M18

(2) VHF
Erreger: Filoviren (Ebola, Margurg), Arenaviren (Lassa, Lujo), Bunyaviren (RVF, CCHF, Hanta), Flaviviren (Dengue, Gelbfieber)
Haustiere: Schalchten, rohe Milch / Fleisch: CCHF, RVF
Urwaldtiere: Jagen, Schlachten, Verzehr: Ebola, Margurg
Nagetiere: Inhalation Ausscheidung / Kontakt kontaminieren Gegenstände / Lebensmittel: Hanta, Arenaviren
Vektoren: Zecken: RVF, CCHF
Andere Resservoire: Fledermauskot zv in Höhlen / Bergbau: Ebola / Marburg

Transmission durch Körperflüssigkeiten, Organe, Leichen: Ebola / Marburg, Arenaviren, CCHF
Regional sekundäre Übertragung von Mensch zu Mensch
Import => Reisekrankheit => Tertiäre Fälle

Letalitäten: Südamerikanische HF (15-30), Lassa (10-30), Rifttal (30-50), Krim Kongo (25-35), Ebola / Marburg (30-90), Dengue (<1), Gelbfieber (10-30)

Arenaviren: Übertragung über Nagetiere, Mensch zu Mensch Übertragung
Bunyaviren: Nagetiere (Hanta), Zecke (Krim Kongo), Moskito (RVF), Mensch zu Mensch
Filovirus: Ebola + Margurg: Unbekannte Überträger, Mensch zu Mensch
Flaviviren (Gelbfieber, Dengue: Moskito, Omsk: Zecke) => KEINE Mensch zu Mensch Übertragung

Pathogenese: Zielorgan ist Gefäßwand
=> Mikrovaskuläre Schädigung + Veränderung Gefäßpermeabilität, multifaktorielle Koagulopathie (Leberschödigung, Verbrauchskoagulopathie + primäre Knochenmarksschädigung der Megakaryozyten), Nierenfunktion korreliert üblicherweise mit Grad kradiovaskulärer Funktionseinschränkung, proentzündliche Zytokine in späten KH Stadien verantwortlich für hämorrhagischen Verlauf und Schock

Inkubationszeiten: <3 Wochen! (Südamerikanisches HF 7-14t, Lassa 5-16, RTF 2-5, KK 3-12, Marburg / Ebola 3-16, Gelbfieber 3-6, Dengue 2-7t)
Ausnahme: Hanta (9-25 bei renalem Syndrom, 7-28 bei pulmonalen)

Unspezifsiche Initialsymptome: Akute fieberhafte Erkrankung (>38,5°C) mit entweder: Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit, Myalgien, Arthralgien, Konjunktivitis, Pharyngitis, Bauchschmerzen (evtl Diarrhoe), Übelkeit (evtl Erbrechen), Ganzkörpererythem, Exanthem / Enanthem

Definition Verdachtsfall:
Unspezifische Allgemeinsymptome innerhalb der letzten 21 Tage, Aufenthalt im Endemiegebiet oder Kontakt zu (verdächtig) erkrankte Person (/ Blut, Körperflüssigkeit) oder Tierkontakt zu erkrankten Tier (Nagetier, Fledermäuse, Affen, Chimpansen) oder krankheitsübertragenden Vektor (Mücken, Zecken…)
oder potentielle Exposition in einem Labor, in dem mit infektiösem Material gearbeitet worden sein konnte
Tod innerhalb von vier Wochen nach Krankheitsbeginn

Definition wahrscheinlicher Fall: Aufenthalt in akutellen Endemiegebiet innerhalb 21t vor KH Beginn + Zeichen der Hämorrhagie (Nasenbluten, Zahnfleischbluten, Hautblutungen, Blutung aus Punktionsstellen, blutige Diarrhoe, Hämatemesis, Hämaturie)
Multiorganversagen / Schock
+ mindestens 1 Laborabweichung: Leukopenie / Leukozytose, Thrombozytopenie, Anstieg Transaminasen, Hämokonzentration, Proteinurie


Diagnose: Klinische Probe (Serum + Liquor, Urin, Gewebeflüssigkeit), Umweltprode
=> Antikörpernachweis (indirekte Immunfloureszenz / EILSA, unsicher, Verdacht -> Bestätigung)
Antigennachweis: ELISA -> Verdacht
Nukleinsäurenachweis: Positivbestätigung
Kultur, zB VERO Zellen, Differenzierung mittels Immunfloureszenz + monoklonare AK: Positivbestätigung
=> Bei begründeten Verdachtsfall ist aus klinischem Material methodenbedingt innerhalb von 24h mit Diagnose zu rechnen (EM 90min, bei fixierter Probe 20min, PCR 4-24h)

Behandlung: keine spezifischen Medikamente bekannt,
Arena + Bunya Viren: Ribavirin innerhalb 6t iv positive Wirkung
Rein symptomatisch / intensivmedizinische Betreuung
Flüssigkeitssubstitution bei hypotensiven Patienten (CAVE: Einige VHF bewirken Flüssigkeitsverlust über pulmonales Kapillarsystem => Lungenödem)
ggf blutdrucksteigernde Medikamente
Sedativa + Analgetika zur Behandlung von Unruhe, Verwirrtheit, Muskelschmerzen, Hyperästhesie
Blutungen nach gleichen Vorgaben wie systemische Koagulopathie unter Überwachung Gerinnungsstatus behandeln

Postexpositionsprophylaxe:
Lassa Fieber: Ribavirin 3x tgl 14t iv
Krim Kongo: Wie oben, aber abwartendes Verhalten empfohlen
Ebola Hämorrhagisches Fieber: Experimentelle Therapie

Präventionsmaßnahmen für Reisende (va bei Tierforschung / Patientenversorgung):
Meidung von Orten mit bekannter Endemie, Vermeidung Kontakt zu Wirtstieren + Vektoren, va Nagetiere, Fledermäuse
Insektizide (Zecken), Moskitonetze, entsprechende Kleidung
Meidung Kontakt zu erkrankte Personen
Kein Bushmeat essen!

=> Dran denken + Schutzmaßnahmen!

Crim Congo: Hylomma Zecke: zT bereits in Süddeutschland eingetroffen, von Zugvögeln verschleppt
=> Klimaänderung, Lundnutzung, Landwirtschaft, Jagd, Viehaltung, Viehtransport
Zunahme CCHF in Türkei
=> Bevölkerungsmigration

Keine Pseudomonas Wirksamkeit?

Präemptive / präventive Therapie
Fast immer im Kontext bei schwerer Immunsuppression (Patienten mit Hochdosis Chemotherapie bei Lymphom + positives Aspergillen Antigen im Blut, Erstdiagnose HIV + Nachweis hohe CMV Replikation, 3 Monate intensivstationäre Therapie + Nachweis Candida Albicans in Blutkultur)
Sonderfall Tuberculose (präventiv): Behandlung latente Infektion vor Einleitung einer immunsuppressiven Therapie mit TNF alpha Antagonisten

Prophylaktische Therapie im Krankenhaus: Perioperative AB Prophylaxe bei operativen Eingriffen idR kurzzeitige, meist einmalige AB Gabe bei Beginn / während operativen Eingriff zur Vermeidung postoperativer Wundkomplikationen
Chirurgie: Perioperative Prophylaxe zur Vermeidung von Wundinfektionen
Endokarditisprophylaxe für Patienten mit Klappenersatz oder bekannten Vitien bei invasiven diagnostischen Eingriffen und Zahnextraktionen (Bakteriämierisiko)
Umgebungsprophylaxe bei Meningitis
Prophylaxe einer Wundinfektion nach Bissverletzungen

Eskalation, Deeskalation + Beendigung
Reevaluation antimikrobielles Regime alle 48-72h ~ klinischer + mikrobieller Kriterien => Antimikrobielles Spektrum verengen, Verringerung Resistenzrisiko
Beispiel CRP Verlauf: AB Gabe => CRP steigt noch nach 48h an => Eskalation: breiteres AB => Reevaluation => Kein CRP Abfall nach 48h => Eskalation
Erregernachweis => Antibiogramm => Deeskalation => Breit -> Schmales AB

Beendigung: Bei Pneumonie idR nach 5-7t
Multiresistente Erreger => Therapiedauer verlängern

Empfehlung: Antimikrobielle Therapie kann 48-72h nach klinischer Besserung mit Entfieberung, jedoch frühestens nach 5t beendet werden
Therapiedauer >7t idR nicht nötig
Verkürzte Therapie bei Besserung AZ, mögliche orale Nahrungsaufnahme, Besserung respiratorischer Symptome, Körpertemperatur <38°C

Halsschmerzen: 1/3 der Bevölkerung mindestens 1x/a, jeder 10. Geht damit zum Arzt
=> 2% der Patientenkontakte in D
Erregerspektrum: 50-80% viral: Rhinoviren, Coronaviren, Adenoviren, Epstein Barr
=> Paracetamol / ibuprofen, Gurgellösung

Virale + bakterielle Pharyngitiden klinisch nicht sicher unterscheidbar
=> Centor Score
Fieber, Fehlen von Husten (Husten eher viral), geschwollene Hals LK, Tonsillenexsudate
=> Bei 4 + => 50-60% Wahrscheinlichkeit für Streptokokken A Infektion

Rachenabstrich: 12-30% symptomfreier Kinder + 2-7% symptomfreier Erwachsene positiv
=> Keine sichere Differenzierung Infektion + Trägerstatus
=> Streptokokken Schnelltest: Hohe Spezifität, geringe Sensitivität => Nur bei Pat bis 16. LJ von Kasse bezahlt

Leitlinie Halsschmerzen: Einschötzung AB Wirkung als relevant ~ Schweregrad der Erkrankung
Nein: Keine Untersuchung auf GAS, keine AB
Ja: Klinische Zeichen GAS Pharyngitis?
Nein: 0-2 Center oder 1-2 Mclsaac Kriterien, kein Kontakt zu GAS Pharyngitiden => GAS Pharyngitis unwahrscheinlich => keine Untersuchung auf GAS, keine AB
Ja: 3-4 C, 3-5McIsaac Kriterien, Kontakt zu GAS Pharyngitiden => GAS Pharyngitis wahrscheinlich
Nur bei Entscheidungsrelevanz Rachenabstrich für Schnelltest / Kultur
Je nach Klinik sofort / bei Verschlechterung Penicillin
Bei allen Patienten ohne KI Paracetamol + Ibuprofen 3x tgl empfehlen

Streptokokkenangina: AB Therapie verkürzt Halsschmerzdauer 1-1,5t, bei Nachweis sogar 1-2,5t
Keine AB: Halsschmerzen dauern idR 3,5-5t, Fieber klingt nach 2-3t ab
Komplikationen selten bis sehr selten
Eitrige Komplikationen; Peritonsillarabszess, Oitis Media, Sinusitis
Nicht eitrig: Akutes rheumatisches Fieber (extrem Selten), Akute Poststreptokokkenglomerulonephritis
=> Prävention durch AB nicht belegt!!

Abwendbar gefährliche Verläufe (red flags): Luftnot mit ggf Stridor, Asymmetrie der Tonsillen (CAVE Peritonsillarabszess), Massive LK Pakete: Mononukleose, kein Amoxicillin, Exanthem, Leberenzyme + Sonographie, Seltene DD: Kawasaki Syndrom => Kinderklinik, komplexe Symptome: Systemische Erkrankung (HIV, Gnorrhoe, Diphterie), Agranulozytäre Angina (nach Thyreostatika / Metamizol), Akutes rheumatisches Fieber in Eigen- / FA

Wenn AB Therapie: Penicillin V 3xtgl über 7 t, bei Unverträglichkeit Erythromycin 3x tgl über 7 t
=> AB Therapie anbieten, gemeinsame Entscheidung mit Patient
=> Keine Prophylaxe von Kontaktpersonen mit Streptokokkenangina oder Scharlach!
 

HWI:
Dysurie: Nach Erkältungen, Nacken-/ Rückenschmerzen dritthäufigster Beratungsanlass, viele Erkrankte suchen keinen Arzt auf, zu 60-80% HWI
=> Va bei jungen Frauen + im Alter

Abwendbar gefährliche Verläufe: Entstehung Pyelonephritis / Sepsis va bei geriatrischen Patienten
Schwangere: bereits bei asymptomatischer Bakteriurie erhöhte Pyelonephritisgefahr (Kind drückt Urether ab => Nierenstauung)
Kinder: Geiebrhafte HWI, Gefahr bleibender Nierenparenchymschädigung
Fertilitätsstörung: Bei Frauen durch Urethritis (Chlamydieninfektion), Kolpitis mit stummer Adnexitis, bei Männern chronische Prostatitis

Diangostik: Anamnese: Fieber, Flankenschmerz, vaginaler Ausfluss, Schwangerschaft, Vorerkrankungen der Niere / Blase (Abflussstörungen, OPs), andere Vorerkrankungen (DM, Immunsuppression), rezidiverende HWI
Anamnese: Typische Klinik / keine Komplizierende Faktoren -> HWI annehmen, Behandlung anbieten
Klinik nicht eindeutig: Teststreifen: Nitrit +, Nitrit + Leukos +: HWI annehmen, Behandlung anbieten
Leukos +, Nitrit -: Kultur Erwägen, Nitrit + Leukos-: Kultur + Konsil Erwägen => Urinmikroskopie, Abwartendes Offenhalten, symptomatische Behandlung -> HWI
Neuaufgetretener / veränderte Ausfluss => Gynäkologische Erkrankungen bedenken

Therapie unkomplizierte HWI: AB verkürzt Beschwerden
Für gesunde Frauen mit leichten bis mittelschweren Symptomen ist symptomatische Behandlung häufig ausreichend und das Risiko von Komplikationen gering
 

Erregerspektrum: va E Coli, Staph Saprophyticus, Proteus Mirabilis, Klebsiella Pneumoniae, Enterobakter
=> Wirksame AB: Ciprofloxacin, Fosfomycin, Nitrofurantoin
Empfindlichkeit / Effektivität + Kollateralschaden: individuelle Resistenzentwicklung beim Patienten, Resistenzentwicklung in Allgemeinheit, Stellenwert Therapie lebensbedrohlicher Krankheiten
Ciprofloxacin: hohe Resistenzentwicklung
=> Gefahr für Kollateralschaden bei Fluochinolonen + Cephalosporinen besonders hoch => keine Mittel erster Wahl bei unkomplizierten HWI
Therapie erster Wahl: Fosfomycin 3000mg 1x abends oder Nitrofurantoin 4x500mg 7t
Therapiekontrolle bei ausbleibender Besserung, Viel Flüssigkeit, Arbeitsfähigkeit?, Aufklärung mögliche Wechselwirkungen mit oralen Kontrazeptiva (Nachgewiesene Interaktion Antituberkulostatika, Cephalosporine, Neomycin, Penicilline, Suflonamide + Tetrazykline können dekonjugierende Darmbakterien abtöten, sodass Estrogene nicht mehr dem enterohepatischen Kreislauf zugeführt werden können)

Komplizierte HWI: Männer, Schwangere, Pflegeheimbewohner, Katheterträger
DM per se kein komplizierender Faktor

Männer: Selten => Urinkultur
Gleiche AB wie bei Frauen empfohlen, außer Fosfomycin + Nitrofurantoin
LL: Ciprofloxacin 2x500mg für 7-14t (~ lokale Resistenzlage), sonst Cefuroxim
Sono bei Va Obstruktion, weitere urologische Diagnostik

Schwangere: Asymptomatische Bakteriurie: Screening, Behandlung nach Kulturergebnis
Teratogene Schäden durch manche AB
Unproblematisch: zB Amoxicillin, Fosfomycin
Therapiedauer: 5-7t
Therapieerfolg kontrollieren (Urinkultur)

Pyelonephritis: Anlegen Kultur, Sonographie
LL: Ciprofloxacin 2x 500mg für 7t /~ lokale Resistenzlage), sonst Cefuroxim
bei Schwangeren, Kindern ggf Einweisung, sonst meist ambulante Behandlung möglich

Bei unkomplizierten HWI und niedrigen Resistenzraten ggf auch Trimethoprim
Erweiterte Diagnostik bei komplizierten HWI (Urinkultur, Sonographie)
=> Breitere Antibiose / AB nach Urinkultur

21% Fluorchinolone zur Therapie akuter Zystitis: Absicht, Patient Unannehmlichkeiten zu ersparen, Mangelnde Kenntnis + Vertrautheit mit Leitlinien, häufige Besuche von Pharmavertretern korrelieren mit schlechter Verordnungsqualität
=> Fluorchinolone vermeiden + Alternativen einsetzen, Labordiagnostik nur bei therapeutischer Relevanz einsetzen, Leitlinien Anwenden!

Infektionsverdacht zum AB

Kalkulierte / empirische AB Therapie: Dringende Behandlungsbedrüfdigkeit, Verdacht auf bakterielle Infektion, ggfs Änderung der Therapie nach Eintreffen weiterer Befunde
Wichtig vor Einleitung: Welche Infektion, Erregerspektrum, Mikrobiologische Diagnostik, Leitlinien, Patient (Allergie / Nierenfunktion)?

Infektionsverdacht (Anamnese, Untersuchung), Eingrenzung Organsymptomatik (Anamnese, Untersuchung)
Typisches Erregerspektrum (Leitlinie), Nationale Resistenzdaten (Leitlinie, spezielle Publikationen), Lokale Resistenzdaten (Krankenhaus Resistenzstatistik), Schweregrad der Erkrankung (Klinische Befunde), Risikofaktoren für multiresistente Keime: Alter, Komorbiditäten, Immunsuppression, früherer Nachweis von multiresistenten Erregern (Anamnese, ibs auch Historie Keime)
=> Organ- und befundbezogene kalkulierte antibiotische Therapie

Pneumonie: Infektionsverdacht: Fieber, Organsymptomatik: Husten
Typisches Erregerspektrum: CAP: va Pneumokokken, H Influenzae, M Pneumoniae, Enterobactericae, Respiratorische Viren, Adenoviren, Influenzavfiren, Legionellen, S Aureus, C Pneumoniae

Nationale Resistenzlage: S Pneumoniae: Rückgang Penicillinresistenz (<1%), Rückgang Makrolidresistenz (ca 9%)
Lokale Resistenzdaten: Penicillin 2% resistent, Makrolide 14%

Schweregrad ~ CRB 65, Begleiterkrankungen, PCT, Respiratorischer Insuffizienz
=> Faktor Arzt!

Patienteneigene Faktoren: Risiko für resistente Erreger, Risiko für schwierig zu behandelnde Errreger: AB Vortherapie, Reiseanamnese, Alter, Alten- und Pflegeeinrichtung / Krankenhausvorbehandlung, Chronische Lungenerkrankung, Tierkontakte, Steroid Vortherapie

=> AB Entscheidung

Erysipel: Streptokokken, keine Resistenzen, Patientenfaktoren: DM, Adepositas, KH Aufenthalt => Penicillin, Alternativ Clindamycin, Vancomycin
Phlegmone: Streptokokken, Staphylokokken, Resistenz: MRSA, PF: DM, Adipositas, KH Aufenthalt => Ampicillin / Sulbactam mit Clindamycin, Alternativ Vancomycin, Linezolid 

Einfluss Leitlinien auf AB Verschreibung bei Pneumonie: Amoxicillin steigt, Makrolide sinken
=> Makrolidresistenz sinkt seit Puplikation der Leitlinien

Resistenzlage in Europa korreliert mit Verschreibungsfreudigkeit

S Aureus, MRSA + Chinolone
Chinolonresistenz häufig koinzident mit Oxacillinresistenz => Breiter und ungezielter Einsatz von Chinolonen fördert Selektion von MRSA in KH

Praxis: Immer mehr resistente Keime
80% der AB werden im ambulanten Bereich verordnet

Sehr Heterogener AB Verbrauch in D

Hoher Verbrauch von AB in Italien, Zypern, Griechenland => Hohe Prozentzahl Carbapenem resistenter gramnegativer Erreger

Mögliche Einschränkung der Grundrechte: Freiheit der Person, körperliche Unversehrtheit, Versammlungsfreiheit, Brief- und Postgeheimnis, Unverletzbarkeit der Wohnung

Schutzmaßnahmen: Kranke, KH Verdächtige, Ansteckugnsverdächtige, Ausscheider, Verstorbener => Schutzmaßnahmen
Person verpflichten, den Ort, an dem sie sich befinden, nicht zu verlassen
Heilbehandlung darf nicht angeordnet werden

Beobachtung: Quarantäne: Verpflichtend bei Verdacht / Erkrankung von Lungenpest, übertragbare VHF, möglich bei anderen Erkrankungen, nicht bei Ausscheidern gegen ihren Willen
Tätigkeitsverbot
Wer Beobachtung unterworfen ist, hat erforderliche Untersuchungen durch Beauftragte des Gesundheitsamtes zu dulden, Zutritt zu seiner Wohnung zu gestatten + auf Verlangen alle über Gesundheitszustand betreffenden Umstände Auskunft erteilen
Bei Va Lungenpest / VHF, die von Mensch zu Mensch übertragbar sind -> Unverzüglich KH / geeignete Einrichtung absondern
Bei Ausscheidern nur dann, wenn sie andere Schutzmaßnahmen nicht befolgen
ggf zwangsweise Absonderung
=> Maßnahmen zu dulden
Freier Zutritt durch Arzt + Pflegekraft, Seelsorger + Urkundspersonen muss, anderen Personen kann der Arzt Besuch gestatten
Träger der Einrichtungen haben dafür zu sorgen, dass eingesetztes Personal + weitere gefährdete Personen den erforderlichen Impfschutz / spezifische Prophylaxe erhalten
Länder: Notwendige Räume, Einrichtungen + Transportmittel zur Verfügung stellen
Gebietskörperschaft: Räume, Einrichtungen, Transportmittel + Personal außerhalb der Wohnung zur Verfügung stellen

Impfung: Bedrohte Teile der Bevölkerung an Schutzimpfungen / andere Ma0nahmen der spezifischen Prophylaxe teilhaben zu lassen, wenn übertragbare Erkrankung mit schwerem klinischen Verlauf + epidemische Verbreitung evtl auftritt

Berufliches Tätigkeitsverbot: Kann Ausübung bestimmter beruflicher Tätigkeiten ganz / teilweise untersagen

Bußgeldvorschriften: 2500-25000€
Führt unterlassene Meldung zur Verbreitung => Freiehitsstrafe bis zu 5 Jahren

Katastrphenschutz:
Katastrophenvorsorge, Externe Notfallpläne, Pflichten der Betreiber von Einrichtungen mit besonderem Gefahrenpotential, Katastrophenabwehr, Inanspruchnahme von Personen + Sachen, Zentrale Einsatzleitung, Personenauskunftsstelle
Senatsverwalrtung für Inneres -> Katastrophenalarm -> Notwendige Maßnahmen
=> Können betroffene / bedrohte Gebiete + Zugangs- und Zufahrtswege zu Sperrgebieten erklären, Personen zur Mitwirkung bei der Katastrophenabwehr, va Gestellung von Hilfsmitteln / Fahrzeugen in Anspruch nehmen
Planen organisatorische + technische Voraussetzungen
Erstellen + Vorschreiben eines Katastrophenschutzplanes
Durchführung von Übungen und Ausbildungsveranstaltungen nach Bedarf 

Länder mit neidrigem Einkommen: Doppelte Bürde: Infektionskrankheiten, Krebs + KHK
Preston Kurve: Geringer Anstieg des BPI macht anfangs große Unterschiede in der Lebenserwartung, später nicht mehr

Organisationen: Regierungsorganisationen, Multinational: Innerhalb der UN: WHO, UNICEF
Außerhalb der UN: Global Funds to fight AIDSm Tuberculosis + Malaria (GFATM), Global Alliance for Vaccination + Immunisation (GAVI) => Desease Control Priorities Project
Non Governmental Organisation (NGO, Zivielgesellschaftliche Interessensverbände)
International: Peoples Health Movement, Amnesty International, Human Rights Watch, Bill + Melinda Gates Doundation
Envirenmental: Greenpeace, Religious: CARITAS, Business Orientated: Verband forschender Arzneimittelhersteller
=> Global Health Initiative
Binational: Gesellschaft für internationale Zusammenarbeit (GIZ)

UN: Unicef, Unesco, WHO (Economic + Social Council)

WHO: Verwirklichung bestmöglichen Gesundheitsniveaus bei allen Menschen (Grad an Gesundheit, der es allen Menschen ermöglicht, sozial und wirtschaftlich produktive Leben zu führen)
Tätigkeitsbereiche: Weltweite Koordination von Aktivitäten im Kampf gegen übertragbare Erkrankungen (Communicable Diseases)
Lancierung globaler Impfprogramme / Programme gegen gesundheitliche Risikofaktoren
Unterstützung Aufbau Gesundheitssysteme in Entwicklungsländer
Erstellung Modellliste unentbehrlicher Arzneimittel, Jährlicher Weltgesundheitsbericht
=> International Health Regulations: Regelwerk zur Verbesserung der nationalen, regionalen und globalen Sicherung der öffentlichen Gesundheit

Disease Control Priority Project
 

GIZ: Projektträger für D: Dienstleister der Bundesregierung bei internationaler Zusammenarbeit + Entwicklungshilfe, Besundesrepublik alleiniger Gesellschafter, Bundesminesterium für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (BMZ) und Bundesminesterium für Finanzen
90 Standorte Weltweit, Aufträge duch BMZ + viele internationale Partner

People’s Health Movement: Health for all, now!“
Assembly ca alle 5 Jahre, Sommerakademien
Networking (einzelne kline ü große Organisationen), Lobbyarbeit, Global Health Watch Report,
Einzelnde regionale Bewegungen, die durch Networking entstehen, dann auch von PHM verbreitet, unterstützt und in die Öffentlichkeit getragen werden
Interdisziplinäre Themen und Mitarbeit aus Medizin, Politik….

World Economic Forum: Internationale Institution zur Verbesserung der Staaten durch Öffentlich Private Koorperation => Advocacy, Dialogue + Action through partnership

Unterstützung für Kenia: Sehr Komplex und Zahlreich => Schwierige Organisation für ohnehin politisch instabiles Land 

IfSG regelt welche KH bei Verdacht, Erkrankung oder Tod, welche labordiagnostisches Nachweise von Erregern meldepflcihtig sind
legt fest, welche Angaben von den Meldepflichtigen gemacht werden und welche dieser Angaben vom Gesundheitsamt weiter übermittelt werden
Darstellung Meldewege, Muster Meldebögen
Falldefinitionen zur routinemäßige Übermittlung der meldepflichtig übertragbaren KH

Zweck: Vorbeugen, Frühzeitige Erkennung übertragbarer KH und Weiterverbreitung verhindern
=> Mitwirkung + Zusammenarbeit von Behörden gestalten + unterstützen
Eigenverantwotung der Träger und Leiter von Institutionen verdeutlichen + verpflichten

Prävention durch Aufklärung

Inhalt: allgemeine Vorschriften, Koordinierung + Früherkennung, Meldewesen, Verhütung übertragbarer KH, Bekämpfung übertragbarer KH, …
Unterschiedliche Handhabung Meldepflicht in Bundesländern

Berlin: ua: Botulismus, Cholera, Kreutzfeld Jakob, Diphterie, Hämorrhagisches Fieber, Hepatitis, HUS, Meningokokken / Meningitis Speiss, Milzbrand, Paratyphus, Poliomyelitis, Pest, Tollwust, Tollwutexposition, Typhus abdominalis
Tuberkulose auch ohne Nachweis, Therapieabbruch / Verweigerung, Mikrobiell bedingte Lebensmittelvergiftungen / akute infektiöse GIE bei Personen, die im Lebensmittelberich arbeiten / 2+ Erkrankte mit epidemiologischen Zusammenhang
Gesundheitlicher  Scahden nach Impfung
Bedrohliche anderer KH
Häufung anderer KH (2+ Fälle mit epi Zusammenhang + Gefährdung für die Allgemeinheit)

Unzählige Labormeldepflcihtige Erreger
Behandelnder Arzt / Labor -> Gesundheitsamt -> BfAM, Landesamt für Gesundheit + Soziales, Senatsverwaltun für Gesundheit, Umwelt + Verbraucherschutz -> RKI

Verpflichtet: Feststellender behandelnder Arzt, Leitender Arzt der betreffenden Abteilung, Leiter von Medizinaluntersuchungsämtern, Leiter von Einrichtungen der pathologisch anatomischen Diagnostik, Tierarzt, Angehörige eines anderen Heil- oder Pflegerberufs, Luftfahrzeugführer / Schiffkapitän, Leiter von Pflegeeinrichtungen, Justizvollzugsanstalten, Heimen, Lagern …, Heilpraktiker

Arzt / Pflegekraft: Schnellmögliche Meldung, nachgewiesene Fälle von Pest, VHF, Rückfallfieber, Fleckfieer, Influenza Cholera, Diphterie, Polio, Pocken -> Gesundheitsamt der Hauptwohnung -> LAGEtSi + oberste Landesgesundheitsbehörde -> RKI
Verdachtsmeldung nicht bestätigt: Unverzügliche Meldung ans Gesundheitsamt

Verhütung übertragbarer Erkrankungen: Notwendige Maßnahmen durch entsprechende Behörde, Durchführung von Ermittlungen / Überwachung, Landesregierungen bestimmen zuständige Behördne durch Rechtsverordnung

Aufgaben: Arzt: Meldet Verdacht / Diagnose einer bedrohlichen Infektionskrankheit + behandelt Patienten
Gesundheitsamt: Veranlasst, koordiniert + überwacht Antiepidemiologisches Management 

(Bundesebene, Landesebene, kommunale Ebene)

Bund: Bundesministerium für Gesundheit: Paul Ehrlich Institut, RKI, BfArM, Deutsches Institut für Med Dokumentation und Information, Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung
Bundesministerium für Ernährung und Landwirtschaft: Bundesinstitut für Risikobewertung, Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit

Paul Ehrlich Institut: Prüft immunologische Arzneimittel (Serumpräparate, Impfstoffe, Blutzubereitungen), Zulassung dieser AM, Überwachung + Festlegung von Standards, Unterhält Spontanerfassung von UAW, Überwachung des Arzneimittelverkehrs, zB Inspektion in Herstellerfirmen
Bundesinstitut für Arzneimittel + Medizinprodukte: Zuständig für Arzneimittelzulassung, Verkauf von neuen AM erst nach Zulassung möglich, Risikobewertung von Arzneimitteln, Überwachung von Betäubungsmitteln (Erlaubnis zum legalen Verkehr mit BTM), Ebenso klinische Bewertung von Medizinprodukten (Implantate, Sehhilfen, Dentalprodukten…)
RKI: Zentral Einrichtung zum Verhüten, Erkennen und Bekämpfen von Krankheiten (va Infektionskrankheiten)
=> Datensammlung, ständige Impfkommission (STIKO), Gesetzliche Aufgaben:
Infektionsschutzgesetz (koordinierende Verantwortung), Biologische Sicherheit (Zentrum für bio. Sicherheit, nach Milzbrandanschlägen in USA gegründet), Transfusionsgesetz (Übersicht über Prävalenz und Inzidenz der Infusionsmarker im Blut- und Plasmaspendewesen), Stammzellgesetz (Anträge auf Import / Verwendung von humanen embryonalen Stammzellen für Forschungsprojekte), Gentechnik (Prüfung Anträge auf Inverkehrbringen gentechnisch veränderter Organismen sowie gentechnisch veränderte Lebens- und Futtermittel)
DIMDI: Unterhält + pflegt Datenbanken zu Arzneimitteln, Medizinprodukten, wissenschaftlichen Publikationen aus Medizin, Arzneimittel, Toxikologie
Erarbeitung amtlicher Klassifikationen (ICD, OPS), Bewertung medizinischer Verfahren in sog Health Technology Assessment Berichten (HTA)
BZgA: Entwickelt Strategien zur Prävention und Gesundheitsförderung, Erarbeitet Grundsätze und Richtlinien für die Inhalte und Methoden der Gesundheitserziehung, Durchführung von Fort- und Weiterbildung von Fachpersonal

Bundesinstitut für Risikobewertung: Gesundheitliche Risiken analysieren und entsprechende Handlungsvorschläge erarbeiten
Bundesamt für Verbraucherschutz und Landwirtschaft: Risikomanagement, europäische Schnellwarnsysteme vor gefährlichen ??
Bundesforschungsanstalt für die Viruskrankheiten der Tiere
=> Bundesminesterium für Ernährung und Landwirtschaft


Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitssicherheit: Analyse Arbeitssicherheit, Gesundheit der Arbeitnehmer
=> Bundesminesterium für Arbeit und Soziales


Landesebene: Gesundheitsminister / Gesundheitssenator => Staatssekretäre, Verwaltungsbehörde + Nachgeordnete Behörden / Ämter / Einrichtungen
Länderspezifisch unterschiedlich
Berlin: Senator für Gesundheit + Soziales -> Landesbeauftragte: Für Menschen mit Behinderungen, Patientenbeauftragte, für Psychiatrie, Drogenbeauftragte
Staatssekretär für Gesundheit, Staatssekretär für Soziales -> Senatsverwaltung für Gesundheit ü Soziales
=> Gesundheitsberichterstattung, Epidemiologie, Psychiatrieplanung, Aufsichtsbehörde für Ärztekammer, Krankenversicherung, Gesundheitsberufe, Krankenhauswesen, Behindertenpolitik
Nachgeordente Einrichtungen: Landesamt für Gesundheit und Soziales, Gemeinsames Krebsregister, Landesinstitut für gerichtliche und soziale Medizin, Krankenhaus des Maßregelvollzugs, WASt
=> Ethikkommission, Landesprüfungsamt, Aufsicht über KH + Apotheken, Ärztliche Begutachtung, Zentrale medizinische Gutachtenstelle, Sonderfahrdienst, Integrationsamt

Kommunal: Gesundheitsamt: Bundesländer sepzifisch alternative Bezeichnung und Aufgabenschwerpunkte
=> Amtsärztlicher Dienst, Kinder- und Jugendärztlicher Dienst, Kinder- und Jugendzahnärztlicher Dienst, Gesundheitsberichterstattung, Epidemiologie, Gesundheitsförderung, AIDS Beratung, Durchführung des Infektionsschutzgesetzes, Hygieneüberwachung /Schulen, Praxen, Fitnessstudios), Umweltmedizin, Sozialpsychiatrischer Dienst, Schwangeren- und Schwangerenkonfliktberatung, Amtsärztliche Überprüfung vor Zulassung zum Heilpraktikerberuf 

Henle Koch Postulate:

1, 2: Optischer Erregernachweis, Reinkultur
3: Pathogenitätsnachweis
4: Reisolierung und erneuter Nachweis des Erregers

Aber: Gesunde Dauerausscheider, Fakultativ pathogene Flora, Nicht alle Bakterien und Viren anzüchtbar, Nicht alle Erreger auf Versuchstier übertragbar

Meningitis: Klassische Trias: Bewusstseinsstörung, Fieber, Nackensteifheit

Bakterielle Meningitis: 3/100000 Inzidenz
va Streptokokkus Pneumoniae: Lanzettförmige grampositive Diplokokken, Polysaccharidkapsel, >90 Serotypen
eisseria Meningitidis: Semmelförmige gramnegative Diplokokken, verschiedene Kapseltypen, in D va Typ B (>60%), C 30%, sonst A, W135, Y
Viral: 10-20/100000/a => Enteroviren, Masernviren, Arboviren (Frühsommer Meningoenzephalitits Virus), Herpesviren (HSV1, 2, VZV), JC Polyomavirus…

Klassische Trias (Fieber, Nackensteifigkeit, Bewusstseinsstörung) nur bei 50% der Patienten mit nachgewiesener bakterieller Meningitis
Klinische Untersuchung: Brudzinskis Neck Sign (Kopf im Liegen anheben, Kompensatorische Kniebeuge), Kernig Sign (Ein Bein hochnehmen, kompensatorische Kniebeuge)
Verdickte Hirnhäute im MRT
Waterhouse-Friderichsen Syndrom: Fulminante Meningokokkensepsis
Serologische Befunde / Surrogatmarker
Bakteriell: Leukozytose, Neutrophilie, CRP, Procalcitonin steigt (va bei Sepsis)
Viral: Leukopenie, Lymphozytose, CRP, Procalcitonin gleichbleibend / nur leicht erhöht (DD Viral / Bakteriell)
Liquorbefunde
Bakteriell: Pleozytose, Neutrophile Granulozyten
Viral: Pleozytose, Lymphozytose
=> Immer Notfalldiagnostik, Liquorkultur / Grampräparat, Blutkultur, Agglutinationsschnelltest, PCR

Übertragung N Meningitidis: Nur Mensch Reservoir, Infektionsquelle immer infizierte Person, Erreger kolonisiert den Rachenraum, sehr umweltempfindlich => idR Übertragung durch Tröpfcheninfektion (Husten, Niesen, Küssen)

Therapie Meningitis / Meningoenzephalitits
Dexamethason: Entzündungshemmung, Hirnschwellung sinkt
Antibiotika: Initiale empirische AB Gabe bei ambulant erworbener bakterieller Meningitis im Erwachsenenalter: Ampicillin + Cephalosporin der 3. Generation (zB Ceftriaxon)
bei dringendem Verdacht auf Meningokokkenerkrankung (Alter, Exposition, Hauterscheinungen): Penicillin G
Virostatika: Acyclovir (HSV, VZV)

Prävention: Isolierung, Immunprophylaxe, Chemoprophylaxe, Meldepflicht
Isolierung: Strikte Isolierung des Erkrankten bis zu 24h nach Therapiebeginn, Beachtung Barrieremaßnahmen durch betreuendes Personal: Mund Nasen Schutz, Strikte Händehygiene, Tragen Schutzkittel der im Patientenzimmer verbleibt
Immunprophylaxe:
Meningokokken: Polysaccharidimpfstoffe gegen 4/5 Serotypen: A, C (Konjugatimpfstoff, STIKO : Alle Kinder), W135 (Konjugatimpfstoff), Y
Seit 2013 in D auch gegen B (seit 2015 STIKO Empfehlung)
Pneumokokken: Polysaccharidimpfstoff gegen 23 Serotypen (gegen 13 als Konjugatimpfstoff)
Chemoprophylaxe: Rifampicin po für 2t, verhindert Besiedlung mit invasiven Meningokokken + Sekundärfälle der Erkrankung, bis 10t nach Kontakt zum Pat in der Inkubationszeit / infektiösen Phase der Erkrankung, bei exponierten Familienmitgliedern / andere enge Kontaktpersonen, Koordiniert durch das zuständige Gesundheitsamt
Meldepflicht bakt. Meningitits: §6 IfSG: Verdacht / Erkrankung / Tod an Meningokokken Meningitis / Sepsis; §7: Direkter Nachweis von Neisseria Meningitidis in Liquor, Blut, hämorrhagischen Hautinfiltraten / andere normalerweise sterile Substrate

Virale Meningitis:
Impfung: VZV, Masern, Mumps, Röteln, FSME, Enteroviren nur Poliomyelitis, Tollwust
Meldepflicht nach §§6+7 IfSG

Antiinfektivatherapie deutlich komplexer als jede andere Art der Pharmakotherapie

Trias: Patient -> Pharmakokinetik, Toxikodynamik mit Antiinfektivum
Patient -> Immunabwehr / Pathogenese -> Erreger
Antiinfektivum -> Pharmakodynamik / Resistenz -> Erreger
Doppelte Nutzen Risiko Bewertung => Patientenbezogen, Epidemiologische Aspekte (Resistenz)
Prävalenz multiresistenter Erreger bei ICT Patienten steigt
ESBL: Extended Spectrum beta Lactamase: Enterobakterien (Klebsiella, Proteus, E Coli, E Cloacae) mit Resistenz gegen beta Lactam AB (Penicilline, Cephalosporine, Monobactame)
=> Präventive Maßnahmen (Hygiene), zurückhaltender AB Einsatz (va prophylaktisch), permanente Anpassung der Therapieempfehlungen

Minimale Hemmkonzentration (MHK)
MHK: Niedrigste Konzentration des Wirkstoffes in einer Verdünnungsreihe, die das sichtbare Bakterienwachstum verhindert
MHK 90: Hemmung von mindestens 90% der untersuchten Stämme des Erregers
MBK: Minimale bakterizide Konzentration (Reduktion Lebendzellzahl um 99,9%)

Resistenz: Wenn für ein entsprechendes AB ermittelte MHK so hoch ist, dass antibakteriell wirksame Konzentrationen am Ort der Infektion nicht erreicht werden / kein therapeutischer Erfolg zu erwarten ist (hohe Wahrscheinlichkeit für Therapieversagen)

Entwicklung neuer AB: Schwierig, wenige
Hocheffektiver evolutionärer Mechanismus des Selektionsdruck => Angriffsziele gehen aus
Zeit Zulassung und Resistenz sinkt ständig

Konzentration in vivo / MHK Wert in vitro:
Therapeutische Wirksamkeit theoretisch zu erwarten, wenn Konzentration in vivo höher als MHK Wert (jedoch ~ Gewebekonzentration, Proteinbindung, Inaktivierung)
Vergleich gestattet nur primäre, grobe Abschätzung der möglichen therapeutischen Wirksamkeit => Nicht immer richtige Schlussfolgerung
=> Klinischer Versuch!

Bakterizide Wirkung:
Zeitabhängig (beta Laktam AB), Konzentrationsabhängig (Aminoglykoside)

Absorption von AB im GI Trakt: Nur wenig beta Laktam AB Magensäurestabil => Resorbierbar, orale Therapie
=> Besserung GI Absorption durch Esterbildung (Pro Drug, Cefuroxim Axetil)
=> Resorption => Esterspaltung durch unspezifische Esterasen, Freisetzung aktiver Wirkstoff im Blut
=> Chinolone + Tetracycline schlecht resorbierbare Komplexe mit Anionen

Verteilungsvolumen: Je höher, desto höher muss die Sättigungsdosis gewählt werden

=> AB mit niedrigem Verteilungsvolumen nicht geeignet für intrazellulär lokalisierte Erreger
Azithromycin: Hohes Verteilungsvolumen, Starke Gewebsanreicherung, lange HWZ, 3 Tage Therapie

Chinolone, Eliminationsweg und HWI:
Q0 ~ AB

Unerwünschte Wirkungen: Direkte Organsismuswirkung, Überempfindlichkeit (Allergie), Interaktionen
Biologische Wirkungen: Änderung Körperflora, Mikrobielle Lysis
=> Veränderungen körpereigener Flora meist symptomlos, rasch reversibel
Möglich Folgen: Candidasis, Diarrhoe, C Difficile Infektion (AB Assoziierte Kolitis)

Therpaie von Infektionen im ambulanten Bereich
Häufigste Indikationen: HWI, AWI, va oral anwendbare AB
=> Wenige, lang bekannte Arzneimittel Mittel der Wahl => Zunehmende Resistenzprobleme
Beta Laktame: Penicillin V, Amoxicillin, Cefuroim
Makrolide: Clarithromycin, Azithromycin
Andere: Doxcyclin, Cotrimoxazl, Ciprofloxacin, Fosfomycin

Rationale Therapie von Infektionen in Klinik / Maßnahmen zur Eindämmung der Resistenzentwicklung
Behandlung nur bei eindeutiger Indikation, Unterschiedliche AB (reduzierter Selektionsdruck), initial parenterale Gabe => oral (Ausreichend hohe Dosierung, hinreichend lange Therapiedauer)
Mikrobiologische Diagnostik: Diagnose einer Infektion nach klinischen Kritierien, Materialgewinnung zur mikrobiologischen Diagnostik, Beginn AB Therapie (KALKULIERT) aufgrund Daten aus klinischen Studien / klinischer Erfahrung, Überprüfen Therapieentscheidung ~ Resultat der mikrobiologischen Diagnostik
=> Häufig gelingt es trotz aller Bemühung nicht, den ursächlichen Erreger nachzuweisen!

Bakterostatisch vs Bakterozid

Angriffspunkte der antibakteriell wirksamen AB
Zellwandsynthese: Beta Lactam AB (Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme), Glykopeptide (Vancomycin), Fosfomycin
Folsäuremetabolismus: Trimethoprim, Sulfonamide
Proteinbiosynthese: Hemmung der Bildung des Initionskomplexes: Oxazolidnone (Linezolid), Fehlsteuerung der Synthese: Aminoglykoside (Gentamicin), Blockade der 30S UE: Tetrazykline (Doxycyclin), Glycylcycline (Trigecyclin), Blockade der 50S UE, Hemmung der Translokation: Makrolide / Azalide (Azithromycin), Lincosamide (Clindamycin), Blockade der 50S UE, Hemmung der Transpeptidierung: Chloramphenicol, Streptogramine
DNA abhängige RNA Polymerase: Transkription: Rifampicin
DNA: Chinolone (Ciprofloxacin), Nitrofurane (Nitrofurantoin), Nitroimidazole (Metronidazol)
Äußere Zellmembran: Colistin (Gramnegativ)
Innere Zellmembran: Daptomycin (Grampositiv)

Hemmung der Zellwandsynthese:
Beta Laktam AB (Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme, beta Laktamase Inhibitoren), Glykopeptide (Vancomycin), Fosfomycin
=> Sehr große Arzneimittelgruppe
Hemmung Proteinbiosynthese:
Makrolide (Clari-, Azithromycin), Lincosamide (nur Clindamycin, Anaerobier), Tetrazykline (fast nur Doxycyclin), Aminoglykoside (nur iv, Klinik!)
Hemmung der Tropoisomerasen II und IV: Fluor Chinolone
Sonstige (diverse Mechanismen):
Cotrimoxazol (Sulfonamid / Trimethoprim), Nitrofurantoin (nur HWI), Metronidazol (Anaerobier), Colistin (Gramnegativ, Nephrotoxisch), Rifampicin (Tuberkulose)

Antimykotika:
Azole: zB Fluconazol, Hemmung der 14 aloha Lanosterol Demethylase (CYP151A1)
Polyene: Amphotericin B, Komplexbildung mit Ergosterl, Porenbildung
Echinocandine: Caspofungin, Hemmung der Synthese von beta 1,2 D Glucan

Antiviral wirksame Arzneimittel:
Herpes / VZV / Hemmstoffe der viralen Polymerase (Nukleoside: Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir, Brivudin
=> Frühzeitiger Behandlungsbeginn erforderlich, begrenzter Therapieerfolg
Hepatitis C Therapeutika (Früher Interferon, Ribavirin): Protease Inhibitoren (Boceprevir), Polymerase NS5B Inhibitoren (Sofosbuvir), NS5A Inhibitoren (Daclatasvir)
=> Chronische Hep C heute heilbar
Hepatitis B: Nucleoside: Lamivudin, Entecavir, Telbivudin; Nukleotid: Tenofovir
Chronische Hep B erfordert kontinuierliche Therapie (Risiko Resistenzentwicklung, Tenofovir am günstigsten)
Antiretrovirale Therapeutika (HIV)
Hemmstoffe der reversen Transkriptase: Nukleoside (Zidovudin, Lamivudin, Abacavir), Nukleotide (Tenofovir), Nicht Nukleoside (Efavirenz, Etavirin, Rilpivirin), Protease Inhibitoren (Lopinavir, Darunavir), Integrase Inhibitoren (Ralteravir, Dolutegravir), Eintrittsinhibitoren (Korezeptorbindung wie Maraviroc, Fusionsinhibitoren wie Enfuvertid)
Influenza: Neuraminidase Inhibitoren (Zanamivir, Oseltamivir)
=> Frühzeitiger Behandlungsbeginn erfoderlich, begrenzter Therapieerfolg, Grippeimpfung sinnvoller

Penicilline: Zellteilung, Stoffwechsel, Blockiert Synthse bakterieller Zellwand

Beta Laktam Ring öffnet sich im Zytosol des exponierten Bakteriums => Bindet in geöffneter Form bakterielles Enzym D Alanin Transpeptidase => Keine Verknüpfung von Alaninresten => sekundär Bakterozid
Pharmakokinetik: Leichte Diffusion, erreichen die meisten Organe, schnelle renale Elimination, HWZ im Schnitt 30 min
Anwendung: Grampositive Erreger
NW: Akute allergische Reaktionen, anaphylaktischer Schock, Pseudoallergien, Schwindel, Gehör / Gleichgewichts / Sinnesstörungen, Verwirrtheitszustände, Parästhesien, Krämpfe, Übelkeit, Erbrechen
Darmflora => Diarrhoe
KI: Schwangerschaft

Penicillin G: Benzylpenicillin: Grampositive + gramnegative Kokken (außer Penicillinase bildende, anaerobe gramnegative Stäbchenbakterien)
PK: Verliert bei Magenpassage Wirksamkeit (nicht säurestabil) => iv / im, rascher Anstieg Plasmakonzentration, Abfall innerhalb von 5h stark,
im Resorption nach einer halben Stunde abgeschlossen, Plasmakonzentration geringer als iv
Elimination va renal, keine Metabolisierung
Gewebekonzentration unterschiedlich stark (Gehirn und Knochen gering)
Indikation: Hochdosiert bei Infektionen mit empfindlichen Erregern (Pneumokokken, Streptokokken induzierte Endokarditis, Symphillis, Gonorrhoe, Lyme Borreliose

Ampicillin:
Oral 30-40% resorbiert, HWZ 1h,  geringe Plasmaeiweißbindung, Metabolisierung, renale Ausscheidung zu 20-30%
=> va iv

Amoxicillin: Aminopenicillin
H Influenzae, E Coli zT, Listerien, Enterokokken, Proteus Arten: Otitis Media, HWI, AWI
Pharmakokinetik: Oral 80% resorbiert, größtenteils renal ausgeschieden, 20% Plasmaeiweißbindung
NW: Pseudoallergien, Arzneimittelexanthem 7-10t nach Beginn der Aufnahme

Cefuroxim: Cephalosporin (beta Lactam AB)
Gramnegative Stäbchen: Enterobakterien, Haemophilus, …; Grampositiv: Staphylokokken, Streptokokken, Pneumokokken
Indikation: Infektion obere / untere AW
=> 1. Generation: Cefazolin (perioperale Prophylaxe, KI: Allergie, Kreuzallergie, NW: Allergie, Neutropenie, Blutungsneigung)
2. Gen: Cefotiam: Besser wirksam im gramnegativen Bereich, nur iv Applikation, zu geringe Konzentration im Liquor (nicht bei Meningitis, sonst Organinfektionen)
3. Gen: Ceftriaxon, Cefotaxim: Besser im gramnegativen Bereich, auch bei Meningitis einsetzbar, va bei Organinfektionen auf IST

Carbapeneme: Beta Lactam AB, großes Spektrum (gram positiv und negativ) außer C Difficile, bei schweren Infektionen
Carbapeneme (Meropenem): Trans alpha 1 Hydroxyethyl Substituent Pos 6 => Hohe Stabilität gegen fast alle beta Laktamasen, rasch durch Dehydroxypeptidase 1 im Bürstensaum des proximalen Tubulus gestpalten

Glycopeptid AB (Vancomycin): Grampositiv, schwere Staph Infektion + Penicillinallergie, C Difficile, MRSA
=> Hemmung UDP N Acetylmuramylpentapeptid -> Glukopeptidpolymer (Zellwandsynthese)

Clarithromycin: Makrolid AB bei Infektionen der AW und Hals Nasen Ohr Bereich, Haut und Wunden
NW: QT Zeit Verlängerung
WW: Statine
Azithromycin: Obere und Untere AW
KI: Überemfindlichkeit, Multiresistente Bakterienstämme, Leber/ Nierenfunktionsstärung
NW: Durchfall, Verstopfung, Übelkeit, Erbrechen
=> Hemmung 50S UE bakt Ribosomens
=> Makrolide: Hemmung bakt Proteinbiosynthese, Erithromycin, va grampositive Bakterien, Pertussis, Legionellen und intrazelluläre (Chlamydien)
KI LI, Applikation oral + iv mgl
NW: Magendarm, Leibschmerzen

Doxycyclin: Hemmung ribosomale Proteinbiosynthese
Infektion der AW, Urogenitaltrakt, Magen Darm Infektionen, Dermatologie
NW: Reizungen / Entzündungen der Mund- und Rachenschleimhaut, Pankreatitis, Erbrechen, GI Beschwerden
Überempfindlichkeitsreaktionen: Gesichtsödem, Zungen- und Rachenschwellung, Atembeschwerden, Schock
Überempfindlichkeit gegenüber UV Strahlung, Kreuzallergien
KI: Leber / Nierenfunktionsstörung, Überempfindlichkeitsreaktionen, SS / Stillen, Kinder
WW: Mehrwertige Metallionen: Milchprodukte
=> Tetrazykline: Hemmen Anlagerung von tRNA an Ribosomen, Bakteriostatisch
Wirkt auch auf intrazelluläre Erreger (Mycoplasmen, Chlamydien)
KI: Schwangere, Kinder unter 8 Jahren (Gelbfärbung Zähne), Myasthenia Gravis
Orale Applikation
NW: Magen / Darm Störungen, Photosensibilisierung, Enterokolitis
WW: Orale Kontrazeptive

Cotrimoxazol: Sulfonamid AB + Diaminopyrimidin: Interferieren der Synthese von Tetrahydrofolsäure in Bakterien
Grampositiv + negativ, Protozoen und einige Pilzarten
PK: Oral gute Resorption, hohe Bioverfügbareit, Eliminations HWZ von 10-12h
Leber => Verstoffwechselt => Renal (Metabolisiert / unverändert)
Indikation: PJP, Rezidivprophylaxe, HWI, AWI, Typhus, Parathypus, Enteritis
NW: Arzneimittelexantheme, Lyell Syndrom, Stevens-Johnson-Syndrom, Panzytopenie, Hyperkaliämie
WW: Nicht mit Cotrimoxazol und Methotrexat verwenden
KI: SS

Ciprofloxacin: Flourchinoline: DNA Topoisomerase II + IV => Senkt DNA Synthseleistung
=> Gramnegative Erreger, Grampositiv, Intrazelluläre Erreger
Indikation: AWI, HWI, GI, Infektion durch Pseudomonas Aeruginosa, Prophylaxe Meningokokken Meningitis, Gonorrhoe
NW: Kopfschmerzen, Übelkeit, Durchfall, Exantheme, ZNS NW, Tendopathien
KI: SS, Stillzeit, Kinder + Jugendliche, KrampfanfälleWW: Antikonzeptiva, Antazida, Mineralstoffe, Milchprodukte => Chelatbildung, Verschlechterte Resorption

Ntrofurantion: Unkomplizierte Zystitis bei ansonsten gesunden Frauen
Keine eigene antimikrobielle Aktivität => Metabolisierung zur aktiven Verbindung durch bakterielle Nitroreduktase => Deletäre Strangbrüche der DNA / Hemmung zahlreicher Stoffwechselaktivitäten durch Elektronenentzug
UAW: Übelkeit, Erbrechen, akute Lungenreaktion, chronische Lungenreaktion

Fosfomycin: idR Kombinationstherapie va bei multiresistenten Keimen, unkomplizierte HWI
=> Oral 2h vor / nach Mahlzeit
=> Hemmung Phosphoenolypyruvat Transferase (Zellwandsynthese)
UAW: Diarrhoe, Durchfall, Erbrechen, Hautreaktion

Aminoglykoside: Binden 30S UE Ribosomen, Synergismus mit beta Lactam AB
Gentamycin, Tobramycin
Schwere Infektionen mit gram negativen Stäbchen im Kombination mit Cephalosporinen / Amoxycillin => Endokarditits, Skleritis
KI: NI, Schwerhörigkeit, SS, Diuretika
Meist iv
NW: Nephro- + Othotoxizität, neuromuskuläre Blockade, Atemstillstand

INH: Tuberculose, hemmt Nukleinsäuresynthese, KI: Akute Hepatitis, C2 Ab + Hep, Epilepsie im Alter
Viele NW: ZNS (Opticus Neuritis), PNS (Polyneuropathie), immer in Kombination mit Vit B6, Ikterus, Leberschaden, Blutungsneigung, Blutbildungsstörung

Rifampicin: Hemmung bakterieller RNA Polymerase, gegen Tuberculose, Lepta, MRSA, Penicillin resistente Pneumokokken, NW ca wie oben

Antimycotika:
Azole:
Imidazol AM: Hemmung Umwandlung von Lanosterin zu Ergosterin durch Bindung an Häm Heisen des Cytochrom P450
=> Clothrimazol: Bei Dermatomykose, Candidose, Tinea Pedis, Unguium, Corporis, Vaginalmycose
UAW: Überempfindlichkeit, lokale allergische Reaktionen (Hautrötung, Juckreiz, Brennen, trockene Haut, Strechen)
KI: Überempfindlichkeit, Anwendung Brustbereich beim Stillen, Säuglinge und Kleinkinder
Triazol: Itraconazol / Fluconazol: Oral / Iv, Großteilige Resorption säureabhängig
NW: Nausea, Erbrechen, Leberfunktionsstörung, Hautjucken, Urinverfärbung, HI
Fluoconazol va Candida, Voriconazol Aspergillus
CAVE: Interaktionen, Dosisanpassung bei Nierenfunktionsstörung (F), Oralisierung bei Patienten mit fortgeschrittener Nierenfunktionsstörung (V), Sehstörung (V)

Polyene: Amphotericin B: Porenbildner in Plasmamembran, Einlagerung zusammen mit Ergosterin => Ionendurchgängige Pore, Zytoplasmapermeabilität steigt
=> Fungistatisch, in höheren Dosen Fungizid
Bei Aspergillosen, Candidiasis, Histplasmosen, Blastomycosen
IV Gabe, da peroral keine Bioverfügbarkeit, lokal intrathekale Infektionen
Viele NW: Nephrotoxisch, Leberschädigung, Hypokaliämie, Fieber / Schüttelfrost, Übelkeit / Erbrechen, Kopfschmerzen, Anämie, Myalgien, Arthralgien, Gehörverlust, Blutbildveränderungen, Thrombophlebitits

Echinocandine: Caspofungin: Halbsynthetische Lipopeptidverbindung, hemmt Synthese von beta 1,3 D Glykan (Zellwand von Pilzen und Hefen)
Bei Candicämie, invasive Candidiasis bei nicht neutropenen Erwachsenen
UAW: Koagulopathien, Hypokaliämie, Krämpfe, Kopfschmerzen, lokale Hautreaktion, Störung GI Trakt, Anstieg Leberwerte, Hyperglykämie, Hypertonie
KI: Überempfindlichkeitsreaktionen
Bei Candida und Aspergillus geeignet, wenig Interaktionsrisiken, keine orale Therapie möglich

Virustatika:
Nukleoside: Aciclovir: Nucleosidanaloga, erste Phosphorylierung selektiv durch Virus Thymidinkinase nur in befallenen Zellen, zweite + dritte Phosphorylierung durch humane Enzyme => Kettenabbruch (Einbau statt Guanin) => Selektive Toxizität virusinfizierter Zellen
Systemisch + Oral, Bioverfügbarkeit nur 25% (va iv), HWZ 2,5h, va unverändert renal
Oral va Valaciclovir, lokal Salben, Cremes,
Indikation: HSV va bei schweren Verlauf, Herpes Zoster, Lippenherpes
NW: Nierenfunktionsstörung, ZNS Symptome (Dysphorie, Abgeschlagenheit, Verwirrung), Allergische Reaktionen
Valaciclovir (Prodrug), Famciclovir (Prodrug), Brivudin (Hemmt DPD => Abbau 5 Floururacil, nur alle 4 Wochen!)

Protease Inhibitoren: Boceprevir: Hep C
Orale Applikation, HWZ 3h, zum Essen, Inhibitor CYP3A4 (CAVE WW)
=> Hemmt NS3 Serinprotease kovalent und reversibel
UAW: Zahlreich (GI, Geschmack, Überempfindlichkeit, Atemwege, Grippe, Anämie, HWI, Sepsis…)
KI: Autoimmunhepatitis, Überempfindlichkeit, Herzrhythmusstörungen (Hypokaliämie), Schwangerschaft, Stillzeit, CYP3A4 Susbtrate

Polymerase NS5B Inhibitoren: Sofusbuvir: Hemmt NS5B Polymerase => Virusreplikation
Prodrug, Metabolisierung => UAT => Kettenabbruch
NW: Müdigkeit, Übelkeit, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Schwindel, Pruritus, Anämien

Nukleotide: Tenoflovir: HIV, Hep B, Reverse Transkriptase Inhibitoren
Prodrug -> Resorption -> Umsetzung -> Virusbefallene Zelle -> Phosphorylierung -> Konkurrenz mit Adenosintriphosphat => Hemmt reverse Transkriptase bei HIV, DNA Polymerase bei Hep B, Einbau in DNA Kette, Verhindert Vermehrung
NW: Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Durchfall, Kopfschmerzen, Nierenschäden
KI: Niereninsuff
Orale Applikation

Neuramidase Inhibitoren: Zanamivir: Influenza, Spaltung N ACetylneuraminsäure => Freisetzung Virus aus Zelle
Verkürzt Grippezeit, mildere Verläufe
Pulver, Inhalator
Kleine Mengen systemisch, renale Ausscheidung, po sinnlos (Bioverfügbarkeit 2%)
NW günstig, selten, Bronchospasmus bei Asthma / COPD, Allergische Reaktion, Dyspnoe,
KI: Schwangerschaft

Antiretrovirale Therapie: >25 Susbtanzten, Immer Kombinationstherapie, effektive Unterdrückung virale Vermehrung, keine Eradikation möglich
HIV: Eintrittsinhibitoren (Korezeptorinhibitoren (Maraviroc), Fusionsinhibitoren (Enfuvirtid)
Reverse Transkriptase Inhibitoren: Nukleoside (Emtricitabin), Nukleotide (Tenofovir), andere (Efavirenz)
Integrasehemmstoffe: Raltegravir, Elvitegravir, Dolutegravir
Proteasehemmstoffe (Lopinavir / + Ritonavir, verbesserte Bioverfügbarkeit)

Eintrittsinhibitoren: Anlagerung virales Protein gp120 an Rezeptorstruktur der Zielzelle => Freilegen virales gp41 Molekül (Trimer)
Zielstruktur von Enfuvirtid: Helikal konfigurierte HR1 Region auf gp41 => Sequenzanalogie mit HR2 Region => Anlagerung an HR1, Blockieren Fusion, notwendige Interaktion zwischen HR1+2
Maraviroc blockiert CCR5 Rezeptoren

HIV Integrase: Bindet im Zytoplasma virale DNA (Präintegrationskomplex), schneidet Dinukleotid an beiden Enden der viralen DNA erhaus => neue 3‘ Hydroxylgruppen => Transport in Zellkern, Bindung an menschlicher DNA, Integration virale DNA (Strangtransfer)
=> Raltegravir als Strangtransfer Inhibitor

Antivirale Therapie bei Hep C:
Interferon -> + Ribavirin => Peginterferon + Ribavirin => + PI => Interferon freie Kombination
CYP3A4 + Pgp Inhibitoren: Telaprevir, Boceprevir (Hep C)
CYP3A4 Inhibitoren: INdinavir, Nelfinavir, Ritonavir (HIV)
CYP2C19 Induktoren; Efavirenz, Ritonavir (HIV)
CYP3A4 Induktor: Efavirenz (HIV)

Zellwand / Zellhüllenbestandteile:

Pathogenese: PLS: Endotoxin
Therapie: Beta Lactam AB
Prävention: Desinfektion -> Zelllyse
Diagnostik: Gram Färbung

Organellen: 60S Ribosomen
Therapie: Diverse AB, Diagnostik?

Sporen / Dauerformen:
Pathogenese: Resistenzen, schwerer zu beseitigen, hartnäckig
Therapie: Sporen / Dauerformen bekämpfende AB
Prävention: Sporen / Dauerformen bekämpfende Desinfektionsmittel
Diagnostik: Mikroskopie

Du kannst dir den Foliensatz gerne mal durchblättern

Enterobakterien: Bakterienfamilie, die sich im Verdauungstrakt aufhält, teils apathogen, teils pathogen

idR gramnegative fakultativ anaerobe Baktieren, zT Beweglich
=> Enterobakter, Escherichia, Citrobakter, Salmonella, Proteus, Shigella, Yersinia, Klebsiella, Serratia…

Pathogenität durch
Endotoxine: Bei Bakteriolyse Freisetzung von LPS => Fieber, Abfall Blutdruck, Gerinnungsprobleme, Schock
Exotoxine: zT, Mucosainfiltration, Diarrhoe (E Coli, Salmonellen, Shigellen)

=> Diarrhoe (Salmonellen, Shigellen, Enterotoxische E Coli, Enteroinvasive E Coli)
Enteritis / Colitits (Yersenien, Enterohämorrhagische E Coli)
HWI (Uropathogene E Coli)
Pneumonie / chronische Bronchitis (E Coli, Klebsiellen, Proteus, Morganella, Citrobakter)
ggf Wundinfektionen, Gallengangsentzündungen, Peritonitis, Meningitis, Sepsis

Opportunisten: Bei Immunsuppression / AB Therapie / Falscher Ernährung, C2 Abusus, Bestrahlung, Chemo) => Endogene Infektionen

Übertragung: Fäkal Oral? Schmierinfektion

Prävention: Hygienemaßnahmen, Händedesinfektion/ Hände Waschen

Therapie: Beta Lactam AB

Tuberculose: Aerogene Übertragung, Stäbchenförmig, keine aktive Bewegung,

Ruhende Überlebung in Makrophagen, Aktivierung nach Jahren (Dormanz)
Intrazelluläre Pathogenese: Überleben im Phagosom: Wachsartige fettreiche Zellwand, LAM stört Phosphatase des Phagosoms
Enzyme (Katalase, SOD) => ROS ausschalten
Dormanz
Erhöhte Mutationsrate
Hohe AB Resistenz (Wachsartige Zellwand, Transporter, Efflux, hohe Mutationsrate)

=> Interaktion Makrophagen und T Zellen
Makrophagen: Mehrkernige Riesenfresszellen
T Zellen => Epitheloidzellen
=> Granulombildung

Therapie: 6-9 Monate, kompliziert bis zu 2 Jahre, mehrere Antituberkulotika, Abgestuft
=> Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol, Streptomycin

Legionellen: Stäbchenförmige gramnegative Bakterien
=> Legionellose / Legionärskrankheit (Pneumonie bei alten, immunschwachen Pat)
=> Wässrig, warm (25-50°C)
=> Vorkommen va in Rohren => Überdauern in Mikroben (Amöben) => Biofilm
=> Tanks, Rohre, Leitungen, Bäder, Krankenhäuser, Klimaanlagen
=> Aerosolbildung => Inhalation => Pneumonie
=> Wartung Rohre und Überprüfen der Keimbelastung,
Ultrafiltration, Thermische Desinfektion, Aachener Konzept, chemische Desinfektion, Elektrolytische Chlorherstellung, Mikrobozide Reaktionswirkung

Listerien: Stäbchenförmige Grampositive fakultativ anaerobe Bakterien
Anspruchslos, kälteresistenz (va Kühlschrank, auch Vakuumverpackte Artikel), Ubiquitär
Pathogenität: Listeriose (Listeria Monocytogenes), Aufnahme kontaminierte Nahrung (Fleisch, Fisch, Milch) => unerhitzte tierische Lebensmittel
=> Monozytose, Fetopathie
Aufnahme in Phagozyten, Überdauern => Transport zum Effektororgan
Behandlung mit beta Lactam AB

Intrazelluläre Vermehrung:
Evasion => Besondere Immunmaßnahmen, va zelluläre Immunität (T Zellen + Makrophagen)
Immunsuppression, va Zellulär (AIDS) => Ausbruch von Erkrankungen

Coxsackie-, Hanta-, Hepatitis Ab, B und C, Herpes-, HI-, Influenza-, Masern-, Papilloma-, Poliomyelitis-Viren

Poliovirus: Picomaviren: + ssRNA => Enterale Infektion, Polio (Kinderlähmung)
Coxsackievirus: Picomaviren: + ssRNA: Enterale, respiratorische, kardiale ua Infekte
Hepatitis A Virus: Picomaviren: +ssRNA: Akute Hepatitis
Hepatitis B Virus: Hepadna Virus: dsDNA: Akute Hepatitis, chronisches Leberzellcarcinom
Hepatitis C Virus: Flavisvirus: + ssRNA: Akute und chronische Hepatitis, Leberzellcarzinom
HIV: Retrovirus: + ss RNA => AIDS
Masernvirus: Paramyxoviren: - ssRNA => Masern
Influenzavirus: Myxoviren: - ssRNA (segmentiert) => Influenza
Hantavirus: Bunyaviren: - ssRNA (segmentiert) => Hämorrhagisches Fieber, Nephritis
Papillomvirus HPV: Papovaviren: ds DNA: Haut-/ Schleimhautwarzen, Cervix / Anal / Mundhöhlen Karzinome

Virusinfektion des Respirationstrakts:

Infektion -> Primärreplikation in Schleimhautzellen des Nasopharynx -> Ausbreitung über gesamten Respirationstrakt -> Vermehrung in epithelialen zilientragenden Zellen -> Virusausscheidung

Influenza: Plötzlicher Beginn, rasche Verschlechterung, ganzer Körper, hohes Fieber, Schüttelfrost, Schweißausbrüche
Muskel- und Gliederschmerzen, Kopfschmerzen, Husten, starkes Krankheitsgefühl
Häufig schwere Komplikationen (Pneumonie, bakterielle Superinfektion, Otitis media, kardiale Begleitsymptome)

Influenza A: Orthomyxovirus, segmentiertes – ssRNA, Replikation durch virale RNA abh RNA Polymerase

Hämagglutinin: Nativus HA Protein (HA0) wird durch eine Protease aus Clarazellen des resp Epithels proteolytisch gespalten zur infektiösem HAI
Reifes, infektiöses HAI würd über S-S Brücken zusammengehalten
=> Bindung Neuraminsäure => Eintritt in Zelle
Neuraminidase Inhibitoren: Austritt aus Zelle => Virus würde kleben bleiben
Neuraminidase: Zerstört Neuraminsäuren (Sialic Acid) von Zelloberfläche => Erleichtert Austritt
=> Hemmung Neuraminidase => Hemmt Infektion

Zellrezeptoren: Organ- und Speziesspezifisch!
Mensch: alpha 2,6 verknüpfte Sialinsäuren im oberen Resp Trakt
Vögel: alpha 2,3 im oberen Resp Trakt
Schwein: Beides im resp Epithel => Doppelinfektion in Schwein (Vogel): Reassoertierung von RNA Segmenten
=> Antigenic Drift: Mutationen in einzelnen Segmenten
Antigenic Shift: Austausch von RNA Segmenten bei Doppelinfektion mit unterschiedlichen Subtypen
=> So kann sonst Vogelspezifischer Influenzavirus Mensch betreffen!

Organspezifität:
Infektion mit humanen Influenzaviren (H1N1) => alpha 2,6 verknüpfte Sialinsäure => Hochansteckend, geringe Krankheitssymptome, geringe Letalität (alpha 2,6 va im oberen Respirationstrakt => Ansteckung über Husten / Niesen, aber kein tiefes Eindringen in den Körper)
Infektion mit Vogelinfluenzaviren (H5N1) => Selten Übertragung von Mensch zu Mensch, schwere Krankheitssymptome, hohe Letalität => alpha 2,3 verknüpfte Sialinsäure => va in den Bronchiolen und Alveolen
Schweinegrippe: alpha 2,6 + alpha 2,3 => Sowohl hochansteckend als auch schwere Krankheitssymptome