Mélanomes malins
item 149 cancérologie et dermatologie
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Lernkarten
quels sont les types de mélanomes cutanés ?
- SSM : mélanomes à extension superficielle
- NM : mélanome nodulaire
- LMM : mélanome sur mélanose de Dubreuilh
- ALM : mélonome lentigineux des extrémités
quelles sont les circonstences de découverte d'un mélanome?
- Modification d’un naevus ancien (prurit, excoriation, saignement, extension, halo inflammatoire)
- ADP cervicale, axillaire ou inguinale
Métastase (mélanome pas toujours retrouvé
quels sont les DD des Mélanomes ?
DD : lésions bénignes pigmentées, naevus bénin, naevus dysplasique, naevus dermique, naevus juvénile, angiomes, kc basocellulaires tatoués
quels sotn les signes évocateurs de malignité des mélanomes ?
- A : asymétrique
- B : bords irréguliers
- C : couleur hétérogène
- D : diamètre > 6mm
quels sont les signes cliniques des mélanomes à extension superficielle SSM ?
- Sur un naevus pré-existent :
- A tout âge mais rarement avant adolescence
- Lésion : irrégulière, plane, beige/brun
- +/- zone de régrssion : dépigmenté rosé
- Surface nodulaire quand passage en phase verticale
quels sont les signes cliniques d'un mélanome nodulaire ?
- Mélanose :
§ Face, extension progressive sur pommette et tempes
§ Chez les personnes âgées, >50ans
§ Plaque polychrome beige/brune, mince
- 5 à 15 ans après la mélanose
- Epaississement ou bourgeonnement de la mélanose
quels sont les signes cliniques des mélanomes lentigineux des extrémités ?
- Plante de pied et paume des mains
- Pigmentations irrégulière ou induration ou bourgeonnement ou ulcération
- Mélanome péri-unguéal :
§ Tache débordant le lit de l’ongle
§ Bourgeon charnue rosé ou rouge
§ Signe de Hutchinson
quels sont les FdR des mélanomes ?
- +++ exposition au soleil :
o Facteur raciale :+++ sujet race blanche, cheveux blond ou roux, yeux clairs, phototypes 2/3
o Facteur géographique : proche équateur (Australie)
o Risque cumulatif augmenté par le nombre d’expo, l’intensité et expo des enfants
- Naevus dysplsques
- Naevus pigmentaire géant congénital
- Mélanome familiale : sd des naevi dysplasiques
quelles sont les deux types de biopsie que l'on peut utiliser pour les mélanomes ?
- Excisionnelle : marge min 5mm au delà des limites macro, laxité cutané pour suture immédiate
- Incisionnelle : scalpel sur berge ou au trocart
quel est le bilan d'extension local ?
- Mesure de la tumeur
- Recherche d’ulcération, aspect inflammatoire
- Méta de transit (nodules de perméation sur trajet des lymphatiques)
- ADP régionales
quel est le bilan d'extension génral ?
- Palpation du foie
- Palpation creux sus-claviculaire
- Bio : B.hép, FNS, iono
- RP
- +/- écho abdo, TDMc, scintigraphie osseuse
qu'est ce que l'indexe de breslow ?
Index de Breslow : mesure en mm (au micromètre près) de l’épaisseur max de la tumeur
Envahissement ganglionnaire : corrélé à l’index de Breslow :
§ > 0.75mm début de l’envahissement
§ > 4mm envahissement important
quel index mesure l'épaisseur maximale de la tumeur ?
INdex de Breslow
ou sont les localisation métastatiques possibles ?
poumon et foie
plus rarement os, péritoine, plèvre
quelle est le classification AJCC ?
- Stade I A : mélanome localisé, épaisseur ≤ 0.75mm
- Stade I B : mélanome localisé, épaisseur entre 0.76 et 1.5 mm
- Stade II A : mélanome localisé, épaisseur entre 1.6 et 4 mm
- Stade II B mélanome localisé d’épaisseur > 4mm
- Stade III : méta gggr ds territoire de drainage ou moins de 5 méta en transit
- Stade IV : méta gglr volumineuse ou fixé à la peau ou méta à distance
qu'est ce qu'un nodule transit ?
nodules enchassés dans le derme
quels sont les facteurs de mauvais pronostic ?
- Indice de Breslow élevé
- Siège du mélanome primitif sur le front ou la tête
- > 40 ans
- Sexe masculin
- Index mitotique élevé
- Au stade métastatique : un nombre élevé de sites métastatiques
Quels sont les moyens de prévention ?
Prévention primaire :
- Protection solaire (vêtements, chapeau, crème solaire)
- Eviter les expositions prolongées
- Eviter le bronzage artificiel par lampes UV
Prévention secondaire : dépistage : inspection de tout le revêtement cutané
quelles sont les modalitées d'exérèse Xical ?
- Marge de résection :
§ 1 cm si épaisseur ≤ 1mm
§ 2 cm si entre 1 et 2 mm
§ 3 cm si > 3 mm d’épaisseur
- Suture directe si possible sinon greffe de peau ou un lambeau local, myo-cutané ou libre.
quelles sont les indications pour les curages ganglionnaires ?
- Marge de résection :
§ 1 cm si épaisseur ≤ 1mm
§ 2 cm si entre 1 et 2 mm
§ 3 cm si > 3 mm d’épaisseur
- Suture directe si possible sinon greffe de peau ou un lambeau local, myo-cutané ou libre.
quelles sont les indications thérapeutiques pour les stades II B et III ?
- Exérèse de la lésion
- Curage ganglionnaire complet
- +/- Rxth adj sur le lit du curage gglr
- +/- immunothérapie par interféron (INF-alpha2b)
- +/- mono ou polychimio comportant la DTIC (dacarbazine)
EII des interféron : asthénie, myélo-toxicité, hépato-toxicité
quelles sont les indications thérapeutiques pour les mélanomes de stade IV ?
- Ttt à visé palliative
- Mono ou polychimiothérapie : dacarbazine, fotémustine, sels de platine
NB les mélanome malin son modérément chimiosensibles
- Immunothérapie : interleukine (IL2) interféron alpha (IFN-alpha) : seuls ou avec chimio
- Xie des méta : résection du foie, cerveau poumon si localisation unique, de croissance lente et survenant après un intervalle long
- Rxth : ttt des récidives locales, méta de transit, méta non opérables
quels sont les principes de la surveillance ?
- Eduquer les membre de la famille pour la prévention primaire
- Traiter les effets iatrogènes du ttt
Stade I : clinique local, gglr, cutané : 6 mois 2 ans puis tous les ans à vie
Stade II et III : 3mois pdt 1an, puis 6 mois pdt 2ans, puis annuel à vie
Examen complémentaire qu’en fonction des signes d’appel
