Interventionelle Therapie der PAVK
Interventionelle Therapie der PAVK (Vorlesung PD Dr. med. Christoph J. Zech, Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin)
Interventionelle Therapie der PAVK (Vorlesung PD Dr. med. Christoph J. Zech, Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin)
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Cartes-fiches
Welche Disziplinen sind an der Entscheidug beteiligt, wie eine PAVK behandelt wird?
- Angiologie
- Kliniker
- Chirurgie
- Radiologie
Welche Methoden gibt es zur interventionellen Therapie der PAVK?
- PTA (perkutane transluminale Angioplastie), was soviel bedeutet wie eine Ballondilatation
- Stent
- Kombination aus PTA und Stent
- perkutane Thrombektomie mittels Rotarex
- lokale Thrombolyse
Welche Indikation besteht für eine PTA (Ballondilatation) bzw. unter welchen Umständen der PAVK kann sie durchgeführt werden?
Die PTA kommt bei einer PAVK in Frage, die
- organisiert und
- ortsständig ist
- sowie chronisch entstanden
- Kann bei Stenose oder Verschluss angewendet werden.
Welche Indikation besteht für eine Stent-Einlage bzw. unter welchen Umständen der PAVK kann sie durchgeführt werden?
Die Stent-Einlage kommt bei einer PAVK in Frage, die
- organisiert und
- ortsständig ist
- sowie chronisch entstanden
- Kann bei Stenose oder Verschluss angewendet werden.
Wie funktioniert eine PTA?
Bei der PTA (Ballondilatation) wird durch einen arteriellen Zugang meistens in der Leiste einen Draht eingeführt.
Dieser wird zur Stenose navigiert und bis über die Stenose hinaus geführt.
Entlang dieses Drahtes wird ein Ballonkatheter eingeführt. Er wird undilatiert an der Stenoselokalisation plaziert und aufgeblassen.
Der Ballon drückt das Aterom weg und macht das Gefäss damit wieder durchgängig!!!
--> Hier wird klar, dass dieses Verfahren nur bei chronischer PAVK Anwendung findet, da es nur Artherosklerose und keine Thromben wegdrücken kann.
Wie funktioniert die Stent-Einlage?
Ich bin mit hier noch immer nicht in klaren, ob bei einer Stent-Einlage zwingend eine Ballondilatation vorgehe muss oder ob ein Stent alleine ein Aterom ebenfalls wegzudrücken vermag! (Input erwünst!!!)
1. Ev. wird eine Ballondilatation durchgeführt. Sonst wird analog der Ballondilatation ein Draht in die Arterie eingeführt
2. Über den Draht führt man einen auf minimalstem Raum zusammengefalteten Stent zur Stenoselokalisation.
3. An der Stenose wird der Stent freigesetzt. Durch einen Memory-Effekt des Materials aus dem der Stent gefertigt ist entfaltet sich dieser in der gewünsten Stent-Form.
4. Der Stent lagert sich an die Gefässwand an und (drückt entweder das Aterom zu Seite und) stabilisiert dort die Dilatation des Gefässes und verhindert die Wiederausbreitung des Verdrängten Ateromes.
Bei der Ballondilatation und/oder der Stent-Einlage eines Verschlusses ist es z.T. schwer urch den Verschluss zu kommen, wie begegnet man diesem Problem?
Bei einem Verschluss kommt man mit dem Draht häufig von beiden Seiten, da man mit dem Draht meistens nicht durch das verschliessende Aterom kommt.
Welche der folgenden Aussagen stimmt?
Wo liegt das Hauptproblem der interventionellen Therapie bei chronischer PAVK (was soviel heisst wie das ist die wichtigste Limitierung der interventionellen Therapie bei chronischer PAVK)?
Die Re-Stenose ist die wichtigste Limitierung der interventionellen Therapie bei der chronischen PAVK!
Au welchen Gründen kommt es nach einer PTA zu einer Re-Stenose? Und wie kann man diesen entgegenwirken?
Frühkomplikationen:
- elastisches Recoil ---> Stent!
Spätkomplikationen (nach 2-3 Monaten oder länger)
- Gefässremodeling --> Stent
- Fibrose des Gefässes --> Stent
- neointimale Hyperplasie (Keloid der Arterie) --> Drug-eluting-ballons
Was ist die Hauptkomplikation bei einer Stent-Einlage?
Stentthrombose
Stentstenose
Wie kommt es zu einer Stentthrombose?
Der Stent stellt einen Fremdkörper dar. Die Thrombozyten werden aktiviert, wenn sie Kontakt zum Metall des Stents bekommen. Die Entzündung durch den Fremdkörper Stent treibt die Thrombozytenaggregation auch noch voran. Somit bildet sich einen Trhombus der das Gefäss mit dem Stent selber verschliessen kann oder eine Embolie in einem anderen Gefäss verursachen kann.
Wie kommt es zu einer Stentstenose?
Der metallene Stent ist ein Fremdkörper, welcher zur Aggregation von Thrombozyten und zur Enzündungsreaktion führt. Getriggert durch die Entzündung wird der Stent innert einem Monat (so fern er nicht mit Medikamentenversetzt ist) von Endothel überwachsen. Kommt es zu einer überschiessenden Reaktion proliferieren auch Intima und glatte Muskelzellen des Gefässes, was man als neointimale Hyperplasie bezeichnet, diese Zellen verschliessen voranschreitend das gestentete Gefäss.
Wie kann man der Stentstenose durch neointimale Hyperplasie entgegenwirken?
Werden die Stents mit Medikamenten der Gruppe der Zytostatike (Chemo) versetzt, vermindern sie die Zellproliferation und es kommt weniger zur neointmalen Hyperplasie.
Was sind die Vorteile und die Nachteie von Drug-eluting-Stents?
Vorteile:
- Es kommt weniger zur neointimalen Hyperplasie
Nachteile:
- Weil durch das Zystostatikum auch die Endothelproliferation gehemmt wird, geht es länger bis der Stent von Endothel überzogen ist. Dadurch ist auch bedeutend länger nach der Implantation eine Stentthrombose möglich. --> Die Behandlung mit 2 Thrombozytenaggregationshemmer muss von einem Monat auf ein Jahr verlängert werden.
Welcher der folgenden Aussagen stimmt? (Kprim)
Welche indikation gibt es bzw. welche Bedingungen müssen vorliegen,damit bei einer PAVK eine perkutane Thrombektomie durchgeführt werden kann?
- die PAVK muss akut oder zumindest subakut sein, denn es muss sich um eine throbotischen oder embolischen Verschluss handeln
Welche indikation gibt es bzw. welche Bedingungen müssen vorliegen,damit bei einer PAVK eine lokale oder systemische Lyse durchgeführt werden kann?
- die PAVK muss akut oder zumindest subakut sein, denn es muss sich um eine throbotischen oder embolischen Verschluss handeln.
Wie funktioniert die perkutande Thrombektomie?
Mit dem sog. Rotarex kann man über einen Zugang meistens in der Leiste in die verschlossene Arterie manövrieren.
Der Rotarex kann nun den Thrombus wegfräsen. Die abgefrässten Partikel werden sofort aspiriert um eine periphere Embolie zu verhindern.
Wie wird die Effizienz der interventionellen Therapie während des Eingriffes überprüft und was gilt als erfolgreiche Intervention?
- Angiographie
- erfolgreicher Eingriff ab einer Reststenose unter 25%
- Druckmessung
- erfolgreicher Eingriff ab einer Druckdifferenz Arm zu Knöchel unter 10mmHg in Ruhe
Aufgrund welcher Kriterien wird entschieden ob bei einer eingriffsbedürftigen PAVK eine chirurgische oder interventionelle Therapie gewählt wird?
- TASC-Einteilung
- Komorbidität
- Alter
- operabilität
Welche TASC Einteilung gibt es und welche Therapie ist bei den Einteilungen zu wählen?
TASC A --> meist interventionell
TASC B --> je nach Situation und Expertise, eher interventionell
TASC C --> je nach Situation und Expertise, eher chirurgisch
TASC D --> meist chirurgisch
Wie ist die PAVK-Klassifikation TASC definiert? (nicht auswendig)
aortoiliacal
- Stenose betrifft keine Bifurkation
- Stenose liegt unterhalb der Leiste
- Stenose liegt ein- oder beidseitig in der A. iliaca communis
- Stenose liegt ein- oder beidseitig in der A. iliaca externa und ist maximal 3cm gross
femoropopliteal:
- einzelne Stenose der A. femoralis, maximale Ausdehnung von 10cm
- einzelner Verschluss der A. femoralis, maximale Ausdehnung von 5cm
Wie ist die PAVK-Klassifikation TASC B definiert? (nicht auswendig)
aortoiliacal
- Stenose der infrarenalen Aorte maximale Ausdehnung von 3cm
- Einseitiger Verschluss der A. iliaca communis
- Einseitiger Verschluss der A. iliaca externa, die weder die A. femoralis communis noch die A. iliaca interna betrifft
- Eine bis Mehrere Stenosen der A. iliaca externa, die gemeinsam 3-10cm gross sind und die A. femoralis communis nicht betreffen
femoropopliteal
- multiple Stenosen oder Verschlüsse der A. femoralis oder der A. poplitea mit maximaler Ausdehnung von 5cm
- einzelne Stenose oder Verschluss der A. femoralis mit maximaler Ausdehnung von 15cm und ohne Beteiligung der infrageniculaten A. poplitea
- einzelne Stenose der A. poplitea
- schwer kalzifizierter Verschluss der A. femoralis oder A. poplitalis mit maximaler Ausdehnung von 5cm
- Einzelne Stenose oder Verschluss ohne Beteiligung der Tibialgefässe um den Inflow eines distalen Bypasses sicher zu stellen
Wie ist die PAVK-Klassifikation TASC C definiert? (nicht auswendig)
aortoiliacal:
- Beidseitiger Verschluss der A. iliaca communis
- Beidseitige Stenose der A. iliaca externa ohne Beteiligung der A. femoralis communis.
- Einseitige Stenose der A. iliaca externa mit Ausdehnung in die A. femoralis communis und/oder in die A. iliaca interna.
- Einseitige stark kalzifizierte Stenose der A. iliaca externe mit oder ohne beteiligung der A. iliaca interna oder der A. femoralis communis.
femoropopliteal:
- Multiple Stenosen oder Verschlüsse die gesamthaft über 15cm betragen (mit oder ohne schwerer Kalzifikation)
- behandlungsbedürftige Restenosen nach 2 endovaskulären Eingriffen
Wie ist die PAVK-Klassifikation TASC D definiert? (nicht auswendig)
aortoiliacal:
- Verschluss der infrarenalen Aorta
- Verteilung der Stenosen mit Beteiligung der Aorta und beiden Iliacalarterien
- Verteilung der Stenosen mit Beteiligung der einseitigen A. iliaca communis, der A. iliaca externa und der A. femorlis comunis.
- Einseitiger Verschluss der A. iliaca communis und der A. iliaca externa
- Beidseitiger Verschluss der A. iliaca externa
- Stenose der Iliacalarterin mit Aortenaneurysma, welches nicht durch einen Venen-Bypass oder anderer offenen OP behoben werden kann.
femoropopliteal:
- Chonischer Verschluss der A. femoralis communis oder der A. femoralis superficialis mit Beteiligung der A. poplitea, die sich über 20cm ausdehnt
- Chronischer Verschluss der A. poplitea mit Beteiligung der Unterschenkeltrifurkation
Wie ist das outcome von Stent-Einlage bei Beckenstenosen oder Beckenverschlüssen?
Primär technischer Erfolg: 98%
primäre Patency Rate nach 4 Jahren: 90%
sekundäre Patency Rate nach 4 Jahren: 97%
Welches sind die minor Komplikationen (weniger schlimm) der Stent-Einlage?
- Hämatome
- distale Embolien
- Gefässdissektionen
In wie viel % kommte es bei Stent-Einlage in die Beckenarterien zu minor Komplikationen (weniger schlimme Komplikationen)?
12%
Welcher therapeutische Weg ist bei einer Stenose der Beckenarterien im allgemeinen zu wähen?
Therapie der 1.Wahl bei Beckenarterienstenosen oder -Verschlüssen ist die Stent-Einlage.
Wann kommen interventionelle Therapien infrapoplital zum tragen und wieso?
- nur bei kritischen Ischämien, denn bei einfacher Claudicatio ist das Risiko der Verschlechterung zu gross
- Bei der Gefahr eines Verschlusses eines Bypasses
Welche Komplikationen kommen bei der Thrombektomie vor?
- Hämatome an der Punktionsstelle
- Blutung an der Punktionsstelle --> sehr selten ist zur Blutstillung eine Operation nötig
- distale Embolien --> selten ist deswegen eine Operation nötig)
Welche Komplikationen können bei der PTA vorkommen?
- Hämatom an der Punktionsstelle
- Blutung an der Punktionsstelle --> sehr selten ist zur Blutstillung eine Operation nötig
- Gefässdissektion --> kommt es zur Dissektion muss eine Stent-Einlage folgen
Wie ist das Outcome eines femoro-poplitealen Stents?
- primär technische Erfolgsrate: 92%
- primäre Patency Rate nach 4 Jahren: 53%
- sekundäre Patency Rate nach 4 Jahren: 78%
Welche Möglichkeit gibt es nach einer Re-Stenose femoro-popliteal als weiter interventionelle Therapie?
Drug-eluting-Ballon
