen Forschung