IVL2.1-AMBOSS-Hämatologie- Thrombozyten und Gerinnungssystem

UFH hemmt nicht nur  Antitrombin sondern auch Faktor Xa. und führt zu einer verminderten Aktivierung des antiku#oagulaorischen Protein Cs.

bei der Hit 1 kommt es zu einer direkten Interaktion, bei Hit2 müssen erst 5 Tage lang Autoantikörper gegen den Komplex aus Heparin und dem Plättchenfaktor 4 gebildet werden.

auch bei niedermolek. Heparin sehr selten möglich

Bei einer HIT-II muss die bisherige Heparintherapie sofort abgesetzt und bspw. mit Hilfe von rekombinantemHirudin oder Argatroban eine adäquate Antikoagulation hergestellt werden!

diekte Antithrombinwikrung

• Zielwert: 1,5-2,5fache Verlängerung

Einsatz von niedermolekularen Heparinen in der Schwangerschaft möglich (Mittel der Wahl), da sie nicht plazenta- und muttermilchgängig sind!

X-chromosomal-rezessiv

A- Faktor 8

B-Faktor 9

• Keine ausreichende Aktivität des Faktors VIII: Hämophilie A-
• Fehlen des Faktors VIII: Hämophilie A+

A mit über 85%

Männer da x-chromsomal rezessiver Erbgang

bei einer Restaktivität des Faktors VIII (Hämophilie B: IX) von ≤15% kommt es in der Regel zu den charakteristischen Blutungen

Störung der sekundären Blutstillung (intrinsisches System) Später Blutungsbeginn (nicht direkt nach der Verletzung) Großflächige Blutungen Hämarthros und Muskelblutungen KEINE PETECHIEN!!! ZEICHEN FÜR THROMBOZYTÄRE STÖRUNG

Wasopressin ist ADH und ADH setzt Faktor 8 aus Gewebe frei

Ein Thrombozytenmangel ist in der Regel auf eine gestörte Bildung im Knochenmark oder auf einen gesteigerten Umsatz zurückzuführen.

Antikörper gegen Thrombozyten Idiopathisch immunthrombozytopenische Purpura (ITP) (→ siehe Verlaufs- und Sonderformen) Sekundäre Ursachen Medikamenteninduziert (z.B. bei HIT) Malignome (z.B. CLL) Autoimmunerkrankungen: SLE, Rheumatoide Arthritis Posttransfusionsthrombozytopenie HELLP-Syndrom Erhöhter Verbrauch Mechanische Schädigung durch Herzklappen oder Blutzirkulationen in künstlichen Systemen (z.B. bei Dialysen) Splenomegalie

!!!!Bei einem vermehrten peripheren Umsatz von Thrombozyten ist die Megakaryozytenzahl im Knochenmarkspunktat reaktiv erhöht!

Die idiopathische immunthrombozytopenische Purpura ist eine Ausschlussdiagnosebei einer isolierten Thrombozytopenie (<100/nL, abweichend vom unteren Referenzwert 150/nl)

Synonyme: ITP, Morbus Werlhof Ätiologie: Unbekannt, eine Assoziation mit Virusinfektionen der oberen Atemwege wird diskutiert Epidemiologie: Häufigste Ursache einer Blutungsneigung bei Kindern Klinik Ein Drittel aller Patienten zeigt einen asymptomatischen Verlauf Die Klinik ist abhängig von der Thrombozytenzahl (→ siehe Klinik) Diagnostische Hinweise Isolierte Thrombozytopenie aufgrund verkürzter Lebenszeit der Thrombozyten mit reaktiv gesteigerter Megakaryopoese im Knochenmarkspunktat Nachweis von IgG-Antikörpern gegen Thrombozyten (Bildungsort ist i.d.R. die nicht vergrößerte Milz) ohne Nachweis einer ursächlichen Erkrankung (s. oben) Chronifizierung: Erkrankungsdauer >12 Monate → chronische ITP Therapie Symptomlose Patienten oder Thrombozytenzahl >30/nL: "Watch and wait" (>80% zeigen spontane Remission innerhalb einiger Wochen) Symptomatische Patienten oder Thrombozytenzahl <30/nL: Glukokortikoide, ggf. als hochdosierte Stoßtherapie   Second-line: Bei Nicht-Ansprechen auf Glukokortikoidtherapie, Cushing-Gefahr oder mehreren Rezidiven Splenektomie   Indikation: Persistierende Thrombozytopenie und schwere Blutungen Verfahren: Bevorzugt minimal-invasiv als laparoskopische Operation Intravenöse Immunglobuline: Insbesondere vor Operationen kann durch Immunglobulingabe die Thrombozytenzahl kurzfristig erhöht werden   Immunsuppression: Ausweitung der Glukokortikoidtherapie, CD 20-Antikörper (Rituximab) Thrombopoese-stimulierende Medikamente: Z.B. Romiplostim (im Zulassungsverfahren) Bei lebensbedrohlichen Blutungen: Gabe von Thrombozytenkonzentraten, Immunglobulinen und Glukokortikoiden

Kombinierte Gerinnungsstörungen- Epidemiologie: Häufigste angeborene Störung der Hämostase Meistens asymptomatisch   Symptomatische Fälle: Petechiale und großflächige Blutungen Störung der primären Blutstillung: Der von-Willebrand-Faktor ist an der Aggregation und der Adhäsion der Thrombozyten an das Gefäßendothel beteiligt Störung der sekundären Blutstillung: Der Abbau von Faktor VIII wird durch eine Komplexbildung mit dem von-Willebrand-Faktor verhindert. Bei fehlender Aktivität des von-Willebrand-Faktors kommt es zu einer Reduzierung der Plasmahalbwertszeit von Faktor VIII (intrinsisch). Verlängerte Blutungszeit primäre bluttstillung und evtl. verlängerte aPTT sek. Blutstillung

Thromboplastinzeit

Das Hämolytisch-urämische Syndrom (HUS, Synonym: Gasser-Syndrom) und diethrombozytopenische Purpura (TTP, Synonym: Moschcowitz-Syndrom) vereinen das Auftreten einer Hämolyse sowie Mikroangiopathien durch Plättchenthromben. 

Charakteristisch für HUS ist eine ausgeprägte Nierenbeteiligung, für die TTP eine schwere Thrombozytopenie. 

häufig im Kindesalter → meist nach EHEC-Infektion aufgrund des Shiga-Toxins

Mangel an Metalloprotease ADAMTS 13 Angeboren Erworben durch Auto-AK-Bildung Im Rahmen rheumatischer Erkrankungen Induziert durch Medikamente (u.a. einige Zytostatika) Während der Schwangerschaft (Östrogene)

Toxinwirkung oder Mangel an antithrombotisch wirkender Metalloprotease ADAMTS 13 (angeboren oder erworben durch Auto-AK) → Bildung von thrombozytenreichen Thromben → Mikroangiopathie (v.a. Niere und Gehirn) sowie Thrombozytopenie, Hämolyse mit Bildung von Fragmentozyten → akutes Nierenversagen, ZNS-Symptomatik

Thrombozytopenie, Störung der Thrombozytenaggregation: Petechiale Blutungen Akutes Nierenversagen: Insbesondere in der anurischen Phase kann es zu folgenden Symptomen kommen Oligurie/Anurie Arterielle Hypertonie Periphere Ödeme Zerebrale Beeinträchtigung  

• Intravasale Hämolyse: Thrombotische Mikroangiopathie (z.B. beiHUS)
• Mechanische Schädigung: Künstlicher Herzklappenersatz, extrakorporale Blutzirkulation

aPTT- aktivierte partielle Thromboplastinzeit (intrinsisches System, z.B. bei Hämophilie)   INR (extrinsisches System, z.B. Cumarin-Therapie)   verlängerten Blutungszeit -Störungen der Thrombozytenaggregation

handelt es sich um eine Thrombophilie, deren Grundlage die Bildung von Autoantikörpern gegen Phospholipide ist. Hälfte der Fälle tritt das APS sekundär neben einer anderen Grunderkrankung z.B. systemischer Lupus erythematodes auf.   Laborchemisch sind zudem eine verlängerte ! PTT <- nur invitro also beim test!!! und eine Thrombozytopenie typisch 

Irreversible Cox 1-Hemmer->    Hemmung der Thromboxan-Synthese (TXA2) in den Thrombozyten → Thrombozytenaggregation↓   Hemmung der Prostazyklin-Synthese im Endothel Relatives Überwiegen der Thromboxan-Hemmung über der Prostazyklin-Hemmung  Thromboxan wirkt vasokonstriktorisch, Prostazyklin wirkt vasodilatatorisch Die Dosis von ASS ist in der Pfortader sehr hoch  , nach dem first-pass Effekt in der Leber ist die Konzentration im systemischen Kreislauf jedoch gering  

AP-Rezeptor Hemmer

Glykoprotein-2b/3a-Antagonisten- verhindert bindung von Fibrinogen an Thrombozyten

sofort und 7-11 Tage (lebenszeit Thrombozyt)

Beim Reye-Syndrom kommt es ASS-assoziiert zu einer akuten Enzephalopathie und Leberfunktionsstörung. In der Regel geht der ASS-Einnahme eine Virusinfektion (Varizellen, EBV, Influenza) voraus. Die Erkrankung endet in 50% der Fälle tödlich. Bei Ausheilung verbleiben bei einem Drittel der Patienten neurologische und kognitive Störungen. Ätiologie: Unklar. Tritt im Kindesalter bei Virusinfektion und Einnahme von Acetylsalicylsäure auf. Das pathologische Korrelat ist eine diffuse Schädigung der Mitochondrien. Klinik Gastrointestinal: Übelkeit, heftiges Erbrechen Neuropsychiatrisch: Bewusstseinsstörungen, Persönlichkeitsveränderungen im Rahmen einer hepatischen Enzephalopathie Diagnostik Fettleberhepatitis AST/ALT↑, Ammoniak↑ Therapie: symptomatisch