Klinische Medizin 3

Prozentsatz des Blutvolumens, der von einer Herzkammer während einer Herzaktion ausgeworfen wird in Bezug auf das Gesamtvolumen der entsprechenden Herzkammer

EF = Schlagvolumen / enddiastolisches Volumen = (enddiastolisches Volumen - endsystolisches Volumenn) / enddiastolisches Volumen

• EF > 60-65% normal
• EF > 45-65% milde Reduktion
• EF 35-45% moderate Reduktion
• EF <35% schwere Reduktion

Überleben hängt von EF ab

1. Mortalität reduzieren
2. Symptome und Ursachen lindern; Lebensqualität verbessern;Ödeme vermeiden
3. Herzschäden verbeiden; Erholung des Myokards

Grunderkrankung behandeln!!

• ACE-Blocker, At1-Blocker
• ß-Blocker
• Aldosteron Antagonisten
• Diuretika

• Inflation
  • Erhöhung des diastolischen Druckes
  • Zunahme der koronaren Blutversorgung
  • Zunahme des systemischen Perfusion
• Deflation
  • Senkung der Nachlast
  • Zunahme des Schlagvolumens
  • Erhäöhung der Herzleistung

• Angina pectoris
• Myokardinfarkt
• plötzlicher Herztod
• Herzinsuffizienz

Adipositas plus zwei Faktoren:

• erhöhte Triglyzeride
• erhöhter Cholesterin
• erhöhter Blutdruck
• erhöhter Zucker

Anamnese

• Demographie
• Bescchwerde Charakter, Häufigkeit, SChweregrad
• kardiovaskuläre Risikofaktoren
• Begleiterkrankungen

Klinik

• Hyperlipidämie, Hypertonie
• Artherosklerose
• Ausschluss nicht-kardialer Thoraxschmerzen

Labor

• Blutbild
• Lipidstatus
• Blutzucker

Ischämischediagnostik

• EKG
• Stress-Echo
• MRT
• Szintigraphie
• Angiographie

• Prävention
  • primär
    • Kontrolle der Risikofaktoren
    • körperliches Training
    • Ernährung
  • sekundär
    • Massnahmen der Primärprävention
    • Koronarsportgruppen
    • Medikation
• Symptomatisch
  • medikamentös
    • Asperin, Statine, ß-Blocker, Nitrate, ACE-Hemmer
  • koronare Revaskularisation
    • perkutane koronare Angioplastie (PTCA) Stent
    • aortokoronare Bypass-Operation

• häufigste Todesursache
• Angina pectoris, Myokardinfarkt, plötzlicher Herztod
• stabile/ instabile Verlaufsformen

1. Depolarisation erzeugt eine kurze Spannungsspitze von rund +30mV
2. Plateauphase Wert sinkt leicht auf 0
3. Repolarisation (Einsatz der Natrium-Kalium-Pumpe)
4. Ruhepotenzial

• P: Erregungsausbreitung in den Vorhöfen
• PQ: vollst. Vorhoferregung; Überleitung auf HIS-Bündel
• Q: Erregungsausbreitung in der Kemmerscheidewand
• S: Erregungsausbreitung über Ventrikelwände in Richtung Herzbasis
• ST: vollständige Ventrikelerregung
• T: Erregungsrückbildung in den Ventrikeln

regelmäßig

• Vorhofflattern mit stabiler Überleitung
• atriale Tachykardie

unregelmäßig

• Vorhofflimmern
• wechselnd übergeleitetes Vorhofflimmern
• multifokale atriale Tachykardie

• Definition
  • vollkommen unkoordinierte, elektrische Aktivität
  • keine P-Zacken, keine QRS-Komplexe
  • unsynchronische Kemmerkontraktion
  • Pulslosigkeit, Bewustseinsverlust
  • lebensbedrohlich
• Ursache
  • z.B. Elektolyt-Entgleisung, Z.n. Herzinfarkt
• Therapie
  • in ersten 30 sek. präkordialer Faustschlag möglich
  • besser sofortiges Defibrillieren
  • Cardio Pulmonale Reanimation

• Inzidenz/Mortalität
  • beides sehr hoch
• Formen
  • Abscheidungsthrombus (Endotheldeffekt)
  • Gerinnungsthrombus (Strömungsverlangsamung)
• Klinik
  • Spannungsgefühl/Schwere
  • Beinschwellung
  • Überwärmun
  • lokaler Druckschmerz
  • niedrige Sensitivität und Spezifität
• Diagnostik
  • Kompressionssonograpgie (wichtigste)
  • Phlebographie
  • CT-Phlebographie
  • Diagnostischer Algorithmus
  • D-Dimere: wichtiger neg. Prädiktor
• Therapie
  • Antikoagulation, Analgesie (Heparin dann Marcumar)
  • Komprssionsverband (6-12 Monate)
  • Bettruhe/Hochlagerung? -> nicht immer

• Ursache
  • Thromben sind in >95% der Fälle tiefe Becken/Beinvenen
• Diagnose
  • plötzliche Dyspnoe
  • Tachypnoe
  • Pleuritische Schmerzen
  • Tachykardie
  • Husten
  • D-Dimere: guter neg. Prädiktor
  • Begleitverfahren:
    • EKG
    • Echokardiographie
    • Röntgen
  • Nachweisverfahren
    • Angio
    • Pulmonalisangiographie
    • Inhalations-/Perfusionsszinitigraphie
  • Diagnose Algorithmus

• Probleme
  • keine Vorhofskontraktion
    • eingeschränkte Pumpleistung, Thrombembolien
  • unregelmäßiger Puks
    • Tachykardie
  • -> langfristige Disposition Herzinsuffizienz
• Entstehung
  • sog. Trigger-Arrythmien
    • atriale Extrasystolen, fokale atriale Tachykardien
  • kreisende Erregung
    • z.B. bei verkürzter Refratärzeit, rücklaufende Wellen
  • atrieles Remodeling
    • vermindert Einstrom von Ca-Ionen

• MAZE-Operation
  • Ausführung als Schnitte mit Skalpell oder HF-Ablation
• HF-Strom
  • Verödung des Gewebes durch Wärme aufgrund des elektrischen Widerstandes
• Kryo-Ablation
  • Gewebe wird durch Gefriern des Zellwassers zerstört
• Ultraschall
  • im Gewebe wird Energie durch nicht-elastische Verformung in Wärme umgesetzt
• Mikrowellen
  • Energie wird im Gewebe durch intermolekulare Reibung rotierend schwingender Dipol-Moleküle frei
• Laserstrahlung

• Epikardiale Applikation
  • LA Blut hemmt Erhitzung/Kühlung
  • Isolierung durch epikardiales Fett
• Endokardiale Epplikation
  • endothelialer Schaden
  • Thromboembolisches Risiko
  • on pump
  • Kollateralschaden: Ösophagusperfuration

• Bridge-to-Recovery
• Intraaortale Balllonpumpe (IABP)
• Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO)

• LVAD
• Bridge-to-Transplant
• Bridge-to-Destination
• Systeme mit extrakorporaler Lage
  • Thoratec HeratMate, BerlinHeart, Abiomed
• Systeme mit intrakorporaler Lage
  • Heartmate II, DuroHeart, Jarvicc 200, Impella

• Ballonkatheter
• Diastole (Füllphase): 
  • Ballon wird aufgeblasen
  • verhindert Blutfluss in die untere Körperhelfte
  • Herzarbeit nimmt ab
• Systole (Kontraktionsphase):
  • Ballon wird entleert
  • Reduktion Aortendruck -> Blutfluss in untere Körperhelfte

• technische Methode, das Blut mit Sauerstoff zu versorgen
• Abfluss Blut über venöse Kanüle
• Beimengung von Heparin (Verhinderung Koagulation)
• Blut wird Kohlendioxid entzogen und Sauerstoff zugeführt

• Verdrängerpumpe
  • 40-180 Zyklen/min
• Rotationspumpen groß
  • 2.000 -3.000 U/min
• Rotationspumpen klein
  • 8.000 -12.000 U/min
  • 24.000 - 33. 000 U/min

• Einsatz-Ort
  • extrakorporal
  • intrakorporal
• Arbeitsprinzip
  • Verdrängerpumpen (pneumatisch, elektrisch)
  • Rotationspumpen (radial, axial, diagonal)
• Arbeitsweise
  • pulsatil
  • kontinuierlich
• Einsatz-Dauer
  • kurzfristig
  • langfristig
• Einsatzweise
  • OP-Unterstützung
  • Bridge-to-Recovery
  • Bridge-to-Transplant

• Thrombembolien
  • Reaktion mit künstlicher Oberfläche
  • Luftembolie durch Undichtigkeit
• Hämolyse
  • Reaktionmit  künstlicher Oberfläche
  • mechanische Schädigung bei Rotationspumpe
• Infektion
  • Keimeinwanderung an Durchführungsstelle
• Blutungen
  • Undichtigkeiten
  • Gerinnungshemmung
• Antrieb, Energie
  • Gewicht der Akkus
  • Größe
  • Sicherstellung der Versorgung
• Energiezufuhr

• beeinflussbar
  • Rauschen
  • Bluthochdruck
  • Übergewicht
  • Hyperlipidämie
  • Diabetes
  • Bewegungsmangel
  • Stress
• Unbeeinflussbar
  • Erbfaktoren
  • Alter
  • Geschlecht

•  Herz
•  linke Brust mit Ausweitung in den Arm

Canadian Scale Score:

• CSS I
  • KHK ohne Angina Pektorei (AP)
• CSS II
  • AP bei schwerer Belastung
• CSS III
  • AP bei leichter Belastung
• CSS IV
  • Ruheangina

• Vernichtungsschmerz
• Medikamente unwirksam
• Herzstolpern/-rasen
• Todesangst
• Cave: Diabetes

• Anamnese
• Labor (CK,  CK-MB, Troponin) -> es existiert eine Entscheidungsgrenze
• EKG
• Echokardiographie
• Koronarangiographie

• Ösophagus (Divertikel, Ösophagitis)
• Magen (Geschwür, Entzündung)
• Aortendissektion
• Lungenembolie

• PET
• Radionuklid-Ventrikulographie (RNV)
• Cardio-MR
• Cardio-CT
• Szinitgraphie

• Allgemein
  • Senkung der Risikofaktoren
• Medikamentös
  • Nitrate (gefäßerweiternd)
  • Beta-Blocker (Sauerstoffverbrauch senken)
  • Kalziumantagonisten ( blutdruck senkend)
• Interventionell
  • Perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) Katheter
  • Stents
• Chirurgisch
  • Bypass-Operation

• Elektiv:
  • Stabile Angina Pectoris
  • Hauptstammstenose >50%
  • 3-Gefäßerkrankung
  • 1-2 Gefäßerkrankung mit RIVA (Koronararterie)
  • Rhythmusstörungen ischämischer Genese
• Notfall:
  • Instabile Angina
  • Komplikationenen nach Intervention (PTCA)
  • Drohender Infarkt

• Voraussetzung:
  • Stenose >50%
  • offene Peripherie
  • Koronararterie Durchmesser > 1mm
  • kontraktiles Myokard

• proximale und distale (diffuse) Sklerose
• akut abgelaufener Myokardinfarkt
• frischer Apoplex (< 6 Wochen)
• allgemeinmedizinische Kontraindikationen
• Op-Nutzen < OP-Risiko

• Arterien -> halten länger
  • A. thoracica interne (Abzweig von Clavikula
  • A. radialis
• Vene
  • V. saphena magna
• Kunststoff
  • Permaflow