LE I.3 Sich bewegen - Thrombose- und Thromboseprophylaxe

folgende als Virchowtrias bezeichnete Faktoren begünstigen eine Thrombose:

1. verlangsamte Blutströmung
2. Gefäßwandschäden
3. erhöhte Gerinnungsneigung

für venöse Thrombosen: vorallem Gerinnungsneigung und langsamer Blutfluss

für arterielle Thrombosen: Gefäßwandschäden

• Schmerzen
• DMS- Überprüfung in regelmäßigen Abständen (Durchblutung - Motorik - Sensibilität der betroffenen Extremität)
• Wundsekretbeobachtung
• regelmäßige Verbandskontrolle
• bei Fixateur externe: Entzündungszeichen, Verklebungen, Verkrustungen
• Temperaturkontrolle

1. distale Thrombosen: am häufigsten, wachsen nach proximal
2. proximale Thrombosen: hohes Embolierisiko, wachsen nach distal
3. Thrombosen, die von der Oberfläche über Vv. perforantes in tiefe Venen wachsen

1. und 3. haben ein geringes Embolierisiko, das jedoch zunimmt wenn sie nach proximal vorgewachsen sind

• hohes Lebensalter über 65 Jahre
• Übergewicht
• während und nach der Schwangerschaft
• schmerzbedingte Schonhaltung
• Bettlägerigkeit
• regelmäßiger Nikotin- und Alkoholabusus
• Flüssigkeitsmangel
• Krebserkrankungen
• Thrombosen in der Vergangenheit
• Sepsis und schwere Infektionserkrankungen

• Rötung bei oberflächlichen Venen
• Schwellung, Wärme der betroffenen Extremität
• Temperaturanstieg
• Pulsanstieg
• zunehmende Druckempfindlichkeit der befallenen Gefäße
• Schmerzen bei leichter Stauung des Gefäßes
• starke Schmerzen

• Ultraschall (Dopplersonographie)
• Phlebographie (Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel)

• tiefe Venenthrombosen an den Waden- oder Beinvenen
• Beckenthrombose seltener, gefährlicher und häufig bei Schwangeren
• oberflächliche Thrombophlebitis häufig an den Beinen, seltener an den Armvenen (durch Venenkatheter)

1. Frühmobilisierung nach OPs
2. Lagerung
3. rückstromfördernde Gymnastik
4. Venenkompression durch MTS oder Wickel
5. Ausstreichen der Venen
6. Heparinisierung

1. Heparinisierung: per Injektion, hemmt die Bildung von Fibrin
2. Cumarine: z.B. Marcumar, hemmen die Gerinnung durch Hemmung von Vitamin K in der Leber, schlecht steuerbare Dauerbehandlung
3. Thrombocytenaggregationshemmer: verhindern das Aneinanderheften von Thrombocyten und das Verklumpen

• Absterben des Gewebes (Nekrose)
• Gangrän
• Ödeme
• Ulcus cruris
• Krampfadern

je langsamer das Blut fließt desto leichter lagern sich Thrombozyten an die Gefäßwand an

verlangsamte Blutströmung bei: Immobilität, Lähmung, Gipsverband, Schienenlagerung, schmerzbedingter Schonhaltung, Herzinsuffizienz, CVI

Bewegungsmangel und venöse Insuffizienz beeinträchtigen die Muskelpumoe und vermindern dadurch den venösen Rückfluss

Schädigung der Intima löst Thrombocytenaggregation aus

Ursachen für Intimaschädigung:

• traumatisch durch Verletzungen, Quetschungen, Frakturen und Operationen
• degenerativ durch altersbedingte Veränderung der Beinvenen, Krampfaderleiden
• entzündlich durch Venenentzündung (Phlebitis)

im normalen Blut Gleichgewicht zwischen Blutgerinnselauflösung und Blutgerinnung

Überwiegen der Butgerinnung bei folgenden Ereignissen:

• Flüssigkeitsdefizit, z.B durch Diarrhoe, Erbrechen, großflächigen Verbrennungen oder Einnahme von Diuretika
• pathologische Zellvermehrung
• Vermehrung der Blutgerinnungsfaktoren, z.B. nach großen Operationen, Verletzungen mit erheblicher Gewebsverletzung oder Verbrennungen
• Einnahme bestimmter Medikamente (Ovulationshemmer, Kortison)

• gezielte Frage nach Risikofaktoren
• Inspektion der Beine (Varizen, Ödeme, livide Verfärbungen)
• Hinweise auf Vorerkrankungen durch ärztliche Anamnese
• Assessmentinstrumente: Skalen von Frowein und Müller (keine empirische Sicherung - dennoch für eine erste Orientierung geeignet)

eine Mobilisation nur in den Stand ist nicht sinnvoll, da die  rückstromfördernde Muskelpumpe erst beim Gehen aktiviert wird (zumindest auf der Stelle treten)

CAVE: bei Patienten mit einer Phlebothrombose (TVT) ist vor der Mobilisation Rücksprache mit dem Arzt zu halten (evtl. Bettruhe)

auch neben der Physiotherapie sollte ein bettlägeriger Patient selbst aktiv werden

durch Aktivierung der Wadenmuskelpumpe kann der venöse Rückfluss um mindestens 30% gesteigert werden

Maßnahmen, die im Bett durchführbar sind:

• Füße kreisen, beugen und strecken
• Zehen auseinanderspreizen und einkrallen
• Anspannen der Oberschenkelmuskulatur
• Drücken der Fußsohlen gegen das Bettende (Sekretbeutelkonstruktion)
• Bettradfahren

Hochlagern der Beine fördert venösen Rückstrom

Kontraindikation: arterielle Durchblutungsstörung (Hochlagerung würde Minderdurchblutung der Extremitäten verstärken)

Anwendung bei bettlägerigen und immobilen Patienten

Beschleunigung des venösen Rückstroms um das vierfache

Verbindung der Maßnahme gut mit Körperpflege zu verbinden

Ausstreichen ausgehend von der Ferse bis oberhalb des Knies (bei angehobenem Bein) mit sanftem Druck und gleichmäßigem Tempo in Richtung Herz (Wdh. des Vorgangs 3-5mal)

Kontraindikation: bei ausgeprägten Varizen, V.a. Phlebothrombose

entscheidend für Auswahl der Venenkompression sind Risikofaktoren

1. primäre Prophylaxe: keine Venenerkrankung, aber andere Risikofaktoren
2. sekundäre Prophylaxe: leichte Venenerkrankungen mit subjektiven Beschwerden
3. Therapie: ausgeprägte Varikosis, venöse Insuffizienz, Ulcus cruris, Ödeme (Therapie erfolgt hauptsächlich mit individuell angepassten Kompressionsstrümpfen)

zwei Möglichkeiten der prophylaktischen Venenkompression: MTS, Kompressionsverband (nach Fischer)

1. Instabilität: Probleme beim Gehen, Bewegung mit Hilfsmittel, Einschränkung des Bewegungsradius
2. Ereignis: Klinikaufenthalt oder Sturz führt zu einer dramatischen Verschlechterung der Beweglichkeit
3. Immobilität im Raum: zunehmende Bewegungseinschränkung (wenig Gehen, auch tagsüber im Bett)
4. Ortsfixierung: kein selbständiger Ortswechsel (z.B. Sofa-WC) mehr möglich, auf Hilfe angewiesen
5. Bettlägerigkeit