muga

1 etwas im roten Bereich erscheint   sofort

2 Wenn anhand Datenanalyse etwas auffält           SIRA

3 Planung einer signifikanten Änderung zb neues Flugzeug oder Destination         SIRA

gefahr gar nicht aussetzen

Bei starken Platzeregen gar nicht anfliegen oder Orbit machen

Runway mit Querneigung und grooving 

etwas dagegen tun wenn man Gefahr ausgesetzt ist. 

vermindern, dass es tragbar wird

ohne Thurst reverse landen

Riskikomanagemnt prozess 

Einbettung ins Managementsystem

Dokumentation und Kommunikation

"Person oder Stelle mit der Verantwortung und Befugnis, hinsichtlich eines Risikos zu handeln." Zur Verantwortung und Befugnis kommt natürlich noch die Befähigung, die in der Norm an dieser Stelle nicht erwähnt wird. 

Airbag in Gurt einbauen

Titel  Beschreibung   Verantworlich

Klassifizierung im Bow tie

Beschreibung der erwarteten Wirkung--> wenn erfolg welche neuklassifizierung

erwartete KOSTEN der Massnahme

TERMIN und Etappenziel definiert

Politik: während Höchstaufkommen müssen Vermessungsflüge gemacht werden

Komplexen Betrieb macht es nicht einfacher mit kreuzenden Pisten

Organisation: Flugverkehrsleiter beschäftige sich anderswo mit weniger wichtigem

Technik: Kollisionswarnsystem war ungeeignet eingestellt

man findet immmer verbesserungen oder erschliessen von neuen Nutzen. Darum ist Kreis im PDCA system geschlossen weil änderungen können auch in der planung geschehen

wendet den Risikomanagementprozess an

Strategie Ziele Kultur

Welche Fehlerkultur leben wir. wie wollen wir vorgehen

Chef muss selber hinstehen und kultur formulieren

Wo werden Systemgrenzen gezogen

wenn es läuft gilt es das vorgenommene zu überprüfen ob es einen Mehrwert gibt oder ob nur Ordner gefüllt werden dmit Pflicht erfüllt

Auftreten einer Gefahr oder einer Kombination von Gefahren in einem spezifischen Kontext

ist die beurteilung von KONSEQUENZEN aufgrund einer GEFAHR, bezüglich AUSWIRKUNGEN und EINTRETENSWAHRSCHEINLICHKEIT basierend auf einem vernünftig anzunehmenden schlimmst möglichen Ausgang

Datenanalyse und Trendbeobachtungen. Mitarbeiter melden Fehler. Wollen weiterkommen und Chance nutzen

Schneider. man bemüht sich so das man Audit noch besteht. NACH Ereigniss wird SMS implementiert

Reaktivekultur, Accident und Incident werden Analysiert. Lehren werden erst gemacht wenn schon passiert.

Es muss zuerst was passieren damit was geschieht

unter Teppich wischen. wer kümmerts wen wir nicht betroffen

Es ist zentral wichtig,dass das Kader das Geschäft versteht. Somit werden leise Stimmen auch berücksichtig. Man kann so Entscheide richtig fällen und in gute Richtung lenken

bei uns fahren alle im strassenverkehr rechts. ist bei uns so gespeichert. flexibel bedeutet PARAdigmawechsel erkennen und veränderunge vornehmen. Wenn Stresssituation machen wir es faltsch

TCAS--Russen

Uhren zu Glascockpit 

Da geht es darum offen für neues zu sein. Bereit sein neues zu lernen

Wo gearbeitet wird passieren Fehler. Fehler akzeptieren

2 Fehlerarten:

 schludrig = fahrlässig

bewusst in kauf genommen = grobfahrlässig

WEnn Fehler auftritt wollen wir dass dieser gemeldet wird damit ALLE lernen können

Prozesse einführen, damit alle Möglichkeit haben Fehler zu melden. Namentlich oder anonym

Fähigkeit zur Investiotion oder Amortisation

die Fähigkeit, im Markt ein Wirtschaftsgut schnell gegen etwas anderes zu tauschen

Strength Weakness opportunity threats

Stärken schwächen  möglichkeiten Gefahren

Gegenstand oder Sachverhalt der das Potenzial hat Menschen zu verletzen oder Schaden an Gegenständen zu verursachen

Mängel an Verfahren, Werkzeugen, Betriebseinrichtungen