M0052 Urogynäkologie
Inkontinenz, Descensus, Beckenboden
Inkontinenz, Descensus, Beckenboden
Bei der Belastungsinkontinenz gibt es 3 Schweregrade. Wie unterscheiden diese sich?
Grad I: Husten, Niesen, Lachen, Presen (am häufigsten)
Grad II: Abrupte Körperbewegungen, beim Aufstehen, Joggen, Tragen, Heben
Grad III: im Liegen (bei Lagewechseln)
Die Dranginkontinenz hat zwei Komponenten. Eine sensorische und eine motorische. Was definiert diese beiden Komponenten?
Motorisch: Unkontrollierte Detrusorhyperaktivität während Speicherphase (Wet-Komponente)
Sensorisch: Keine nachweisbare Detrusoraktivität, erhöhte Miktionsfrequenz (Dry-Komponente)
Welche Kraft (mehrere) im Beckenboden ist bei inkontinenten Frauen tiefer als bei kontinenten?
- Die Maximalkraft
- Kraftentwicklung
- Reaktivkraft (und Schnellkraft)
Erkläre den Zusammenhang von Beckenboden und faszial-ligamentärem System.
Beckenorgane werden von BB und dessen fibromuskulären Anteilen in Ruhe und unter Belastung gehalten.
Schiffbild: Wasser ist der muskuläre BB, Schiff die Organe
Ist der BB inaktiv oder Schwach -> Ligamente werden überstrapaziert/ gedehnt -> Organe sinken ab
Was sind mögliche Urachen von Senkungsbeschwerden?
- Haltung
- Geburt
- vaginale Geburt (v.a. Forzeps), Austreibungsphase verlängert, BBVerletzungen, Überdehnung Nerven, hormonellbedingte Laxität (SS)
- Chronische Belastungen
- Chron. Husten (COPD), schwere körperliche Arbeit, Übergewicht, häufiges Joggen, Obstipation (Pressen)
- Hormoneller Einfluss
- Östrogenabfall (Klimakterium, Stillzeit,..) -> weniger Stabilität
Was hat die Haltung für einen Einfluss auf die Belastung des BB?
Aufrecht vs. Gebeugt
Wie vielversprechend ist PT bei Senkungsbeschwerden?
Wirkt nur bedingt anhebend!
Gewisse Hebung während Aktivierung BB, bei Entspannung jedoch wieder in Ursprungslage
Ziel: OP möglichst nach hinten verzögern, Lebensqualität so gut wie möglich steigern!
Was ist "the Knack"?
Kurz vor dem Hustn, Niesen, Räuspern, Nase schneuzen,... BB anspannen -> gibt bereits erhebliche Reduktion auf Senkung der Organe und Öffnen der Urethra
Was bewirkt Beckenbodentraining bei Belastungsinkontinenz und was bei Dranginkontinenz?
Belastungsinkontinenz (SUI):
- Stützen von Blase und Harnröhre
- Verhindern des Absenkens vom Blasenhals
- Verschluss der Harnröhre vor Druckereignis
Dranginkontinenz (OAB):
- Hemmung des M. detrusor vesicae -> WC-Aufschieben -> Frequenz senken
Wie sieht es aus bei der Muskelfasernverteilung im Beckenboden? Wie viel % FT und wie viel ST?
ca. 70% ST, 30% FT
Was versteht man unter dem lumbalen Zylinder?
"Powerhouse"; Zusammenspiel von BB, Zwerchfell, Bauch und Rücken
Wie sieht der Therapieaufbau bei Beckenbodentraining aus?
Aufbau BB-Training
Welche 4 Muskelfunktionen (oder -aktivitäten) kann der BB betätigen?
- Willkürliche Kontraktion
- willkürliche Relaxation
- Unwillkürliche Kontraktion (Husten)
- Unwillkürliche Relaxation (Pressen)
Wie geht man bei der Funktionsuntersuchung (palpatorisch) des BB vor?
- Ruhespannung (überaktiv - unteraktiv - normal)
- Willkürliche BB Anspannung (fehlend - schwach - normal - stark)
- Willkürliche BB Entspannung (fehlend - verzögert - komplett)
- Unwillkürliche BB Anspannung bei IAP-Erhöhung (Husten) (ja - nein)
- Unwillkürliche BB Entspannung (Pressen) (paradox - fehlend - normal)
Wo liegt die Prostata? Wie gross ist sie in etwa?
Unterhalb der Harnblase und wird unten von der Muskulatur des Beckenbodens begrenzt
Umschliesst die prostatische Harnröhre
Kastaniengross (20-30gr)
Weshalb spürt man meist nichts vom CA (Sz-mässig)? Und ab wann könnten sich Metastasen bilden?
In der Prostata-Kapsel, wenn Tumor die Membran der Kapsel durchbricht könnten die Metastasen sich im ganzen Körper ablagern
Was sind typische Symptome bei einer benignen Prostatahyperplasie?
- Keine Frühwarnzeichen!
- Vermehrter (auch nächtlicher) Harndrang
- Nachtröpfeln von Harn nach der Entleerung
- Abgeschwächter, dünnerer Harnstrahl
- Restharn
- Spätstadium: Blutbeimengungen im Urin (Blut im Urin könnte aber auch auf gröberern Infekt in Blase hindeuten)
Was hat die Prostata für Funktionen?
- Produziert ein Sekret -> wird bei der Ejakulation (Samen aus Nebenhoden) beigemischt, macht 3/4 der Flüssigkeit aus
- aktiviert inaktive Spermien aus den Nebenhoden
- neutralisiert das saure Milieu in Vagina (saures Milieu ist ungünstig für Samenzellen)
- Muskuläre und BG-Anteile der Prostata spielen eine Rolle im Blasenverschlussmechanismus
- Während Ejakulation kein Urin oder Samen in die Blase
- Prostata ist v.a. eine exokrine Drüse (Wachstumsvorgänge Prostata)
Was wird bei einer radikalen Prostatektomie gemacht? Was sind Nebenwirkungen davon?
Gilt als Goldstandard! -> Komplette Tumorentfernung
NW:
- Urininkontinenz --> BB-Training!!
- Erektile Dysfunktion --> Medis, technische Hilfsmittel, BB-Training
Orgasmusfähigkeit bleibt erhalten, bringt aber keinen Steifen mehr zu stande -> Trotzdem wichtig für Hirn Impulse von dort zu erhalten (Neuroplastizität!) -> Es können wieder Nervenfasern dort einwachsen
Was ist das Ziel einer Hormontherapie bei Prostata-Ca? Was gibt es für NW?
Ziel: Hemmende Wirkung von Testosteron auf die Prostata, Testosteron steuert das Wachstum von Prostata(-krebs)
Zwei Gruppen:
- Steroidale Antiandrogene: -> Senken Testosteronspiegel im ganzen Körper -> NW: Libidoverlust, Gewichtszunahme
- Nichtsteroidale Antiandrogene -> keine allg. Senkung des Testosteronspiegels -> NW: Brustvergrösserung
Was ist die Definition der Inkontinenz nach der ICS (International Continence Society)?
"Unwillkürlicher Urinverlust, welcher zum sozialen oder hygienischen Problem wird."
-> Man behandelt nur Patienten, für die es ein Problem darstellt!
Was sind Anzeichen einer hyperaktiven Blase (OAB)?
- Häufige Blasenentleerung (>8x/d)
- Entleerung nur kleiner Urinmengen
- Nicht oder nur schwer unterdrückbarer Harndrang
- Häufig nächtliche Entleerungen
- Dranginkontinenz (ca. 1/3 der Patienten)
- Inkontinenz beim GV (Orgasmus)
Was können mögliche Ursachen einer Inkontinenz sein?
Idiopathisch ist bei der OAB am häufigsten (man weiss noch nicht viel über Auslöser!)
Was sind Anzeichen einer Belastungsinkontinenz (SUI)?
Urinabgang bei körperlicher Belastung, wenn Druck im Bauch und damit in der Blase grösser ist als der Harnröhrendruck
z.Bsp. bei Husten, Lachen, Niesen, Sport,...
Welche konservativen Therapiemöglichkeiten für eine Belastungsinkontinenz gibt es?
1. Physiotherapie
- BB!
- Bauchmuskelaktivierung
- ADL-Training
- Blasentraining
- Elektrotherapie
2. Lebensweise verändern (Trinkverhalten, Gewichtsreduktion, Alkoholreduktion, Nikotinstopp)
3. Pessartherapie, Vaginalkone
4. selten Medikamente
Was gibt es für operative Möglichkeiten bei einer Belastungsinkontinenz (SUI)?
- TVT (tension-free vaginal tape, suburethrale Schlinge)
- Kolposuspension ("Blasen-Aufhängung")
- Bulking (Blasenhalsinjektion -> Gel neben Harnröhre: mechanischer Verschluss)
- Künstlicher Sphinkter
Was gibt es für Therapiemöglichkeiten bei einer überaktiven Blase (OAB)?
- Trink- und Blasentraining (Physiotherapie)
- Herauszögern der Entleerung wenn nötig mit der Uhr (z.B. 1. Woche 1 min, 2. Woche 2 min,..)
- "Routinetoilettengänge" vermeiden
- Trinktraining: Das Richtige, in der richtigen Menge, zur richtigen Zeit
- Medikamente (Anticholinergika)
- operativ: Botox (in Blasenmuskel -> lähmt)
Was ist eine normale Blasenentleerung?
Wie viel mal pro Tag? In der Nacht? Menge pro Entleerung?
Tagsüber: bis 8x
Nachts: 0-2x
Menge pro Entleerung: >200ml
Was ist ein Descensus oder Prolaps?
Absenken von Beckenorganen von deren normalen Lage, was in einer Protrusion (herausstülpen) der Vaginalwand resultiert
Wie hoch ist für Frauen das Life Time Risk für Deszensus- oder Inkontinenzoperationen?
11-19%
Was ist der POP-Q? Was sagt dieser aus?
POP-Q: Pelvic Organ Prolapse Quantification
Sagt aus, wie gross der Prolaps ist und wo das Organ genau liegt
Was sind Therapiemöglichkeiten bei Senkungsbeschwerden/ Descensus genitalis?
- Verhaltensstrategien
- Vermeiden von chron. Druckeinwirkungen durch Aktivierung BB
- Rücken- und BBgerechte ADL-Aktivitäten
- Haltung
- Entlastungsstellungen
- kurzfristige Reposition: Knie-Ellbogen-Lage, RL mit Unterlagerung des Beckens
- Funktionelles BB-Training
- (Würfel-)Pessar
- Lokale Östrogenisierung (mit Salben)
- Elektrostimulation
- Gewichtsreduktion
Wie stark hängen Descensus/Prolaps- und Inkontinenzprobleme mit einer Geburt zusammen?
Bild
Was sind Risikofaktoren bei der Geburt für einen Dammriss?
- Grosser Kopfumfang
- Geburtgewicht >4000 g (50% grösseres Risiko für UI)
- Verlängerete Austreibungsphase
Was gibt es für Vor- und Nachteile einer Sectio?
Bild
Wie sieht es mit Stuhl- und Urininkontinenz nach einer vaginalen Geburt und nach einer Secito aus? (Im Vergleich)
Bild
Was ist nach einer Geburt hinsichtlich der Blase enorm wichtig?
Die Blase sollte nie überdehnt werden! (Muskel wie alle andern -> leihert aus -> fördert UI!)
Was ist ein wichtiger Unterschied vom BB des Mannes zum BB der Frau hinsichtlich der Stabilität?
Bei der Frau gibt es eine Öffnung mehr durch den Beckenboden (Urethra, Vagina, Rektum) als beim Mann (Urethra, Rektum) -> dies hat unweigerlich eine Stabilitätseinbusse im Muskelsystem zur Folge
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Cartes-fiches
Was ist die Definition der Inkontinenz nach der ICS (International Continence Society)?
"Unwillkürlicher Urinverlust, welcher zum sozialen oder hygienischen Problem wird."
-> Man behandelt nur Patienten, für die es ein Problem darstellt!
Was können mögliche Ursachen einer Inkontinenz sein?
Idiopathisch ist bei der OAB am häufigsten (man weiss noch nicht viel über Auslöser!)
Was sind Anzeichen einer Belastungsinkontinenz (SUI)?
Urinabgang bei körperlicher Belastung, wenn Druck im Bauch und damit in der Blase grösser ist als der Harnröhrendruck
z.Bsp. bei Husten, Lachen, Niesen, Sport,...
1. Physiotherapie
- BB!
- Bauchmuskelaktivierung
- ADL-Training
- Blasentraining
- Elektrotherapie
2. Lebensweise verändern (Trinkverhalten, Gewichtsreduktion, Alkoholreduktion, Nikotinstopp)
3. Pessartherapie, Vaginalkone
4. selten Medikamente
- Trink- und Blasentraining (Physiotherapie)
- Herauszögern der Entleerung wenn nötig mit der Uhr (z.B. 1. Woche 1 min, 2. Woche 2 min,..)
- "Routinetoilettengänge" vermeiden
- Trinktraining: Das Richtige, in der richtigen Menge, zur richtigen Zeit
- Medikamente (Anticholinergika)
- operativ: Botox (in Blasenmuskel -> lähmt)
Was ist eine normale Blasenentleerung?
Wie viel mal pro Tag? In der Nacht? Menge pro Entleerung?
Tagsüber: bis 8x
Nachts: 0-2x
Menge pro Entleerung: >200ml
Was ist ein Descensus oder Prolaps?
Absenken von Beckenorganen von deren normalen Lage, was in einer Protrusion (herausstülpen) der Vaginalwand resultiert
Wie hoch ist für Frauen das Life Time Risk für Deszensus- oder Inkontinenzoperationen?
11-19%
Was ist der POP-Q? Was sagt dieser aus?
POP-Q: Pelvic Organ Prolapse Quantification
Sagt aus, wie gross der Prolaps ist und wo das Organ genau liegt
Was sind Therapiemöglichkeiten bei Senkungsbeschwerden/ Descensus genitalis?
- Verhaltensstrategien
- Vermeiden von chron. Druckeinwirkungen durch Aktivierung BB
- Rücken- und BBgerechte ADL-Aktivitäten
- Haltung
- Entlastungsstellungen
- kurzfristige Reposition: Knie-Ellbogen-Lage, RL mit Unterlagerung des Beckens
- Funktionelles BB-Training
- (Würfel-)Pessar
- Lokale Östrogenisierung (mit Salben)
- Elektrostimulation
- Gewichtsreduktion
Wie stark hängen Descensus/Prolaps- und Inkontinenzprobleme mit einer Geburt zusammen?
Bild
Was sind Risikofaktoren bei der Geburt für einen Dammriss?
- Grosser Kopfumfang
- Geburtgewicht >4000 g (50% grösseres Risiko für UI)
- Verlängerete Austreibungsphase
Was gibt es für Vor- und Nachteile einer Sectio?
Bild
Wie sieht es mit Stuhl- und Urininkontinenz nach einer vaginalen Geburt und nach einer Secito aus? (Im Vergleich)
Bild
Was ist nach einer Geburt hinsichtlich der Blase enorm wichtig?
Die Blase sollte nie überdehnt werden! (Muskel wie alle andern -> leihert aus -> fördert UI!)
Was ist ein wichtiger Unterschied vom BB des Mannes zum BB der Frau hinsichtlich der Stabilität?
Bei der Frau gibt es eine Öffnung mehr durch den Beckenboden (Urethra, Vagina, Rektum) als beim Mann (Urethra, Rektum) -> dies hat unweigerlich eine Stabilitätseinbusse im Muskelsystem zur Folge
Was ist ein wichtiger anatomischer Unterschied zwischen der Urethra einer Frau und der eines Mannes?
Länge der Urethra beim Mann 17 - 20cm , bei der Frau lediglich 2,5 - 4cm
Welche 3 Schichten bilden den Beckenboden?
- Diaphragma pelvis (tiefe Schicht)
- Diaphragma urogenitale (mittlere Schicht)
- Schliessmuskelschicht (oberflächliche Schicht)
Aus welchen Muskeln besteht das Diaphragma pelvis?
Die "U-Muskeln"
Aus welchen Muskeln besteht das Diaphragma urogenitale?
Muskeln haben queren Verlauf, von Sitzbeinhöcker zu Sitzbeinhöcker
Aus welchen Muskeln besteht die Schliessmuskelschicht?
DIe Muskeln haben Verschliessfunktionen, können von aussen gesehen werden, wenn frau das will
Was passiert bei Kontraktion des BB mit dem Anorektalem Winkel?
Er verkleinert sich -> Kontrolle über Stuhl- und Windabgang, ebenso verschliesst sich die Vagina und Urethra durch Kompression --> Kontinenz!
Wie gross ist der Weg, der der BB zurücklegt, wenn er sich Kontrahiert und entspannt? (Heben & Senken)
8 - 20 mm
Was sind die Funktionen des BB?
ICS: Zu Kontrahieren, aber auch loslassen zu können
- Stützen der inneren Organe
- Einfluss auf Ausscheidung von Urin und Stuhl
- "Tragende" Rolle während der Schwangerschaft
- Öffnen bei der Geburt
- Sexualität (Kontraktion und Relaxation)
- Sicherung der Kontinenz bei körperlichen Aktivitäten
- Stabilisierung des Beckens (Faszial & Muskulär)
- Zusammenarbeit mit dem Zwerchfell
- Stabilisierendes System Rumpf
Wie ist der Beckenboden innerviert?
Somatisch: QUERGESTREIFTE MUSKULATUR!
aus den Segmenten S2-S4 => Plexus Sacralis
Ebenso kurze direkte Äste (innervation von oben her), aber auch über den N.pudendus (Innervation von unten her)
Vegetativ: GLATTE MUSKULATUR (glatte Sphinkter, Drüsen,..)
Sympathisch aus den Rückenmarkssegmenten Th10-L2
Parasympathisch aus RM-Segmenten S2-S4 (Nn. Splanchnici)
Wie weit können Nerven des Beckenbodens gedehnt werden ohne eine Funktionseinbuss zu erleiden?
ca. 15% --> überschreitet die Dehnung diese 15% kann dies zu Verletzungen führen -> schlechte Innervation des BB -> evtl. Kontinenzprobleme
Sectio vs. Vaginale Geburt
Episiotomie vs. Riss
Episiotomie vs Dammriss:
Episiotomie: hat keine Vorteile für maternale Situation
MRI zeigt Verlust der Muskelsubstanz im Bereich ehemaliger Dammrisse
Dammriss: schwieriger zu nähen, geringere Traumatisierung des Gewebes, weniger Verletzungen des M. sphincter ani externus
-> Postpartale Beschwerden (Sz, UI): kein Unterschied
Welches ist der entscheidende anatomische Punkt, der über Kontinenz/Inkontinenz entscheidet?
Der Blasenhals; sobald Urin den Blasenhals passiert hat, kann er nicht mehr aufgehalten werden
Was beeinflusst im physiologischen Zustand alles die Kontinenz?
Generell: Wenn Harnröhrendruck > Blaseninnendruck -> kontinent, wenn Harnröhrendruck < Blaseninnendruck -> Blasenentleerung
- Tonus der quergestreiften Muskulatur
Während Blasenfüllung gradueller Anstieg, bei plötzlicher Druckerhöhung reflektorische Spannung ("Manschettenverschluss")
- Tonus der glatten Muskulatur
Longitudinale Falten des Urethra-Epithels -> sternförmige Abdichtung bei Kompression der Schleimhautfalten
- Elastizität des BG/ aktive und passive Drucktransmission
Voraussetzung: physiol. Lage der Urethra, ansonsten fehlendes Widerlager- passive Drucktransmission: steigt der Druck intraabdominal -> Druckerhöhung in Blase und umliegenden Gewebe -> Druckerhöhung in Urethra
- aktive Drucktransmission: Reflexkontraktion -> aktiver Druckaufbau in Harnröhre
Was hat es mit der "Trampolin-Theory" im Thema UI auf sich?
Kontinenzsicherung ist multifaktoriell!
Trampolin=Kontinenz
Stahlfedern= Faktoren
Bei wenigen defekten Stahlfedern kann es kompensioert werden, sind aber zu viel kaputt verliert das Trampolin seine Funktion
Was gibt es grob für Dysfunktionen im Becken(boden)-Bereich? (4)
- Urethrovesikale Dysfunktion (Miktionsstörungen, UI)
- Anorektale Dysfunktion (Stuhlinkontinenz, Obstipation)
- Senkungsbeschwerden
- Schmerzsyndrome (chron. Beckenschmerz, Vaginismus, Dyspareunia)
Bei der Belastungsinkontinenz gibt es 3 Schweregrade. Wie unterscheiden diese sich?
Grad I: Husten, Niesen, Lachen, Presen (am häufigsten)
Grad II: Abrupte Körperbewegungen, beim Aufstehen, Joggen, Tragen, Heben
Grad III: im Liegen (bei Lagewechseln)
Die Dranginkontinenz hat zwei Komponenten. Eine sensorische und eine motorische. Was definiert diese beiden Komponenten?
Motorisch: Unkontrollierte Detrusorhyperaktivität während Speicherphase (Wet-Komponente)
Sensorisch: Keine nachweisbare Detrusoraktivität, erhöhte Miktionsfrequenz (Dry-Komponente)
Welche Kraft (mehrere) im Beckenboden ist bei inkontinenten Frauen tiefer als bei kontinenten?
- Die Maximalkraft
- Kraftentwicklung
- Reaktivkraft (und Schnellkraft)
Erkläre den Zusammenhang von Beckenboden und faszial-ligamentärem System.
Beckenorgane werden von BB und dessen fibromuskulären Anteilen in Ruhe und unter Belastung gehalten.
Schiffbild: Wasser ist der muskuläre BB, Schiff die Organe
Ist der BB inaktiv oder Schwach -> Ligamente werden überstrapaziert/ gedehnt -> Organe sinken ab
Was sind mögliche Urachen von Senkungsbeschwerden?
- Haltung
- Geburt
- vaginale Geburt (v.a. Forzeps), Austreibungsphase verlängert, BBVerletzungen, Überdehnung Nerven, hormonellbedingte Laxität (SS)
- Chronische Belastungen
- Chron. Husten (COPD), schwere körperliche Arbeit, Übergewicht, häufiges Joggen, Obstipation (Pressen)
- Hormoneller Einfluss
- Östrogenabfall (Klimakterium, Stillzeit,..) -> weniger Stabilität
