Venöse thrombembolische Krankheit VTEK

Allgemeinmassnahmen:

• O2 (Ziel SaO2 > 90%)
• Initiale Laborbestimmungen (BB, INR aPTT, Kreatinin je nach Klinik)

Standardtherapie = Antikoagulation:

Initial parenterale Antikoagulation

• NMH s.c. (alternativ nicht-fraktioniertes Heparin i.v.)
  • Deltaparin s.c. (Fragmin)
  • Enoxaparin s.c. (Clexane)
  • Nadroparin s.c. (Fraxiparine, Fraxiforte)
• NOACS (Rivaroxaban = Xarelto)
• Faktor Xa-Inhibitor (Fondaparinux = Arixtra)

Achtung:

• Wenn CrCl <30ml/min akkumulieren NMH (Blutungsgefahr!), nicht-fraktioniertes Heparin als Therpie der Wahl!
• Xarelto bei schw. NI (CrCl <30ml/min) kontraindiziert, bei mittelschw. NI (CrCl 30-49ml/min) ist bei Pat. mit nicht valvulärem VHF Dosisanpassung notwendig (15mg/Tag)

O2 (SpO2 >90%)

Volumen (je nach Hämodynamik)

Grundsatz: Eher zu viel als zu wenig Volumen!

Achtung: Bei LE besteht Vorlastabhängigkeit!

Frühzeitige orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten

• Acenocoumarol (Sintrom)
• Phenprocoumon (Marcoumar)

Wichtig:

• Therapiebeginn gleichzeitig wie 1. Gabe NMH oder nicht-fraktioniertes Heparin (ohne Aufsättigungsdosen)
• Heparin stoppen, wenn 2 konsekutive INR-Werte innert 24h >=2.0
• Ziel-INR 2,5 (Intervall 2.0 bis 3.0)

Interpretation des Wells Score:

• Score <1 = Schwache Whs. für TVT (10%)
• Score 1-2 = Mittlere Whs. für TVT (30%)
• Score ≥3 = Hohe Whs. für TVT (80%)

Interpretation des mod. Genfer Scores:

• Score 0-3 = Schwache Whs. für LE (10%)
• Score 4-10 = Mittlere Whs. für TVT (30%)
• Score ≥11 = Hohe Whs. für TVT (75%)

Merke: PESI-Klasse ≥ III, d.h. ab 86 Punkten liegt eine Hospitalisationsindikation vor!

1. Abschätzen der klinischen Wahrscheindlichkeit für TVT oder LE

• Wells Score
• Mod. Genfer Score

2. Laborchemische Bestimmung der D-Dimere (in jedem Fall)

• D-Dimer >500ug/l mit Diagnose einer VTEK vereinbar
• D-Dimer <500ug/l macht VTEK unwahrscheinlich

3. Bildgebung (bei hoher klin. Whs. oder bei D-Dimer > 500ug/L)

• Duplex-Sonographie der Beinvenen mit Kompression
• Spiral-CT des Thorax (multislice)

Wichtig: Wenn in der Bildgebung keine VTEK nachgewiesen werden kann, dann muss bei hoher klinischen Wahrscheinlichkeit weiter nach VTEK gesucht werden. Wenn trotzdem keinee VTEK nachgewiesen werden kann, sollte eine differentialdiagnostische Abklärung und eine Verlaufskontrolle erfolgen!

• Wiederholung der Duplex-Sonographie nach 48h, ggf. Phlebographie
• Ggf. Lungenszintigraphie, ggf. Angiographie

Wichtig: Bei einer schwachen/intermediären klin. Whs. und D-Dimeren <500ug/L sollte differentialdiagnostische Abklärung und eine Verlaufskontrolle erfolgen!

Merke: Die Klinik ist der entscheidende Faktor! Hohe klinische Wahrscheinlichkeit rechtfertigt Bildgebung oder weiterführende Abklärungen!

1. Thrombolyse oder pharmakomechanische Thrombektomie indiziert?:

Indikation:

• Massive prox. TVT der unteren Extremität
• Iliofemorale TVT, die Überleben der unteren Extremität bedroht (Schwellung, Ischämie)

Vorgehen:

• Thrombolsyse mit Alteplase (Actilyse) 100mg/2h IV
• Kathetergestützte pharmakomechanische Thrombektomie

Wichtig: Bei Thrombolyse müssen alle anderern Antikoagulantien gestoppt werden

Vor einer Antikoagulation:

• Wie ist die Nierenfunktion?
• Ist eine Thrombolyse oder pharmakomechanische Thrombektomie indiziert?

Antikoagulation:

Merke: Bei akuter TVT oder LE bestehen zur Antikoagulation 2 Optionen:

• Initial parenterale Antikoagulation (mit gleichtzeitigem Beginn einer OAK mit VKA oder NOACS)
• Sofortige OAK mit Rivaroxaban (Xarelto)

Parenterale Antikoagulation

• 1. Wahl: Niedermolekulare Heparine NMH oder Faktor Xa-Hemmer
  • Deltaparin (Fragmin) SC
  • Enoxaparin (Clexane) SC
  • Nadroparin (Fraxiforte, Fraxiparine) SC
  • Fondaparinux (Arixtra) SC
• 2. Wahl: Nicht-fraktioniertes Heparin IV full dose

Wichtig: NHM und Faktor-Xa-Hemmer sind unfraktioniertem Heparin überlegen, daher 1. Wahl, jedoch bei renaler Clearance <30mL/min kontraindiziert!

Merke: Bei parenteraler Antikoagulation mit nicht-fraktioniertem Heparin MUSS zu Beginn alle 6h eine aPTT-Kontrolle erfolgen, im Verlauf 1x pro Tag! Zielwert ist eine aPTT von 1,5-2x der Norm (ca. 60-70sek)!

OAK mit VKA

Merke: Beginn mit VKA am gleichen Tag wie 1. NHM-Gabe! NHM oder Heparin kann erst gestopptwerden wenn 2 aufeinanerfolgende INR-Werte innert 24h ≥2 betragen (Zielintervall ist INR 2-3)!

Vitamin-K-Antagonisten:

• Acenocoumarol (Sintrom)
• Phenprocoumon (Marcoumar)

Wichtig: Aufdosierung mit Marcoumar an ersten 3 Tagen 6mg/6mg/6mg oder 9mg/6mg/3mg und dann am 4. Tag INR-Kontrolle!

OAK mit NOACS:

• Direkte Faktor Xa-Hemmer (Rivaroxaban; Apixaban)
• Direkte Thrombinhemmer (Dabigatran)

Merke: Bei OAK mit Xarelto (Rivaroxaban) für 3 Wochen 2x15mg Xarelto pro Tag, anschliessend 1x20mg pro Tag einnehmen! Bei renaler Clearance bis 50ml/min ist keine Dosisanpassung notwendig, ab Clearance 30-50ml/min sollte eine Dosisanpassung auf 15mg pro Tag erfolgen!

Vor einer Antikoagulation:

• Wie ist die Nierenfunktion?
• Ist eine Thrombolyse oder pharmakomechanische Thrombektomie indiziert?

Mobilisation:

• Keine Immobilisation notwendig!
• Bei Beschwerden Ruhe und Hochlagerung der unteren Extremität

Elastische Beinkompression:

• Ab dem 2. Tag, jeweils morgens vor Aufstehen
• Solange bis Ödeme abgeklungen, danach mit Venenkompressionsstrümpfen (Klasse 2) weiterfahren
• Mind. für 1 Jahr, danach Anpassung je nach Klinik und Symptomen

Suche nach Neoplasie indiziert bei:

• Bilaterale TVT
• Vd. auf Neoplasie basierend auf Klini, Labor, Raumforderung im Rx-Thorax

Suche nach Thrombophilie indiziert bei:

• Bilaterale TVT
• Thromboserezidiv unter Antikoagulation
• Idiopathische VTEK bei Patienten <50y
• Rezidivierende VTEK
• Ungewöhnliche Thromboselokalisation
• Assoziation einer art. mit ven. Thrombose
• Foetaler Tod
• Familienanamnese einer VTEK bei Verwandten 1. Grades