Koronare Herzkrankheit Klinik
Koronare Herzkrankheit Klinik (Vorlesung Prof. Michael J. Zellweger, Kardiologische Klinik)
Koronare Herzkrankheit Klinik (Vorlesung Prof. Michael J. Zellweger, Kardiologische Klinik)
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Cartes-fiches
Welche Differentialdiagnosen gibt es für Thoraxschmerz (die wichtigsten sind fett)?
Cardial:
- KHK
- Aortenklappen-Erkrankung
- pulmonale Hypertonie
- Mitralklappenprolaps
- Perikarditis
- idiopatische hypertrophe Subaortenstenose
Vaskulär:
- Aortendissektion
Pullmonal:
- Lungenembolie
- Pneumonie
- Pleuritis
- Pneumothorax
Muskuloskeletal:
- Costochondritis
- Arthritis
- Muskelverspannung
- Knochentumor
Neural:
- Herpes zoster
Gastrointestinal:
- Ulcus
- Darmerkrankung (entweder M. Crohn und/oder Reizdarm)
- Hiatushernie
- Pankreatitis
- Cholezystitis
Psychisch:
- Angst-Zustand
- Depression
Was muss in der Anamnese bei verdacht auf eine KHK abgeklärt werden?
- Risikofaktoren
- Familiananamnese
- Rauchen
- Hypertonie
- Dyslipidämie
- Übergewicht
- Diabetes
- Andere Gefässerkrankungen
- PAVK
- Storke oder TIA
- bereits eine KHK gehabt/diagnostiziert
- Haben sie Thoraxschmerzen
- Lokalisation
- Schmerzcharkter
- Seit wann (Dauer)
- Auslöser
- Linderung durch /Verschlimmerung durch
- Haben Sie bereits etwas zur Linderung eingenommen und hat dies geholfen (insbesonder Nitro!)
- Gibt es Dyspnoe
- Bemerkten Sie eine Veränderung ihrer Leistungsfähigkeit?
Welche brauchbaren Risk Scores sind erhältlich zur Abschätzung des kardiovaskulären Risikos bei Patientn ohne KHK?
- Framinham-Risk-Score (der älteste)
- Procam (angepasst auf Europa)
- AGLA (Procam angepasst auf die Schweiz)
Wie gross ist die Chance das ein Patient mit einer vorbestehenden PAVK auch eine KHK hat?
58-68% der Patienten mit einer PAVK leiden ebenfalls an einer KHK --> das Risiko ist also analog bei 58-68%
Wie gross ist die Chance, das ein Patient mit einer cerebrovaskulären Erkrankung ebenfalls eine KHK hat?
20-40% der Patienten mit einer cerebrovaskulären Problematik haben ebenfalls eine KHK. D.h. das Risiko liegt analog bei 20-40%.
Was sind typische Auslöser der Angina pectoris?
- körperliche Belastung
- Kälte
- psychischer Stress
Was ist der typische Schmerzcharakter der Angina pectoris?
Es handelt sich um eine viszeralen Schmerz der sin folgendermassen äusser kann:
- Druck
- Engegefühl
- Brennen
- (nicht stechend)
Wo ist der Schmerz bei einer Angina pectoris typischerweise lokalisiert oder strahlt er aus?
Schmerzlokalisation:
- retrosternal
- Oberbauch
- Hals
Ausstrahlung in...
- rechter Arm (typischerweise bei retrosternalem Schmerz)
- linker Arm (typischerweise bei retrosternalem Schmerz)
- Bauch
- Kiefer
Welche Schmerzdauer ist für eine Angina pectoris charakteristisch?
Schmerzdauer bis zu maximal 15 Minuten
Was führt zu einer Besserung der Schmerzen bei Angina pectoris?
Prompte Besserung der gesammten Angina pectoris Symptomatik durch Nitro!
Was sind die Kriterien für eine Angina Pectoris bei Thoraxschmerz und wie ist die Einteilung aufgrund dieser Kriterien?
Kriterien der Angina pectoris bei vorliegen eines Thoraxschmerzes
- Kriterium 1: typischer Auslösender Faktor
- körperliche Belastung
- psychische Belastung
- Kälte
- Kriterium 2: typische Schmerzlokalisation, retrosternal mit oder ohne Ausstrahlug.
- Kriterium 3: typischer Schmerzcharakter
- Druckgefühl
- Engegefühl und/oder
- Brennen
- Kriterium 4: Besserung der Schmerzen
- durch Ruhe (Innert 5-15min)
- oder Nitro (innert 1-2min)
- dazu gehört auch, Schmerzdauer maximal 15 Minuten.
Klassifikation:
typische Angina pectoris --> mindestens 3 der oberen Kriterien erfüllt
atypische Angina pectoris --> genau 2 der oberen Kriterien erfüllt
Extracardialer Thoraxschmerz --> maximal 1 der oberen Kriterien erfüllt
Kommt ein Patient mit Thoraxschmerzen in die Hausarztpraxis, das EKG zeigt keinen STEMI und das Troponin zeigt keinen NSTEMI welche weiteren Untersuchungen müssen folgen?
Hier besteht der Verdacht auf eine Angina pectoris. Bestimmt wird in einem weiteren Schritt die Vortest-Wahrscheinlichkeit einer KHK aufgrund dieser die weitere Diagnostik empfohlen wird.
- Patienten mit hoher Vortestwahrscheinlichkeit sollten eine invasive Abklärung der Thoraxschmerzen bekommen (Hier ist das Risiko einer KHK mit über 80% so hoch, das die Diagnose schon fast gesichert ist und daher bei einer invasiven Diagnostik gerade die Ursache behoben werden kann und da lohnt sich die höhere Strahlendosis und die höheren Kosten)
- Patienten mit moderater Vortest-Wahrscheinlichkeit sollten eine nicht-invasive Diagnostik bekommen (denn hier ist das Risiko mit 20-80%immer noch erheblich das eine KHK vorliegt aber doch nicht so hoch, das sich die Strahlenbelastung für die nicht von einer KHK betroffenen lohnt)
- Patienten mit tiefer Vortest-Wahrscheinlichkeit haben so selten eine KHK (maxismum in 20%), das auf eine weitere Abklärung in diese Richtung verzichtet werden kann, damit man die eigentliche Ursache der Schmerzen eher findet.
Welche Patienten erreichen eine hohe Vortest-Wahrscheinlichkeit?
Version 1:
- Mann
- typische Angina pectoris
- Alter: über 40
Version 2:
- Frau
- typische Angina pectoris
- Alter: über 55
Version 3 (eventuell)
- Frau
- atypische Angina pectoris
- Alter: über 80
Welche Patienten erreichen eine moderate Vortest-Wahrscheinlichkeit?
Version 1:
- Mann
- typische Angina pectoris
- Alter: unter 40
Version 2:
- Mann
- atypische Angina pectoris
- Alter: über 35
Version 3:
- Mann
- extracardialer Thoraxschmerz
- Alter: über 55
Version 4:
- Frau
- typische Angina pectoris
- Alter: 35 - 55
Version 5:
- Frau
- atypische Angina pectoris
- Alter: 50-80
Version 6:
- Frau
- extracardiale Thoraxschmerzen
- Alter: über 66
(Version 7):
- Frau
- keine Kiterien der Angina pectoris erfüllt
- Alter: über 80
Welche Patienten erreichen eine tiefe Vortest-Wahrscheinlichkeit?
Version 1:
- Mann
- atypische Angina pectoris
- Altre: unter 35
Version 2:
- Mann
- extracardiale Thoraxschmerzen
- Alter: unter 55
Version 3:
- Mann
- keine Kriterien der Angin pectoris erfüllt
- Alter: egal
Version 4:
- Frau
- typische Angina pectoris
- Alter: unter 35
Version 5:
- Frau
- atypische Angina pectoris
- Alter: unter 50
Version 6:
- Frau
- extracardialer Thoraxschmerz
- Alter: unter 66
Version 7:
- Frau
- keine Kriterien der Angina pectoris erfüllt
- Alter: unter 80
Wie viel % der Patienten in der Gruppe der hohen Vortest-Wahrscheinlichkeit haben tatsächlich eine KHK?
80-ca. 95%
Wie viel % der Patienten in der Gruppe der moderaten Vortest-Wahrscheinlichkeit haben tatsächlich eine KHK?
20 - 80%
Wie viel % der Patienten in der Gruppe der tiefen Vortest-Wahrscheinlichkeit haben tatsächlich eine KHK?
0 - 20%
Für was spricht folgende Klinik?
- retrosternale Schmerzen bei Belastung, die aber bei weiterer Belastung wieder verschwinden.
- Die Schmerzen sind retrosternal und können auch Ausstrahlen
- Der Schmerzcharakter ist viszeral
Hierbei handelt es sich um eine Walking-through Angina. Diese ist folgendermassen Charakterisiert:
- reversible Angina pectoris, welche bei fortsetzen der Belastung wieder verschwindet
- Erfüllt 3 der Kriterien für Angina pectoris
Wie kommt es zur Klinik einer Walking-through Angina (pathopysiologie)?
1. Durch Belastung reicht der Koronardurchmesser nicht mehr zur Versorgung der Herzmuskulatur.
2a. Es kommt durch die Ischämie zur Aktivierung von chemosensitiven und mechaisch erregbaren Rezeptoren
2b. Botenstoffe wie Adenosin, Bradykinin und weitere werden ausgeschüttet.
3. Diese Rezeptoren und Botenstoffe führen zur Weiterleitung der Ischämie Information durch das ANS zum Gehirn
4. Das Hirn verarbeitet die Informationen zu Schmerz
--> bis hier verläuft alles wie bei einer noralen Angina pectoris
5. Die lokal Freigesetzten Botenstoffe führen zur Vasodilatation der Koronarien (besonders vasodilatativ wirkt das Adenosin) wodurch das Herz trotz fortsetzung der Belastung wieder ausreichend Durchblutet wird.
Für was spricht die folgende Klinik?
- atypische (ev. mal typische) Angina pectoris
- mit atypischem Auslöser
Hier handelt es sich vermutlich um einen Prinzmetal-Angina. Diese Angina pectoris Form wird nicht durch eine Stenose sonder durch einen Koronarspasmus ausgelöst. Daher ist die Prinzmetal-Angina folgendermassen definiert:
- atypischer Auslöser
- sonst wie Angina pectoris
Wie ist eine stabile Angina pectoris klinisch charakterisiert (in abgrenzung zur instabilen Angina pectoris)?
- Eine stabile Angina pectoris tritt immer unter den selben Umständen auf.
- Der Charakter der Angina pectoris ist gleich
Wie ist eine instabile Angina pectoris klinisch characterisiert (in unterscheidung zur stabilen Angina pectoris)?
- Der Charakter der Schmerzen verändert sich
- Die Schmerzen tretten neu auch bei weniger schweren Belastungen auf
- Angina pectoris in Ruhe gilt per se als instabile Angina pectoris
Wie lautet die Einteilung der stabilen Angina pectoris nach der CCS-Klasse?
CCS 1 --> Angina pectoris nur bei schweren Anstrengugen
CCS 2--> Angina pectoris bei Aktivitäten analog der folgenden, d.h. Aktivitäten des täglichen Lebens nur gering eingeschränkt:
- schnelles Treppen steigen
- schnells Gehen
- beim Bergauf-Gehen
- Bei normalem Gehen nach dem Essen, bei Kälte oder gegen Wind
- Mehr als 1 Ettage Treppen gehen
CCS 3 --> Aktivität des täglichen Lebens deutlich eingeschränkt was soviel heisst wie Angina pectoris beim Treppensteigen von einer Etage in normalem Tempo
CCS 4 -->
- Auch leichte Aktivitäten des Alltages führen zur Angina pectoris oder
- Angina pectoris in Ruhe
---> Bei der Einteilung der stabilen Angina pectoris spiel die Schmerzintensität keine Rolle sondern nur bei welcher Aktivitätsstufe die Schmerzen auftretten.
Welche Symptome sind als sog. Anginaäquivalente wie Thoraschmerzen zu werten?
- Dyspnoe
- Epigastrischer Schmerz
- Schwäche
- Leistungsintoleranz
- Leistungsknick
Wie lautet die NYHA (New York Heart Association)-Klassifikation der Dyspnoe?
NYHA 1--> Herz- oder Lungenkrankheit ohne Belastungsdyspnoe
NYHA 2 --> Belastungsdyspnoe bei schwererer Belasung
NYHA 3 --> Belastungsdyspnoe bei leichter Belastung
NYHA 4 --> Dyspnoe in Ruhe
Was versteht man unter einer stummen Ischämie?
Eine stumme Ischämie ist eine Ischämie des Herzmuskels, welche klinisch zwar nachgewiesen werden kann, der Patient hat aber keine Angina pectoris.
Aus welchen Gründen kommt es zur stummen Ischämie?
Ischämieabhängig
- Die Ischämie ist weniger ausgeprägt
- Die Ischämie ist zu kurz
- Früherer Q-Zacken Infarkt
Komorbiditäten
- Diabethes mellitus
- Autonome Neuropathie (oft kombiniert mit Diabetes mellitus)
- Abnorme neuronale Verarbeitung (peripher oder zentral)
Individuum abhängig:
- Hohe Schmerzschwelle
- Hohes Endorphinlevel
Wie gross ist die Prävalen stummer Ischämien? Welche Patientenpopulation hat eine bedeutend höhere Prävalenz und wie hoch ist diese?
Nicht-Diabetiker: 2.5 - 11%
Diabetiker: 6.4% - 22%
--> Diabetiker haben viel öfter eine stumme Ischämie, bei ihnen sind Anginaäquivalente grosse Bedeutung zu schenken.
Welche Umstände erhöhen die Chance auf eine stumme Ischämie beim Diabethiker noch weiter?
- vorbestehende PAVK
- vorbestehende cerebrovaskuläre Problematik
- Retinopathie
- Microalbuminurie
- Autonome (kardiale) Neuropathie
Welche der folgende Aussagen stimmt? (Kprim)
Welche der folgenden Aussagen stimmen (Kprim)
